PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. ET / 239611

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :61 Tahun
Ruangan: : PJT Lantai 5 kamar 518 Bed 1
Data Pengkajian
Tanggal : 14/05/2018 Jam :21.00 WITA S : 36oc P : 28 x/mnt N : 73 x/mnt
Cara dengan : TD :99/73 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 162 cm BB : 58 kg IMT : 22.18 kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : CHF + CAD Vessel Disease
Diagnosis Medis : CHF + CAD Vessel Disease
Keluhan utama : Klien mengatakan sesak nafas
Riwayat Alergi : Ada / Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak
⃝ Kacamata / lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit :
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi :

Merokok :Ya / Tidak

Konsumsi alcohol : Ya / Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : pernah dirawat di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo
Keterangan :
Sumber informasi : √ Pasien √ Keluarga √ Lainnya : Rekam Medik Klien
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : rabun jauh
⃝Gangguan pendengaran : Normal
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : Normal

HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :
Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

GASTRO

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

Catatan :
Tidak Ada Keluhan

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi tidak
Catatan : klien mengatakan ada penurunan nafsu makan sebelum maupun selama di rawat di RS tapi
NUTRISI

klien memiliki pola makan 3x/hari tetapi tidak menghabiskan makanan hanya mengkomsumsi ½ porsi

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ Hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GINEKOLOGI

Catatan : terpasang kateter

 ⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif
⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang ⃝ vertigo
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
NEUROLOGI

⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : pucat ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan : tidak ada luka

1. Sangat 2. Buru 3. Sedang 4. Baik 4

buruk k
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konf 3. Apatis 4. Sadar 4
usi
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 3
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

tidur roda dengan

bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sang 3. Agak 4. Bebas 3
mampu at terbatas bergerak
bergerak terb
atas
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selal 3. Kadang- 4. Inkontinen 4
urin dan alvi u kadang
inko inkontine
ntine n urin
nurin
Ket : Skor 18
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang
decubitus,
16-20 : resiko rendah
 Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2
rangsang pencahar pencahar
BAB
Mengendalikan 0. Pakai 1. Kadang takter 2. Mandiri 0
rangsang BAK kateter/ kendali
tak
terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri 1
bantuan
Melepas dan 0. Tergantun 1. Tergantung 2. Mandiri 2
memakai celana, g orang pada beberapa
membersihkan, lain pada kegiatan
(Functional Status Assassment)

menyiram jamban setiap

kegiatan
Makan 0. Tidak 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 2
BARTEL INDEX

mampu memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3. Mandiri
berbaring keduduk mampu dari 2 orang atau 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 3. Mandiri
mampu roda orang
Memakai baju 0. tergantun 1. sebagian 2. mandiri 2
g dibantu
Naik turun tangga 0. tidak 1. sebagian 2. mandiri 1
mampu dibantu
Mandi 0. tergantun 1. mandiri 1
g
Total Skor 16
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 :
ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25 0

Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15
FALL RISK

Alat bantu jalan Dibantu orang = Penopang = 15 Furniture 0

0 = 30
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu 15
= 30
 Status mental Orientasi sesuai Orientasi tidak 0
=0 sesuai = 15
Total Skor 55
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : dada
Onset : nyeri hilang timbul
NYERI

Kualitas : tertekan
Frekuensi : -
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Furosemide 40 mg/ 12 jam/ IV Untuk mengurangi cairan Menghambat proses penyerapan
berlebih dalam tubuh kembali ke ion natrium dan
(edema) yang disebabkan kalium pada lengkung henle
oleh kondisi tertentu seperti ginjal dan mengeluarkannya
gagal jantung, penyakit hati, dari dalam tubuh
dan ginjal. Obat ini juga melaluipeningkatan output urine
digunakan untuk mengobati
tekanan darah tinggi
spironolactone 25 mg/ 24 jam/ Menurunkan tekanan darah Mengeluarkan natrium dan air
MEDIKASI

oral tinggi, meringankan gagal namun kalium tetap

jantung dan membuang
cairan berlebih dalam tubuh
(edema).
captopril 6.250 mg / 8 jam/ Untuk mengobati hipertensi
oral dan gagal jantung . selain itu,
obat ini juga berguna untuk
melindungi jantunng setelah
serangan jantung, serta
menangani penyakit ginjal
akibat diabetes.
dipertahankan.
Menghambat produksi hormon
angiotensin 2. Dengan begitu,
dinding pembuluh darah akan
lebih rileks sehingga tekanan
darah menurun, serta suplai
darah dan oksigen ke jantung
menjadi meningkat.

ECHOCARDIOGRAM REPORT (17 januari 2018)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, ejeksi fraksi 26.4%

 Atrium kiri dan ventrikel kiri dilatasi, SEC diventrikel kiri
 Hipertropi ventrikel kiri eksentrik
 Global hipokinetik
 Mitral regurgitas berat
 Disfungsi diastolik ventrikel kiri grade I
Pemeriksaan EKG (16 mei 2018)
Sinus rytme, HR 68x/menit. Left axis deviation. Iskemik lateral wall. Old miokard infark inferior wall
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
14 mei 2018
WBC 6.88 103/µL 4.00-10.0 Normal
RBC 5.67 106/µL 4.00 – 10.0 Normal
HGB 16.1g/dL 12.0– 16.0 Normal
HCT 46.5 % 37.0 – 48.0 Normal
MCV 82.0 fL 80 – 97 Normal
MCH 28.4 pg 26.5 – 33.5 Normal
MCHC 34.6 g/dl 31.5 – 35.0 Normal
PLT 297 103/µL 150-400 Normal
MPV 9.9 fL 6.50-11.0 Normal
PCT 0.29 % 0.15-0.50 Normal
PDW 10.7 fL 10.0-18.0 Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

(14 mei 2018)
Hematologi
Koagulasi
PT 10.5 detik 10-14 Normal
INR 0.99 --
APTT 25.3 detik 22.0-30.0 Normal
Kimia Darah :
Glukosa
GDS 107 140 mg/dl
Eletrolit
Natrium 139 mmol/l 136-145 Normal
Kalium 4.7 mmol/l 3.5-5.1 Normal
Klorida 105 mmol/l 97-111 Normal

Fungsi Ginjal
Ureum 46 mg/dl 10-50 Normal
Kreatinin 1.04 mg/dl L(< 1.3), P (<1.1)

Fungsi Hati
SGOT 28 U/L <38 Normal
SGPT 23 U/L <41 Normal
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. ET / 239611

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :61 Tahun
Diagnosa medis : CHF + CAD Vessel Disease
No Data Fokus Analisa Masalah
1 DS: Domain 4: Aktivitas/Istirahat ketidakefektifan pola
 Klien mengatakan sesak napas napas
Kelas 4 : Respon
DO: Kardiovaskular/Pulmonal
 Pernafasan : 28 x/ menit
 Pernapasan cuping hidung 00032 : ketidakefektifan pola

 Penggunaan otot aksesorius napas b/d hiperventilasi

untuk bernafas
 Terpasang kanul nasal

2. DS: Domain 4: Aktivitas/istirahat, Intoleransi Aktivitas

 Kien mengatakan kadang Kelas 4 : Respons
memerlukan bantuan dalam Kardiovaskuler/ pulmonal
pergerakannya 00092: Intoleransi Aktivitas
 Kien mengatakan terbatas
dalam beraktivitas
DO:
 Pergerakan lambat
 Terpasang kanul nasal
 Terpasang infus
 Terpasang kateter

3. DS: Domain 11: Risiko jatuh

 Klien mengatakan penglihatan Keamanan/Perlindungan
tidak terlalu jelas untuk jarak Kelas 6 : Cedera Fisik
jauh jika tidak menggunakan 00155
kacamata Risiko Jatuh
DO:
 Mengukur skala jatuh dan total
skornya 55 menunjukkan
bahwa pasien mengalami
resiko tinggi untuk jatuh
 Dibantu oleh 1 orang untuk
berjalan
 Penggunaan kacamata (rabun
jauh)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. ET / 239611

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :61 Tahun
Diagnosa medis : CHF + CAD Vessel Disease
Rencana Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Domain 4: NOC : NIC:
 Respon penyapihan  Posisikan pasien untuk
Aktivitas/Istirahat
ventilasi mekanik: memaksimalkan ventilasi
Kelas 4 : Respon Dewasa  Identifikasi kebutuhan
actual/potensial pasien
Kardiovaskular/Pulmonal  Status pernafasan
untuk memasukkan alat
Setelah dilakukan tindakan membuka jalan nafas
Ketidakefektifan pola nafas
keperawatan selama 3 x 24  Lakukan fisioterapi dada
berhubungan dengan bila perlu
jam diharapkanpola nafas
Hyperventilasi
efektif, dengan kriteria hasil  Auskultasi suara napas, catat
Data Subjektif: area yang ventilasinya
- Frekuensi pernafasan
 Klien mengatakan menurun atau tidak ada dan
dalam rentang normal
sesak nafas adanya suara tambahan
- Irama nafas normal
 Posisikan untuk
Data Objektif: - Tidak ada suara nafas meringankan sesak nafas
 Pernafasan : 28 x/ tambahan  Monitor status pernafasan
menit - Dapat bernafas dengan dan oksigenasi sebagaimana
 Pernapasan cuping mudah mestinya
hidung - Tidak menggunakan otot
 Penggunaan otot bantu dalam bernafas
aksesorius untuk
bernafas
 Terpasang kanul
nasal
2 Domain 4: NOC : NIC:
1. Kaji respon individu terhadap
Aktivitas/istirahat,  Energy conservation
aktivitas; nadi, tekanan darah,
Kelas 4 : Respons  Self Care : ADLs
pernapasan
Kardiovaskuler/ pulmonal Kriteria Hasil :
2. Ukur tanda-tanda vital segera
00092: Intoleransi Aktivitas  Berpartisipasi dalam
setelah aktivitas, istirahatkan
aktivitas fisik tanpa
klien selama 3 menit kemudian
DS: disertai peningkatan
ukur lagi tanda-tanda vital.
 Kien mengatakan kadang tekanan darah, nadi dan
3. Dukung pasien dalam
memerlukan bantuan RR
menegakkan latihan teratur
dalam pergerakannya  Mampu melakukan
dengan menggunakan treadmill
 Kien mengatakan aktivitas sehari hari
dan exercycle, berjalan atau
terbatas dalam (ADLs) secara mandiri
latihan lainnya yang sesuai,
beraktivitas
seperti berjalan perlahan.
DO:
4. Kaji tingkat fungsi pasien yang
 Pergerakan lambat
terakhir dan kembangkan
 Terpasang kanul nasal
rencana latihan berdasarkan pada
 Terpasang infus
status fungsi dasar.
 Terpasang kateter
5. Sarankan konsultasi dengan ahli
terapi fisik untuk menentukan
program latihan spesifik
terhadap kemampuan pasien.
6. Sediakan oksigen sebagaiman
diperlukan sebelum dan selama
menjalankan aktivitas untuk
berjaga-jaga.
7. Tingkatkan aktivitas secara
bertahap; klien yang sedang atau
tirah baring lama mulai
melakukan rentang gerak
sedikitnya 2 kali sehari.
8. Tingkatkan toleransi terhadap
aktivitas dengan mendorong
klien melakukan aktivitas lebih
 lambat, atau waktu yang lebih
singkat, dengan istirahat yang
lebih banyak atau dengan banyak
bantuan.
9. Secara bertahap tingkatkan
toleransi latihan dengan
meningkatkan waktu diluar
tempat tidur sampai 15 menit
tiap hari sebanyak 3 kali sehari.

3 Domain 11: NOC : NIC :

Keamanan/Perlindungan  Keamanan  Manajemen Lingkungan
Kelas 6 : Cedera Fisik Lingkungan Pencegahan jatuh
 Perilaku pencegahan  Identifikasi kekurangan baik
00155 kognitif atau fisik dari pasien
Jatuh
Risiko Jatuh yang mungkin meningkatkan
Setelah dilakukan tindakan potensi jatuh pada lingkungan
DS: tertentu
keperawatan selama 3x24  Identifikasi perilaku dan faktor
 Klien mengatakan
jam resiko jatuh dapat yang mempengaruhi risiko jatuh
penglihatan tidak  Kaji ulang riwayat jatuh bersama
dihindari dengan indikator : dengan pasien dan keluarga
terlalu jelas untuk
1. Tindakan individu atau  Identifikasi karakteristik dari
jarak jauh jika tidak pemberi asuhan untuk lingkungan yang mungkin
menggunakan meminimalkan faktor meningkatkan potensi jatuh
risiko yang dapat (misalnya, lantai licin)
kacamata memicu jatuh  Sarankan perubahan dalam gaya
DO: dilingkungan individu berjalan kepada pasien
2. Tidak ada kejadian jatuh  Sediakan alat bantu (misalnya
 Mengukur skala tongkat atau walker) untuk
jatuh 3.
dan total menyeimbangkan gaya berjalan
 Instruksikan pasien mengenai
skornya 55 penggunaan tongkat atau walker
menunjukkan bahwa dengan tepat
 Kunci kursi roda, tempat tidur
pasien mengalami atau brankar selama melakukan
resiko tinggi untuk pemindahan pasien
 Letakkan bendah-bendah yang
jatuh dalam jangkauan yang mudah
 Dibantu oleh 1 orang bagi pasien.
 Instruksikan pasien untuk
untuk berjalan memanggil bantuan terkait
pergerakan dengan tepat
 Penggunaan  Ajarkan pasien bagaimana jika
jatuh, untuk meminimalkan
kacamata (rabun
cedera
jauh)  Monitor kemampuan untuk
berpindah dari tempat tidur ke e

kursi atau sebaliknya
 Gunakan teknik yang tepat untuk
memindahkan pasien dari dan ke
kursi roda, tempat tidur, toilet
dan lainnya.
 Letakkan tempat tidur mekanik
pada posisi yang paling rendah
 Hindari meletakkan sesuatu
secara tidak teratur dipermukaan
lantai
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin 14 april- 15 april 2018 Rabu, 16 April 2018 Kamis , 17 April 2018
Jam 20.00 08.00 Wita Jam 07.00-14.00 Wita Jam 07.00-14.00Wita
20.30 Perkenalan dan melakukan bina 1. Mengukur vital sign 1. Mengukur vital sign
hubungan saling percaya ke pasien dan TD: 96/68 mmHg TD: 101/72 mmHg
keluarga N: 77 x/menit N: 72 x/menit
20.35Melakukan pengkajian ke pasien P: 22 x/menit P: 22x/menit
S: 36,5 oC S: 36oC
06.00Mengobservasi TTV 2. Mengkaji suara napas 2. Mengkaji suara napas
1. Mengukur Vital Sign 3. Memantau saturasi oksigen 3. Pengaturan posisi nyaman (semi fowler)
TD : 99/73 mmHg 4. Pengaturan posisi nyaman (semi fowler) 4. Mengajarkan teknik relaksasi
N : 73 x/menit 5. Mengajarkan teknik relaksasi 5. Membuka tirai untuk meningkatkan
P : 28x/menit 6. Membuka tirai untuk meningkatkan sirkulasi udara
o
S : 36 C sirkulasi udara
2. Mengkaji suara napas
3. Memberikan oksigenasi nasal kanul
dengan saturasi 3 liter/menit
4. Pengaturan posisi nyaman (semi
fowler)
5. Mengajarkan teknik relaksasi
6. Membuka tirai untuk meningkatkan
sirkulasi udara
Diagnosa Keperawatan: Risiko Jatuh

Catatan Implementasi
Hari I Hari II Hari III
Senin 14 april- 15 april 2018 Rabu 16 mei 2018 Kamis, 17 mei 2018
Jam 20.00 08.00 Wita Jam 07.00-14.00Wita Jam 07.00-14.00 Wita
20.31 Perkenalan dan melakukan bina 1. Mengkaji skala resiko jatuh 1. Mengkaji skala resiko jatuh
2. Mengkaji riwayat jatuh 2. Mengkaji riwayat jatuh
hubungan saling percaya ke pasien dan
3. Mengunci rem tempat tidur 3. Mengunci rem tempat tidur
keluarga 4. Memasang pengaman tempat tidur 4. Memasang pengaman tempat tidur
20.36Melakukan pengkajian ke pasien 5. Memperhatikan kondisi lingkungan 5. Memperhatikan kondisi lingkungan yang
yang dapat menjadi potensi jatuh dapat menjadi potensi jatuh
06.00Mengobservasi TTV 6. Memposisikan barang pribadi pasien 6. Memposisikan barang pribadi pasien dalam
1. Mengukur Vital Sign dalam jangkauan pasien jangkauan pasien
TD : 99/73 mmHg 7. Memposisikan tempat tidur di posisi 7. Memposisikan tempat tidur di posisi rendah
N : 73 x/menit rendah ketika pasien sedang beristirahat, ketika pasien sedang beristirahat, dan
dan posisikan sandaran tempat tidur posisikan sandaran tempat tidur yang
P : 28x/menit
yang nyaman ketika pasien tidak tidur nyaman ketika pasien tidak tidur
S : 36oC
2. Mengkaji skala resiko jatuh
3. Mengkaji riwayat jatuh
4. Mengunci rem tempat tidur
5. Memasang pengaman tempat tidur
6. Memperhatikan kondisi lingkungan yang
dapat menjadi potensi jatuh
7. Memposisikan barang pribadi pasien
dalam jangkauan pasien
8. Memposisikan tempat tidur di posisi
rendah ketika pasien sedang beristirahat,
dan posisikan sandaran tempat tidur yang
nyaman ketika pasien tidak tidur
 Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas
Senin 14 april- 15 april 2018
Jam 20.00 08.00 Wita
20.32 Perkenalan dan melakukan bina
hubungan saling percaya ke pasien dan
keluarga
20.37Melakukan pengkajian ke pasien
06.00Mengobservasi TTV
 Mengukur Vital Sign
TD : 99/73 mmHg
N : 73 x/menit
P : 28x/menit
S : 36oC
 Mengajarkan latihan rentang gerak
 Mengkaji pasien dalam menggunakan
postur tubuh yang benar
 Mengedukasi pasien tentang pentingnya
postur (tubuh) yang benar untuk mencegah
kelelahan, ketegangan atau innjury
 Mengedukasi pasien mengenai bagaimana
menggunakan postur (tubuh) dan
mekanika tubuh untuk mencegah injuri saat
melakukan berbagai aktivitas
 Bantu untuk mendemonstrasikan posisi
tidur yang tepat
 Bantu untuk menghindari duduk dalam
posisi yang sama dalam waktu yang lama
 instruksikan pasien mengenai bagaimana
cara berpindah dari tempat tidur ke kursi
roda sesuai kebutuhan
Catatan Implementasi
Rabu, 16 mei 2018 Kamis , 17 mei 2018
Jam 07.00-14.00 Wita Jam 07.00-14.00 Wita
1. Memantau latihan rentang gerak 1. Memantau latihan rentang gerak
2. Mengobservasi pasien dalam 2. Mengobservasi pasien dalam
menggunakan postur tubuh yang benar menggunakan postur tubuh yang benar
3. Mengedukasi pasien tentang pentingnya 3. Mengedukasi pasien tentang pentingnya
postur (tubuh) yang benar untuk postur (tubuh) yang benar untuk mencegah
mencegah kelelahan, ketegangan atau kelelahan, ketegangan atau innjury
innjury 4. Mengedukasi pasien mengenai bagaimana
4. Mengedukasi pasien mengenai menggunakan postur (tubuh) dan
bagaimana menggunakan postur (tubuh) mekanika tubuh untuk mencegah injuri saat
dan mekanika tubuh untuk mencegah melakukan berbagai aktivitas
injuri saat melakukan berbagai aktivitas 5. Bantu untuk mendemonstrasikan posisi
5. Bantu untuk mendemonstrasikan posisi tidur yang tepat
tidur yang tepat 6. Bantu untuk menghindari duduk dalam
6. Bantu untuk menghindari duduk dalam posisi yang sama dalam waktu yang lama
posisi yang sama dalam waktu yang 7. instruksikan pasien mengenai bagaimana
lama cara berpindah dari tempat tidur ke kursi
7. instruksikan pasien mengenai roda sesuai kebutuhan
bagaimana cara berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda sesuai kebutuhan
 EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif b/d hiperventilasi

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam 22.00 Jam 10.00 Jam 10.00
S: Klien merasa sesak napas S: Klien mengatakan sesak napas berkurang S: Klien merasa dapat bernafas dengan mudah
O: O: O:
- Frekuensi pernafasan dalam rentang
- Frekuensi pernafasan dalam rentang - Frekuensi pernafasan dalam rentang normal
normal
normal - Irama nafas normal
- Irama nafas normal
- Irama nafas normal - Tidak ada suara nafas tambahan
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Tidak ada suara nafas tambahan - Dapat bernafas dengan mudah
- Dapat bernafas dengan mudah
- Dapat bernafas dengan mudah - Tidak menggunakan otot bantu dalam bernafas
- Tidak menggunakan otot bantu dalam
- Tidak menggunakan otot bantu dalam
bernafas A : Masalah teratasi
bernafas
- A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
A : sebagian Teratasi
P : Lanjutkan intervensi - Memonitor vital sign
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor Vital Sign - Mengkaji suara napas
- Memonitor Vital Sign
- Mengkaji suara napas - Pengaturan posisi nyaman
- Mengkaji suara napas
- Memantau saturasi oksigen - Membuka tirai untuk meningkatkan sirkulasi
- Memantau saturasi oksigen
- Pengaturan posisi nyaman (semi fowler) udara
- Pengaturan posisi nyaman (semi fowler)
- Membuka tirai untuk meningkatkan
- Membuka tirai untuk meningkatkan
sirkulasi udara
sirkulasi udara
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi Aktivitas
Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam 07.00 Jam 07.00 Jam 07.00
S: S: S:
- Kien mengatakan kadang memerlukan  Kien mengatakan kadang memerlukan - Kien mengatakan kadang memerlukan
bantuan dalam pergerakannya bantuan dalam pergerakannya bantuan dalam pergerakannya
- Kien mengatakan terbatas dalam  Kien mengatakan terbatas dalam - Kien mengatakan terbatas dalam
beraktivitas beraktivitas beraktivitas
O: O: O:
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi tanpa disertai peningkatan tekanan disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR darah, nadi dan RR dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari  Mampu melakukan aktivitas sehari  Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri hari (ADLs) secara mandiri (ADLs) secara mandiri
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
1. Ukur tanda-tanda vital segera setelah 1. Ukur tanda-tanda vital segera setelah 1. Ukur tanda-tanda vital segera setelah
aktivitas, istirahatkan klien selama 3 menit aktivitas, istirahatkan klien selama 3 aktivitas, istirahatkan klien selama 3 menit
kemudian ukur lagi tanda-tanda vital. menit kemudian ukur lagi tanda-tanda kemudian ukur lagi tanda-tanda vital.
2. Dukung pasien dalam menegakkan latihan vital. 2. Sediakan oksigen sebagaiman diperlukan
teratur dengan menggunakan treadmill dan 2. Kaji tingkat fungsi pasien yang terakhir sebelum dan selama menjalankan aktivitas
exercycle, berjalan atau latihan lainnya dan kembangkan rencana latihan untuk berjaga-jaga.
yang sesuai, seperti berjalan perlahan. berdasarkan pada status fungsi dasar.
3. Kaji tingkat fungsi pasien yang terakhir dan 3. Sediakan oksigen sebagaiman diperlukan 3. Secara bertahap tingkatkan toleransi latihan
kembangkan rencana latihan berdasarkan sebelum dan selama menjalankan dengan meningkatkan waktu diluar tempat
pada status fungsi dasar. aktivitas untuk berjaga-jaga. tidur sampai 15 menit tiap hari sebanyak 3
4. Sediakan oksigen sebagaiman diperlukan 4. Secara bertahap tingkatkan toleransi kali sehari.
sebelum dan selama menjalankan aktivitas latihan dengan meningkatkan waktu
untuk berjaga-jaga. diluar tempat tidur sampai 15 menit tiap
5. Tingkatkan toleransi terhadap aktivitas hari sebanyak 3 kali sehari.
dengan mendorong klien melakukan
aktivitas lebih lambat, atau waktu yang
lebih singkat, dengan istirahat yang lebih
banyak atau dengan banyak bantuan.
6. Secara bertahap tingkatkan toleransi latihan
dengan meningkatkan waktu diluar tempat
tidur sampai 15 menit tiap hari sebanyak 3
kali sehari.
Diagnosa keperawatan: Risiko jatuh
Hari 1
Jam 06.00
S: Klien mengatakan penglihatan tidak terlalu
jelas untuk jarak jauh jika tidak
menggunakan kacamata
O:
1. Tindakan individu atau pemberi asuhan
untuk meminimalkan faktor risiko yang
dapat memicu jatuh dilingkungan individu
2. Tidak ada kejadian jatuh
A : pasien aman dari resiko jatuh
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengunci rem tempat tidur
2. Memasang pengaman tempat tidur
3. Memperhatikan kondisi lingkungan yang
dapat menjadi potensi jatuh
4. Memposisikan barang pribadi pasien
dalam jangkauan pasien
5. Memposisikan tempat tidur di posisi
rendah ketika pasien sedang beristirahat,
dan posisikan sandaran tempat tidur yang
nyaman ketika pasien tidak tidur
Catatan Perkembangan
Hari 2 Hari 3
Jam 10.30 Jam 10.30
S: Klien mengatakan penglihatan tidak terlalu : Klien mengatakan penglihatan tidak terlalu
jelas untuk jarak jauh jika tidak jelas untuk jarak jauh jika tidak
menggunakan kacamata menggunakan kacamata
O: O : Dibantu oleh 1 orang untuk berjalan dan
1. Tindakan individu atau pemberi asuhan Penggunaan kacamata (rabun jauh)
untuk meminimalkan faktor risiko yang
A : pasien aman dari resiko jatuh
dapat memicu jatuh dilingkungan individu
2. Tidak ada kejadian jatuh P : Lanjutkan intervensi
A: pasien aman dari resiko jatuh
1. Mengunci rem tempat tidur
P : Lanjutkan intervensi
2. Memasang pengaman tempat tidur
1. Mengunci rem tempat tidur
3. Memperhatikan kondisi lingkungan yang
2. Memasang pengaman tempat tidur
dapat menjadi potensi jatuh
3. Memperhatikan kondisi lingkungan yang
dapat menjadi potensi jatuh
4. Memposisikan tempat tidur di posisi
rendah ketika pasien sedang beristirahat,
dan posisikan sandaran tempat tidur yang
nyaman ketika pasien tidak tidur
 Laporan Kasus

“CORONARY ARTERY DISEASE (CAD)”

PJT RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH:
RIZKADAMAYANTI
R014172019

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( ) (Dr. Takdir Tahir, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018