Praktik Profesi

Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN KASUS

“SPACE OCCUPYING LESION INTRACRANIAL (SOL IC)”

LONTARA 3 BAWAH BELAKANG

RUMAH SAKIT DR WAHIDI SUDIROHUSODO

Oleh:

Nama : Andi Nilakusuma, S.Kep

Nim : R014191029

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (Titi Iswanti Afelya, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.MB)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
Nama/RM : Tn.T/ 881181
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Ruangan : Lontara 3 bawah belakang (Neuro) kamar 2 bed 5
Data Pengkajian
Tanggal : 26 Agustus 2019 S : 36.5◦C P : 22 x/mnt, N : 69 x /mnt SaO2 : %
Jam : 10.30 WITA
Cara dengan : TD : 121/77mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 165 cm BB : IMT : LILA: 21 cm
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya : LILA: (66.2%)
Nilai <70%, resiko menengah

Diagnosa Masuk : Multiple Cranial Nerve Palsy +Somnolen ecausa susp Space Occupying Lesion
Intracranial
Diagnosis Medis : Cefalgia + Multiple Cranial Nerve Palsy ecausa Space Occupying Lesion Intracranial
Keluhan utama : lemah ekstremias bawah, batuk berlendir, nyeri kepala, mata kanan tertutup
Riwayat keluhan utama : lemah ektremitas bawah dialami sejak 1 buan yang lal, batuk berlendir sejak ±2
minggu yang lalu, Nyeri kepala sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul, tidak berkurang dengan
istirahat.mata kanan tertutup sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : 2014 ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : Tidak ada
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak
Keterangan : di rawat pada bulan 4 di L3BB (8 hari), bulan 6 di palem (8 hari) di RSWS dan RS Batarasiang
di Pangkep
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : semua mata dapat meihat namun mata kanan tidak mampu
membuka yang bisa terbuka hanya mata kiri
MATA, TELINGA,

⃝Gangguan pendengaran : Tidak ada

HIDUNG

⃝ Gangguan penciuman : Tidak ada

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri : kepala ⃝Lesi:
Catatan: mata kanan tertutup sejak 6 bulan yang lalu dan nyeri kepala juga sejak 6 bulan yang
lalu
⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :
⃝Kanan atas/bawah : ⃝ Kiri atas/bawah:
⃝Bentuk dada: Simetris ⃝ Bradipnea :
RESPIRASI

⃝ Batuk : serta berlendir kadang-kadang dan sekarang sudah berkurang

⃝Dispnea: ⃝Sputum-warna : Putih
⃝Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah :
⃝ Kiri atas/bawah: ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…
Catatan : Batuk dialami ±2 minggu yang lalu. Batuk berlendir, dengan warna dahak putih

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
VASKULAR
KARDIO

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan : Tidak ada masalah pada sistem kardiovaskuler

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL
GASTRO

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia :

⃝ Konstipasi : ⃝ Ostomi:
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan : Tidak ada masalah pada sistem gastrointestinal

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

NUTRISI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝Malnutrisi
Catatan : Status gizi risiko menengah dengan LILA 66,2% , nilai <72%

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia

GENITOU

GINEKOL
RINARI/

⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

OGI

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
 Catatan : sudah di suction jadi sudah sedikit yang keluar dan kadang-kadang
Tidak ada masalah dalam berkemih
BAK dan BAB lancar
Pasien terpasang pempers
Pasien tidak terpasang kateter urin
⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif
⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝Kelemahan
Catatan : Sakit kepala dialami sejak 6 bulan yang lalu
GCS (E4M6V5)
Kekuatan otot
4 4
0 0
NEUROLOGI

Pasien mengatakan tidak mampu menggerakkan sama sekali ekstremitas bawah

12 Nervus Kranial:
N I. Olfaktori (penciuman): pasien dapat membedakan bau
N II. Optikus (penglihatan): pasien tidak dapat melihat dengan jelas dari jarak jauh (rabun jauh),
tampak mata kanan tertutup dan mata kiri mampu membuka dengan normal
N III, IV, VI Okulomotorius, Troklearis, Abdusen (pergerakan mata) : pergerakan mata kiri normal
dan mata kanan normal dan mampu melihat sama dengan mata kanan
N V. Trigeminus : pasien mampu menggerakan rahangnya
N VII. Facialis : wajah pasien nampak simetris
N VIII. Vestibulokoklearis : pendengaran pasien normal
N IX. Glosofaringeus : pasien sulit menelan (karena itu terpasang NGT)
N X. Vagus : tidak ada mual muntah
N XI. Aksesoris : pasien dapat menggerakkan kepala
N XII. Hipoglosus : pasien dapat berbicara dengan respon yang baik

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan : kelemahan di ekstremitas bawah sudah ±1 bulan yang lalu

m
O

O
N

A
R

R
n

n
C

e
T

k
S
S

s
s

s
s

Kondisi Fisik 1. Sangat buruk 2.Buruk 3. Sedang 4. Baik

(

)
i

i
 3
Kondisi mental 1. Stupor 2.Konfusi 3. Apatis 4. Sadar
4
1. Ditempat tidur 2.Kursi roda 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 1
Aktivitas
bantuan
1. Tidak mampu 2.Sangat terbatas 3. Agak terbatas 4. Bebas 1
Mobilitas
bergerak bergerak
1. Inkontinen 2.Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
Inkontinensia
urin dan alvi inkontinen urin inkontinen urin
Ket : ⃝ < 12 : resiko tinggi decubitus , ⃝12-15 resiko sedang decubitus,
Skor: 13
⃝16-20 : resiko rendah
Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri
BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri
BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri
BARTEL INDEX (Function

celana, membersihkan, orang lain pada beberapa kegiatan

al Status Assassment)

menyiram jamban setiap kegiatan

Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau 3.Mandiri
berbaring keduduk orang 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 2. dibantu 1 3.Mandiri
orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Mandi 0. tergantung 1. mandiri
Ket: ⃝ 20 = Mandiri ⃝ 12-19 = Ketergantungan ringan
⃝ 9-11 = Ketergantungan sedang ⃝ 5-8 = Ketergantungan berat Total Skor: 7
⃝ 0-4 = ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 25

terakhir
Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 0
FALL RISK

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 0
15
Ket: ⃝ 0-24 : tidak beresiko, ⃝ 25-50 : resiko rendah, ⃝ > 50 : resiko tinggi Total Skor: 40

Skala nyeri : 4 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : Kepala
Onset : Nyeri hanya hilang bila telah diberi obat
Paliatif : Minum obat
NYERI

Kualitas : Seperti ditusuk-tusuk

Medikasi : Ketorolac 30 mg
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
M

A
K

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

E

S
I

I
Dexamethason 50 mg/8 jam/ Dexamethason Dexamethason bekerja
intravena adalah obat dengan cara menembus
kortikosteroid jenis membran sel sehingga akan
glukokortikoid terbentuk suatu kompleks
sintesis yang steroid-protein reseptor. Di
digunakan sebagai dalam inti sel, kompleks
agen anti alergi, steroid-protein reseptor ini
imunosupresan, anti akan berikatan dengan
inflamasi, dan anti kromatin DNA dan
shock yang sangat menstimulasi transkripsi
kuat. mRNA yang merupakan
bagian dari proses sintesa
protein. Sebagai anti
inflamasi, obat ini menekan
migrasi neutrophil,
mengurangi produksi
prostaglandin dan
menyebabkan dilatasi
kapiler. Hal ini akan
mengurangi respon tubuh
terhadap kondisi
peradangan (inflamasi).
Ketorolac 30 mg/12 jam/ Ketorolac adalah Ketorolac adalah golongan
intravena obat dengan fungsi obat nonsteroidal anti-
mengatasi nyeri inflammatory drug (NSAID)
sedang hingga nyeri yang bekerja dengan
berat. memblok produksi substansi
alami tubuh yang
menyebabkan inflamasi.
Ranitidine 50 mg/12 jam/ Ranitidine digunakan Di dalam lambung, ranitidine
intravena untuk mengurangi akan menurunkan produksi
produksi asam asam lambung tersebut
lambung sehingga dengan cara memblok
dapat mengurangi langsung sel penghasil asam
rasa nyeri uluhati lambung
akibat ulkus atau
tukak lambung , dan
masalah asam
lambung tinggi
lainnya
Zinc tab 20mg/24jam/enter Zink sebagai Zink 20 mg dispersable tab
al pelengkap cairan mengandung zink sulfate
rehidrasi untuk monohydrate yang berguna
mengganti cairan untuk mengatasi defisiensi
tubuh dan mencegah zinc ketika mengalami diare
dehidrasi dan
sebagai terapi
 tambahan serta
memenuhi
kebutuhan mineral

Kontraindikasi:
hipersensitif
B complex 2 tab/8jam/enteral Vit B complex adalah Vit B complex mampu
sekelompok vitamin memperbaiki pencernaan
yang memainkan dan produksi asam klorida
peran penting dalam yang berfungsi memcah
metabolisme sel lemak, protein dan
tubuh. B complex karbohidrat. Selain itu
juga membantu vitamin ini bekerja dengan
proses metabolisme, cara membangun perisai
meningkatkan fungsi pelindung di sekitar saraf
otak, menurunkan otak dari ancaman
kadar kolestrol. homostein yang dikenal
sebagai racun bagi sel-sel
saraf. Vitamin ini juga
berperan mencegah
pengerasan pembuluh darah
yang dapat mengakibatkan
serangan jantung dan stroke
Paracetamol 50 mg/8 jam/oral Paracetamol adalah Paracetamo mengurangi
salah satu obat yang rasa sakit dengan cara
masuk ke dalam menurunkan produksi zat
golongan analgesic dalam tubuh yang disebut
(pereda nyeri) dan prostaglandin. Prostaglandin
antipiretik (penurun adalah unsur yang
demam). Obat ini dilepaskan tubuh sebagai
dipakai untuk reaksi terhadap kerusakan
menurunkan demam jaringan atau infeksi, yang
dan meredakan rasa memicu terjadinya
sakit ringan hingga peradangan, demam, dan
menengah. rasa nyeri. Paracetamol
menghalangi produksi
prostaglandin, sehingga rasa
sakit dan demam berkurang
N-Ace 12p/12jam/iv Berfungsi untuk Merupakan obat golongan
mengencerkan mukolitik, antidot
dahak yang paracetamol. Mengencerkan
menghalangi saluran dahak dengan cara
pernapasan memanfaatkan gugus
sulfidril bebasnya yang dapat
mengurangi ikatan disulsfida
pada lendir
Citicoline 500 mg/12jam/iv Merupkan vit otak Obat yang bekerja dengan
untuk penyakit cara meningkatkan senyawa
 alzheimer dan jenis kimia di otak bernama
dimensia lainnya. phospholipid
Obat ii juga phosphatidylcholine.
digunakan untuk Senyawa ini memiliki efek
mengobati luka untuk melindungi otak,
dikepala, penyakit mempertahankan fungsi
serebrovaskular otak secara norma, serta
seperti stroke, mengurangi jaringan otak
glukoma, hilang yang rusak akibat cedera
ingatan karena faktor
usia, penyakit
parkinson dan ADH
(Attention deficit
hyperactive disorder
Mecobalamin 500mg/24jam/iv Merupakan salah Mecobalamin aktif secara
satu bentuk vitamin neurologis serta vitamin
B12 yang sering yang larut dalam air.
digunakan untuk Senyawa ini merupakan
mengobati neuropati kofaktor dari enzim
perifer dan beberapa methionin sintase yang
jenis anemia. Vit ini berfungsi menstransfer
berfungsi untuk kelompok methyl yang
membantu tubuh berfungsi dalam regenerasi
memproduksi sel metionin dari homosotein.
darah merah
Ceftriaxone 1 mg/12jam/iv Obat antibiotik Ceftriaxone termasuk ke
dengan fungsi untuk dalam kelas antibiotik
mengobati berbagai bernama cephalosporin
macam infeksi yang bekerja dengan cara
bakteri. menghentikan pertumbuhan
bakteri.
Curcuma tab 400mg/8jam/enter Obat untuk Curcuma FCT adalah herbal
al meningkatkan nafsu yang mengandung 20 mg
makan dan menjaga ekstrak curcumin
kesehatan fungsi hati (temulawak)
Pujimin 2 caps/8jam/entral Membantu proses Pujimin adalah salah satu
penyembuhan dan kapsul albumin herbal yang
meningkatkan mempunyai kandungan
kekebalan tubuh albumin protein yang paling
secara ilmiah tinggi dari ekstrak ikan
gabus.
KSR 600mg/12jam/oral Untuk mengobati KSR untuk mencegah
atau mencegah terjadinya hipokalemia
jumlah kalium yang
rendah dalam darah.
 CT scan kepala potongan axial tanpa dan dengan kontran dengan hasil sebagai berikut:
- Tampak lesi isodens (44HU) batas relatif tegas, non kalsifikasi kesan berasal dari sphenoid
yang meuas ke ethmoid bilateral dan mendestruksi tulang sekitarnya
- Differensiasi gray and white matter dalam batas norma
PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologik intracranial

- Sulci dan gyri norma
- Midline tidak shift
- Ruang subarachnoid dan sistem ventrikel dalam batas normal
- Kalsifikasi fisiologik pada plexus choroid bilateral dan pineal body
- Pons dan cerebellum dalam batas normal
- Sinus paranalisis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal
- Bulbus oculi dan struktur retrobullber yang terscan dalam batas normal
- Tulang-tulang lainnya yang terscan intak

Kesan: Suspek massa sinus sphenoid yang meluas ke ethmoid bilateral dan mendestruksi
tulang sekitarnya
Usul : MSCT Scan kepala dengan kontras
Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 12.1 10-14 Normal
INR 1.19 -
APTT 21.9 22.0 – 30.0 Rendah dengan beda
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

0.1
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 121 136-145 Rendah
Kalium 4.8 3.5-5.1 Normal
Klorida 92 97-111 Rendah
Fungsi Hati
Bilirubin total 0.82 <1.1 Normal
Bilirubin Direk 0.40 <0.30 Bilirubin direk tinggi
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag Non Ractive <0.13 (non reaktive) Negatif
Anti HCV Non Reactive <1.00 (no reaktive) Negatif
URINALISIS
Ureum urine 13 12-20 Normal
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

No. RM : 881181
Inisial Pasien : Tn. T
No. Data Fokus Analisis Masalah
1. DS: Batuk berlendir Ketidakefektifan
 Pasien mengeluh batuk bersihan jalan napas
 Keluarga pasien mengatakan (Domain 11:
batuk dialami sejak ±2 minggu Keamanan/perlindungan
yang lalu dengan warna dahak Kelas 2: Cedera fisik)
putih
DO:
 Batuk berdahak
 Dahak berwarna putih

2. Keluhan Utama: Peningkatan TIK Nyeri kronis

DS:
 Pasien mengeluh nyeri pada (Domain 12:
kepala (4 NRS) Kenyamanan/ Kelas 1:
 Nyeri dialami sejak 6 bulan Kenyamanan fisik)
yang lalu
DO:
 P: Muncul tiba-tiba
 Q: Seperti ditusuk-tusuk
 R: Kepala
 S: 4
 T: Terus-menerus, nyeri hanya
hilang setelah diberi obat
3. DS: Kelemahan Hambatan mobilitas
 Pasien mengatakan tidak Ektstremitas bawah fisik
mampu menggerakkan
kedua kaki (Domain 4:
DO: Aktivitas/Isirahat
 Kelemahan Ekstremitas Kelas 2:
Bawah Aktivitas/olahraga)
 Pasien dibantu membolak-
balikkan badannya saat
linennya mau diganti
 Skor bartel index : 7
(ketergantungan berat)
 Kekuatan otot
4 4
0 0
4. DS; Sulit tidur Insomnia
- Keluarga pasien mengatakan
klien sulit tidur di malam hari (Domain 4:
- Keluarga mengatakan klien Aktivitas/Istirahat
sering terbangun di malam hari Kelas 1: Tidur/Istirahat)
- Psien mengatakan tidak tau
alasan kenapa tidak bisa tidur

DO:
- Tampak pasien tidak bisa tidur
Tampak pasien sering terbangun
dimalam hari
5. DS: Penurunan berat Ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan berat badan nutrisi:kurang dari
badannya terdahulu 80 kg , kebutuhan tubuh
timbangan terakhir di rumah
sakit pangkep yaitu 54 kg (Domain 2: Nutrisi
DO: Kelas 1: Makan)
 Perkiraan Berat badan sekarang
adalah ± 50 kg IMT: 18.3
 Nilai LILA; 66,2% = <70%
 Status gizi risiko menengah
 Terpasang NGT
6. DS: Insersi kateter IV dan Risiko Infeksi
- Keluarga pasien mengatakan resiko dekubitus
terdapat luka bagian belakang (Domain 11:
pasien Keamanan/Perlindungan
- Pasien mengatakan ada luka di Kelas 1: Infeksi)
bagian daun telinga kanan
DO:
- Tampak ada luka kemerahan di
bagian belakang pasien
- Pasien terpasang kateter iv
dengan dua cairan (NaCl 0.3%
dan Ringer Laktat)
- Tampak ada kemerahan di bagian
daun telinga kanan
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)
No. RM : 881181
Inisial Pasien : Tn. T
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi
1. Domain 11: NOC: NIC:
Keamanan/Perlindungan  Status pernapasan:  Monitor pernapasan
Kelas 2. Cedera Fisik Kepatenan jalan napas  Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan kesulitan bernapas
Ketidakefektifan selama 3x24 jam, diharapkan jalan napas  Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
bersihan jalan napas paten dengan kriteria hasil: penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi
berhubungan dengan - Sekret dapat dikeluarkan pada otot supraclavicules dan interkosta
mucus yang berlebihan - Batuk berkurang  Monitor pola napas
 Monitor keluhan sesak napas
DS:  Manajemen jalan nafas
 Pasien mengeluh batuk  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Keluarga pasien ventilasi
mengatakan batuk  Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk
dialami sejak ±2 melakukan batuk atau menyedot lendir
minggu yang lalu  Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam,
dengan warna dahak dan batuk
putih  Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan
DO: batuk efektif
 Batuk berdahak  Kolaborasikan dengan terapi mukolitik
 Dahak berwarna putih dengan nebulazer yang diberi cairan N-Ace
2. Domain 12: NOC: NIC:
Kenyamanan  Nyeri: efek yang mengganggu  Manajemen nyeri
Kelas 1. Kenyamanan Fisik  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
Setelah dilakukan intervensi keperawatan meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
Nyeri kronis selama 3x24 jam, diharapkan efek yang frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
berhubungan dengan mengganggu dari nyeri dapat berkurang nyeri dan faktor pencetus
kerusakan system saraf dengan kriteria hasil:
Keluhan Utama: - Ketidaknyamanan berkurang  Observasi adanya petunjuk nonverbal
DS: - Gangguan pada aktivitas hidup sehari- mengenai ketidaknyamanan terutama pada
 Pasien mengeluh nyeri hari berkurang mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara
pada kepala - Gangguan dalam rutinitas berkurang efektif
DO:  Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
 P: Muncul tiba-tiba terhadap kualitas hidup pasien (mis. tidur,
 Q: Seperti ditusuk- nafsu makan, pengertian, perasaan, hubungan
tusuk performa kerja dan tanggung jawab peran)
 R: Kepala  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
 S: 4 penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
 T: Terus-menerus, dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
nyeri hanya hilang akibat prosedur)
setelah diberi obat  Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising)
 Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (mis. farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri, sesuai dengan kebutuhan
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(seperti biofeedback, TENS, hypnosis,
relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi music,
terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure,
aplikasi panas/dingin dan pijatan, sebelum,
sesudah dan jika memungkinkan ketika
melakukan aktivitas yang menimbulkan nyeri,
sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan
bersamaan dengan tindakan penurun rasa nyeri
lainnya)
 Gali penggunaan metode farmakologi yang
dipakai pasien saat ini untuk menurunkan nyeri
 (seperti terapy obat Citicolin, ketorolax dan
mecobalamin)
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesik
3 Domain 4: NOC: NIC:
Aktivitas/Isirahat  Pergerakan Pengaturan Posisi
Kelas 2: Aktivitas/olahraga - Dorong pasien dengan latihan ROM aktif dan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan pasif
Hambatan Mobilitas selama 3x24 jam, diharapkan pergerakan - Dorong pasien untuk teribat dalam perubahan
Fisik berhubungan dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil: posisi
dengan penurunan - Inspeksi kulit secara teratur terutama diatas
kekuatan otot - Meningkatkan kekuatan dan fungsi tonjolan tulang, massase setiap area kemerahan
bagian tubuh yang terganggu sesuai kebutuhan
DS: - Tidak terjadi footdrop dan kontraktur - Ajarkan anggota keluarga untuk mengatur
- Klien mengatakan lemah posisi pasien dan melakukan ROM pasien
pada ekstremitas bawah secara tepat
- Klien mengatakan dibantu - Dukung pasien/keluarga untuk berpartisipasi
jika akan beraktivitas dalam perubahan posisi (misalnya
seperti makan, mandi dan mengingatkan petugas jika sudah saatnya
berkemih merubah posisi)
DO: -
- Tampak lemah pada Terapi latihan: kontrol otot
ektremitas bawah - Mulai latihan rentang gerak pasif
- Tampak keluarga - Minta keluarga untuk meningkatkan
memberiakn makanan partisipasi dalam aktivitas, latihan dan
melalui NGT perubahan posisi
- Tampak di bantu oleh 2
orang keluarga untuk Kolaborasikan dengan pemberian terapy obat Zink
berubah posisi dan B Complex.
4 4
0 0
 Bilateral index:
ketergantungan berat
4. Domain 4: NOC : NIC:
Aktivitas/Istirahat  Tidur Peningkatan tidur:
Kelas 1: Tidur/Istirahat Setelah dilakukan intervensi keperawatan - Mulai/terapkan langkah-langkah kenyamanan
selama 1x24 jam, diharapkan tidur pasien seperti pijat, pemberian posisi dan sentuhan efektif
Insomnia b.d sering dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil: - Bantu pasien untuk membatasi tidur siang dengan
mengantuk - Jam tidur tidak terganggu menyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi
- Pola tidur tidak terganggu terjaga dengan tepat
DS; - Kualitas tidur tidak terganggu - jelaskan pentingnya tidur yag cukup selama sakit
- Keluarga pasien - Gunakan terapi murotal untuk menenangkan
mengatakan klien sulit pasien
tidur di malam hari
- Keluarga mengatakan
klien sering terbangun
di malam hari
- Psien mengatakan tidak
tau alasan kenapa tidak
bisa tidur
- Pasien mengatakan di
siang hari sering terasa
ngantuk dan ingin tidur

DO:
- Tampak pasien tidak
bisa tidur
- Tampak pasien sering
terbangun dimalam hari

5. Domain 2: Nutrisi NOC : NIC:

Kelas 1. Makan  Status nutrisi
 Manajemen nutrisi
 Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki klien
 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Instruksikan klien mengenai kebutuhan nutrisi
nutrisi kurang dari selama 3x24 jam, diharapkan status nutrisi  Berikan pilihan makanan sambil menawarkan
kebutuhan tubuh dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil: bimbingan terhadap pilihan makanan yang
berhubungan dengan - Asupan makanan meningkat lebih sehat
factor biologis - Rasio berat badan/tinggi badan tidak  Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
menyimpang dari rentang normal mengonsumsi makanan
DS:  Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
 Pasien mengatakan bila perawatan mulut sebelum makan
sakit kepala muncul  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
maka akan susah untuk jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
makan (seperti pemberian Zink, B Complex, vit. C,
DO: Vit A dan Vit K)
 LILA <72%
 Status gizi risiko
menengah

6. Domian 11: NOC: NIC:

Keamanan/perlindangan Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 Kontrol infeksi:
Kelas 1: Infeksi jam, risiko infeksi teratasi dengan kriteria a. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
hasil: b. Berikan terapi antibiotic (ceftriaxone 1 gr/12
Risiko Infeksi b.d Supresi Kontrol risiko: proses infeksi jam/IV)
respon inflamasi a. Mencari informasi terkait kontrol
c. Ajarkan klien dan anggota keluarga mengenai
infeksi
DS: tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
b. Mengidentifikasi faktor risiko infeksi
- Keluarga pasien c. Mengenali faktor risiko individu melaporkannya kepada penyedia perawatan
mengatakan terdapat kesehatan
luka bagian belakang terkait infeksi
d. Ajarkan klien dan anggota keluarga mengenai
pasien d. Mengidentifikasi tanda dan gejala
bagaimana menghindari infeksi
- Pasien mengatakan ada risiko infeksi
e. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
luka di bagian daun
perawatan klien
telinga kanan
DO:
- Tampak ada luka f. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai
kemerahan di bagian protocol institusi
belakang pasien
- Pasien terpasang kateter Ganti balutan
iv dengan dua cairan
(NaCl 0.3% dan Ringer
Laktat)
- Tampak ada kemerahan
di bagian daun telinga
kanan
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Inisial Pasien : Tn. T
Diagnosa Medis : Multiple Cranial Nerve Palsy ecausa Space Occupying Lesion
Intracranial
Ruang Rawat : Lontara 3 bawah belakang (Neuro)
Diagnosa Keperawatan:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mucus yang berlebihan
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam: 10.00 WITA Jam: 21.00 WITA Jam: 21.00 WITA
Implementasi: Implementasi: Implementasi:
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernapas kesulitan bernapas kesulitan bernapas
Hasil: Status pernapasan pasien masih dalam Hasil: Status pernapasan pasien masih dalam Hasil: Status pernapasan pasien masih dalam
batas normal dan tidak ada kesulitan dalam batas normal dan tidak ada kesulitan dalam batas normal dan tidak ada kesulitan dalam
bernapas bernapas bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat 2. Catat pergerakan dada, catat 2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu napas, dan retraksi pada otot napas, dan retraksi pada otot supraclavicules bantu napas, dan retraksi pada otot
supraclavicules dan interkosta dan interkosta supraclavicules dan interkosta
Hasil: Tidak ada penggunaan otot bantu napas Hasil: Tidak ada penggunaan otot bantu napas Hasil: Tidak ada penggunaan otot bantu napas
3. Monitor pola napas 3. Monitor pola napas 3. Monitor pola napas
Hasil: Pola napas teratur Hasil: Pola napas teratur Hasil: Pola napas teratur
4. Monitor keluhan sesak napas 4. Monitor keluhan sesak napas 4. Monitor keluhan sesak napas
Hasil: Tidak ada keluhan sesak napas Hasil: Tidak ada keluhan sesak napas Hasil: Tidak ada keluhan sesak napas
5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi ventilasi ventilasi
Hasil: Pasien diberi posisi semi fowler Hasil: Pasien diberi posisi semi fowler Hasil: Pasien diberi posisi semi fowler
6. Instruksikan bagaimana agar bisa 6. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan 6. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan
melakukan batuk efektif batuk efektif batuk efektif
Hasil: Pasien mengikuti instruksi yang dianjurkan
 Hasil: Pasien mengikuti instruksi yang 7. Lakukan terapy nebulazer setiap pagi Hasil: Pasien mengikuti instruksi yang
dianjurkan Hasil: pasien melakukan terapy yang diberikan dianjurkan.
7. Lakukan terapy nebulazer setiap pagi Lakukan terapy nebulazer setiap pagi
Hasil: pasien melakukan terapy yanag Hasil: pasien melakukan terapy yanag diberikan
diberikan
Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam: 14.00 WITA Jam: 07.00 WITA Jam: 07.00 WITA
S: S: S:
 Pasien masih mengeluhkan batuk  Pasien masih mengeluhkan batuk  Pasien masih mengeluhkan batuk
O: Lendir dapat dikeluarkan O: Lendir dapat dikeluarkan O: Lendir dapat dikeluarkan
A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi A: Masalah dapat teratasi
P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan  Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan  Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernapas kesulitan bernapas kesulitan bernapas
 Catat pergerakan dada, catat  Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,  Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu napas, dan retraksi pada otot pada otot supraclavicules dan interkosta bantu napas, dan retraksi pada otot
supraclavicules dan interkosta  Monitor pola napas supraclavicules dan interkosta
 Monitor pola napas  Monitor keluhan sesak napas  Monitor pola napas
 Monitor keluhan sesak napas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan  Monitor keluhan sesak napas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi  Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan ventilasi
 Instruksikan bagaimana agar bisa batuk efektif  Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan
melakukan batuk efektif batuk efektif bila batuk lagi

Diagnosa Keperawatan:
Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan system saraf
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam: 10.00 WITA Jam: 21.00 WITA Jam: 21.00 WITA
 Implementasi:
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Hasil:
 P: Muncul tiba-tiba
 Q: Seperti ditusuk-tusuk
 R: Kepala
 S: 4
 T: Terus-menerus, nyeri hanya hilang
setelah diberi obat
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif
Hasil: Keluarga pasien mengatakan pasien
tampak meringis bila nyeri kepalanya muncul
3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup pasien
Hasil: Aktivitas pasien akan terganggu
4. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur)
Hasil: Pasien dan keluarga tampak mengerti
dengan informasi yang diberikan
5. Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (mis. farmakologi,
nonfarmakologi, interpersonal) untuk
memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai
dengan kebutuhan (contoh obat; Citicolin,
ketorolax dan mecobalamin)
Implementasi:
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
Hasil:
 P: Muncul tiba-tiba
 Q: Seperti ditusuk-tusuk
 R: Kepala
 S: 3
 T: Terus-menerus, nyeri hanya hilang setelah
diberi obat
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara
efektif
Hasil: Keluarga pasien mengatakan pasien tampak
meringis bila nyeri kepalanya muncul
3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup pasien
Hasil: Aktivitas pasien akan terganggu
4. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur)
Hasil: Pasien dan keluarga tampak mengerti
dengan informasi yang diberikan
5. Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (mis. farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri, sesuai dengan kebutuhan (contoh obat;
Citicolin, ketorolax dan mecobalamin)
Implementasi:
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Hasil:
 P: Muncul tiba-tiba
 Q: Seperti ditusuk-tusuk
 R: Kepala
 S: 3
 T: Terus-menerus, nyeri hanya hilang
setelah diberi obat
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif
Hasil: Keluarga pasien mengatakan pasien
tampak meringis bila nyeri kepalanya muncul
3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup pasien
Hasil: Aktivitas pasien akan terganggu
4. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur)
Hasil: Pasien dan keluarga tampak mengerti
dengan informasi yang diberikan
5. Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (mis. farmakologi,
nonfarmakologi, interpersonal) untuk
memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai
dengan kebutuhan (contoh obat; Citicolin,
ketorolax dan mecobalamin)
Hasil: Nyeri hanya dapat hilang bila diberikan
obat
6. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi
Hasil: Teknik ini dapat dilakukan bila pasien
merasakan nyeri ringan
7. Gali penggunaan metode farmakologi yang
dipakai pasien saat ini untuk menurunkan
nyeri
Hasil: Bila pasien merasakan nyeri maka akan
diberikan obat berupa ketorolac 30 mg
8. Berikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesic
Hasil: Pemberian injeksi ketorolac 30 mg
secara intravena
Hari 1
Jam: 14.00 WITA
S:
 Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
O:
 Aktivitas terganggu bila nyeri muncul
 Hanya fokus pada nyerinya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
 Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif
Hasil: Nyeri hanya dapat hilang bila diberikan
obat
6. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
Hasil: Teknik ini dapat dilakukan bila pasien
merasakan nyeri ringan
7. Gali penggunaan metode farmakologi yang
dipakai pasien saat ini untuk menurunkan
nyeri
Hasil: Bila pasien merasakan nyeri maka akan
diberikan obat berupa ketorolac 30 mg
8. Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic
Hasil: Pemberian injeksi ketorolac 30 mg secara
intravena
Catatan Perkembangan
Hari 2
Jam: 07.00 WITA
S:
 Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
dan hilang timbul
O:
 Aktivitas terganggu bila nyeri muncul
 Hanya fokus pada nyerinya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
 Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
Hasil: Nyeri hanya dapat hilang bila diberikan
obat
6. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
Hasil: Teknik ini dapat dilakukan bila pasien
merasakan nyeri ringan
7. Gali penggunaan metode farmakologi yang
dipakai pasien saat ini untuk menurunkan
nyeri
Hasil: Bila pasien merasakan nyeri maka akan
diberikan obat berupa ketorolac 30 mg
8. Berikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesic
Hasil: Pemberian injeksi ketorolac 30 mg secara
intravena
Hari 3
Jam: 07.00 WITA
S:
 Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
dan hilang timbul, nyeri sekaang di siang hari
O:
 Aktivitas terganggu bila nyeri muncul
 Hanya fokus pada nyerinya
A: Masalah masih belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
 Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
  Tentukan akibat dari pengalaman nyeri mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara mereka yang tidak dapat berkomunikasi
terhadap kualitas hidup pasien efektif secara efektif
 Pilih dan implementasikan tindakan yang  Tentukan akibat dari pengalaman nyeri  Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
beragam (mis. farmakologi, terhadap kualitas hidup pasien terhadap kualitas hidup pasien
nonfarmakologi, interpersonal) untuk  Pilih dan implementasikan tindakan yang  Pilih dan implementasikan tindakan yang
memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai beragam (mis. farmakologi, nonfarmakologi, beragam (mis. farmakologi, nonfarmakologi,
dengan kebutuhan interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan interpersonal) untuk memfasilitasi
 Ajarkan penggunaan teknik non nyeri, sesuai dengan kebutuhan penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan
farmakologi  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 Berikan individu penurun nyeri yang  Berikan individu penurun nyeri yang optimal  Berikan individu penurun nyeri yang optimal
optimal dengan peresepan analgesik dengan peresepan analgesik dengan peresepan analgesik

Diagnosa Keperawatan:
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam: 10.00 WITA Jam: 21.00 WITA Jam: 21.00 WITA
Implementasi: Implementasi: Implementasi:
 Memposisikan klien untuk menghindari  Memposisikan klien untuk menghindari  Memposisikan klien untuk menghindari
kerusakan kulit dan jaringan akibat tekanan kerusakan kulit dan jaringan akibat tekanan kerusakan kulit dan jaringan akibat tekanan
(memberi posisi miring kanan dan miring (memeberi posisi miring kanan dan miring (memeberi posisi miring kanan dan miring
kiri) kiri) kiri)
 Mempertahankan kesejajaran tubuh  Mempertahankan kesejajaran tubuh  Mempertahankan kesejajaran tubuh
fungsional fungsional fungsional
 Mengubah posisi setiap 2 jam sesuai  Mengubah posisi setiap 2 jam sesuai toleransi  Mengubah posisi setiap 2 jam sesuai
toleransi pasien (menganjurkan klien dan pasien (menganjurkan klien dan keluarga klien toleransi pasien (menganjurkan klien dan
keluarga klien untuk mengubah posisi klien untuk mengubah posisi klien miring kiri dan keluarga klien untuk mengubah posisi klien
miring kiri dan miring kanan) miring kanan) miring kiri dan miring kanan)
 Mulai latihan rentang gerak pasif  Mulai latihan rentang gerak pasif (melakukan  Mulai latihan rentang gerak pasif (melakukan
(melakukan latihan ROM pasif) latihan ROM pasif) latihan ROM pasif)
 Meminta keluarga untuk meningkatkan  Meminta keluarga untuk meningkatkan  Meminta keluarga untuk meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas, latihan dan partisipasi dalam aktivitas, latihan dan partisipasi dalam aktivitas, latihan dan
 perubahan posisi (menganjurkan klien dan perubahan posisi (menganjurkan klien dan perubahan posisi (menganjurkan klien dan
keluarga untuk mengubah posisi dan keluarga untuk mengubah posisi dan keluarga untuk mengubah posisi dan
memberikan latihan ROM pasif pada klien) memberikan latihan ROM pasif pada klien) memberikan latihan ROM pasif pada klien)

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam: 14.00 WITA Jam: 07.00 WITA Jam: 07.00 WITA
S: S: S:
 Klien mengatakan dibantu dalam  Pasien mengatakan sudah bisa mengangkat  Pasien mengatakan sudah bisa mengangkat
beraktivitas tangan kiri sampai bahu hingga bisa tangan kanan dan kiri sampai bahu hingga
 Klien mengatakan masih lemah pada menggenggam bisa menggenggam
ekstremitas bawah O: O:
O:  Tampak klien mengangkat tangan kiri sampai  Tampak klien mengangkat kedua tangan
 Tampak lemah pada ekstremitas bawah ke bahu sampai ke bahu
 Klien di bantu makan oleh keluarga  Klien masih belum bisa menggerakkan  Klien masih belum bisa menggerakkan
 Kekuatan otot ekstremitas bawah ekstremitas bawah
4 4  Kekuatan otot  Kekuatan otot
0 0 5 4 5 5
0 0 0 0
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
 Posisikan klien untuk menghindari P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
kerusakan kulita dan jaringan akibat tekanan  Posisikan klien untuk menghindari kerusakan  Posisikan klien untuk menghindari kerusakan
 Pertahankan kesejajaran tubuh fungsional kulita dan jaringan akibat tekanan kulita dan jaringan akibat tekanan
 Ubah posisi setiap 2 jam sesuai toleransi  Pertahankan kesejajaran tubuh fungsional  Pertahankan kesejajaran tubuh fungsional
pasien  Ubah posisi setiap 2 jam sesuai toleransi pasien  Ubah posisi setiap 2 jam sesuai toleransi
 Mulai latihan rentang gerak pasif  Mulai latihan rentang gerak pasif pasien
 Minta keluarga untuk meningkatkan  Minta keluarga untuk meningkatkan partisipasi  Mulai latihan rentang gerak pasif
partisipasi dalam aktivitas, latihan dan dalam aktivitas, latihan dan perubahan posisi  Minta keluarga untuk meningkatkan
perubahan posisi partisipasi dalam aktivitas, latihan dan
perubahan posisi
Diagnosa Keperawatan:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor biologis
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam: 10.00 WITA Jam: 21.00 WITA Jam: 21.00 WITA
Implementasi: Implementasi: Implementasi:
1. Identifikasi adanya alergi atau 1. Instruksikan klien mengenai kebutuhan nutrisi 1. Instruksikan klien mengenai kebutuhan
intoleransi makanan yang Hasil: Pasien mengerti dengan informasi yang diberikan nutrisi
dimiliki klien 2. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan Hasil: Pasien mengerti dengan informasi yang
Hasil: Pasien tidak memiliki alergi bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih sehat diberikan
pada makanan Hasil: Membantu pasien memilih makanan yang disuka 2. Berikan pilihan makanan sambil
2. Instruksikan klien mengenai 3. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat menawarkan bimbingan terhadap pilihan
kebutuhan nutrisi mengonsumsi makanan makanan yang lebih sehat
Hasil: Pasien mengerti dengan Hasil: Pasien mengerti dengan informasi yang diberikan Hasil: Membantu pasien memilih makanan
informasi yang diberikan 4. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan yang disuka
3. Berikan pilihan makanan mulut sebelum makan 3. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
sambil menawarkan bimbingan Hasil: Memberi informasi pada pasien mengenai mengonsumsi makanan
terhadap pilihan makanan yang pentingnya kebersihan mulut Hasil: Pasien mengerti dengan informasi yang
lebih sehat 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah diberikan
Hasil: Membantu pasien memilih kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
makanan yang disuka Hasil: Diet TKTP, makan porsi kecil tapi sering perawatan mulut sebelum makan
4. Ciptakan lingkungan yang Hasil: Memberi informasi pada pasien
optimal pada saat mengonsumsi mengenai pentingnya kebersihan mulut
makanan 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Hasil: Pasien mengerti dengan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
informasi yang diberikan dibutuhkan klien
5. Lakukan atau bantu pasien Hasil: Diet TKTP, makan porsi kecil tapi sering
terkait dengan perawatan mulut
sebelum makan
Hasil: Memberi informasi pada
pasien mengenai pentingnya
kebersihan mulut
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan klien
Hasil: Diet TKTP, makan porsi
kecil tapi sering
Hari 1
Jam: 14.00 WITA
S:
 Pasien mengatakan makanannya
dapat dihabiskan
O:
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Instruksikan klien mengenai
kebutuhan nutrisi
 Berikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan
terhadap pilihan makanan yang
lebih sehat
 Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat mengonsumsi
makanan
 Lakukan atau bantu pasien
terkait dengan perawatan mulut
sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien
Diagnosa Keperawatan:
Catatan Perkembangan
Hari 2 Hari 3
Jam: 07.00 WITA Jam: 07.00 WITA
S: S:
 Pasien mengatakan makanannya dapat dihabiskan  Pasien mengatakan makanannya dapat
O: dihabiskan
A: Masalah belum teratasi O: Belum ada peningkatan berat badan
P: Lanjutkan intervensi A: Masalah belum teratasi
 Instruksikan klien mengenai kebutuhan nutrisi P: Lanjutkan intervensi
 Berikan pilihan makanan sambil menawarkan  Instruksikan klien mengenai kebutuhan
bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih sehat nutrisi
 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat  Berikan pilihan makanan sambil
mengonsumsi makanan menawarkan bimbingan terhadap pilihan
 Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan makanan yang lebih sehat
mulut sebelum makan  Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah mengonsumsi makanan
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien  Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
perawatan mulut sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan klien
Insomnia berhubungan dengan sring mengantuk
Hari 1
Jam: 10.00 WITA
Implementasi:
 Mulai/terapkan langkah-langkah
kenyamanan seperti pijat,
pemberian posisi dan sentuhan
efektif
 Bantu pasien untuk membatasi
tidur siang dengan menyediakan
aktivitas yang meningkatkan
kondisi terjaga dengan tepat
 jelaskan pentingnya tidur yag
cukup selama sakit
 - Gunakan terapi murotal (
muslim)untuk menenangkan
pasien
Hari 1
Jam: 14.00 WITA
S:
 Keluarga pasien mengatakan
sulit tidur di malam hari
 Keluarga mengatakan klien
sering terbangun di malam hari
 Psien mengatakan tidak tau
alasan kenapa tidak bisa tidur
 Pasien mengatakan di siang hari
sering terasa ngantuk dan ingin
tidur
O:
 Tampak pasien tidak bisa tidur
Catatan Implementasi
Hari 2 Hari 3
Jam: 21.00 WITA Jam: 21.00 WITA
Implementasi: Implementasi:
 Tetap terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti  Lanjutkan langkah-langkah kenyamanan
pijat, pemberian posisi dan sentuhan efektif seperti pijat, pemberian posisi dan sentuhan
 Bantu pasien untuk membatasi tidur siang dengan efektif
menyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi  Bantu pasien untuk membatasi tidur siang
terjaga dengan tepat dengan menyediakan aktivitas yang
 jelaskan pentingnya tidur yag cukup selama sakit meningkatkan kondisi terjaga dengan tepat
- Gunakan terapi murotal (muslim)untuk menenangkan  jelaskan kembali pentingnya tidur yag cukup
pasien selama sakit
 melaanjutkan kolaborasi dengan terapy
murotal untuk menenangkan pasien
Catatan Perkembangan
Hari 2 Hari 3
Jam: 07.00 WITA Jam: 07.00 WITA
S: S:
 Keluarga pasien mengatakan sulit tidur di malam hari  Keluarga pasien mengatakan sulit tidur di
 Keluarga mengatakan klien sering terbangun di malam malam hari
hari  Keluarga mengatakan klien sering terbangun
 Psien mengatakan tidak tau alasan kenapa tidak bisa tidur di malam hari
 Pasien mengatakan di siang hari sering terasa ngantuk  Psien mengatakan tidak tau alasan kenapa
dan ingin tidur tidak bisa tidur
O:  Pasien mengatakan di siang hari sering terasa
 Tampak pasien tidak bisa tidur ngantuk dan ingin tidur
 Tampak pasien sering terbangun dimalam hari O:
 Tampak pasien tidak bisa tidur
 Tampak pasien sering terbangun  Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat  Tampak pasien sering terbangun dimalam
dimalam hari mengonsumsi makanan hari
 Ciptakan lingkungan yang  Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan  Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
optimal pada saat mengonsumsi mulut sebelum makan mengonsumsi makanan
makanan  Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
A: Masalah insomnia belum teratasi
 Lakukan atau bantu pasien perawatan mulut sebelum makan
terkait dengan perawatan mulut P:
sebelum makan A: Masalah insomnia hampir teratasi
 Lanjutkan langkah-langkah kenyamanan seperti pijat, P:
A: Masalah insomnia belum teratasi pemberian posisi dan sentuhan efektif
P:  Bantu pasien untuk membatasi tidur siang dengan  Tetap terapkan langkah-langkah
menyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi
 Tetap terapkan langkah-langkah terjaga dengan tepat dan sentuhan efektif
kenyamanan seperti pijat,  jelaskan kembali pentingnya tidur yag cukup selama  Tetap bantu pasien untuk membatasi tidur
pemberian posisi dan sentuhan sakit siang dengan menyediakan aktivitas yang
efektif  Kolaborasi dengan terapy murotal untuk menenangkan meningkatkan kondisi terjaga dengan tepat
 Bantu pasien untuk membatasi pasien  Ingatkan kembali pentingnya tidur yag cukup
tidur siang dengan menyediakan selama sakit
aktivitas yang meningkatkan  tetap lakukan kolaborasi dengan terapy
kondisi terjaga dengan tepat murotal untuk menenangkan pasien
 jelaskan pentingnya tidur yag
cukup selama sakit
 Kolaborasi dengan terapy
murotal untuk menenangkan
pasien

Diagnosa Keperawatan:
Risiko Infeksi berhubungan dengan Supresi respon inflamasi
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam: 10.00 WITA Jam: 21.00 WITA Jam: 21.00 WITA
Implementasi: Implementasi: Implementasi:
  Memonitor adanya tanda
dan gejala infeksi sistemik
dan local
 Mengajarkan anggota
keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya
kepada penyedia perawatan
kesehatan
 Berikan terapi antibiotic
(ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV)
dan kompres NaCl 0.9%
pada daun telinga yang
kemerahan
 Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kegiatan
perawatan
 Ganti balutan pada luka
kemerahan di belakang
tonjlan tulang pasien
 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local
 Mengajarkan anggota keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan
 Tetap berikan terapi antibiotic (ceftriaxone 1 gr/12
jam/IV) dan kompres NaCl 0.9% pada daun telinga
yang kemerahan
 Ganti balutan pada luka kemerahan tonjolan tulang di
belakang pasien
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan
 Memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
 Mengajarkan anggota keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan
 Lanjutkan pemberian terapi antibiotic
(ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV) dan
kompres NaCl 0.9% pada daun telinga
yang kemerahan
 Ganti balutan pada luka kemerahan di
tonjolsn tulang belakang pasien
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam: 14.00 WITA Jam: 07.00 WITA Jam: 07.00 WITA
S: S: S:
 Keluarga klien mengatakan  Keluarga klien mengatakan memahami apa yang  Keluarga klien mengatakan memahami
memahami apa yang dajarkan apa yang dajarkan
dajarkan O: O:
O:  Terdapat kemerahan bagian belakang pasien
  Terdapat kemerahan bagian
belakang pasien
 Suhu 37.8oC
 klien tampak lemah
A: Masalah risisko infeksi belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Ajarkan klien dan anggota
keluarga mengenai
bagaimana menghindari
infeksi
 Tetap berikan terapi
antibiotic (ceftriaxone 1
gr/12 jam/IV) dan kompres
NaCl 0.9% pada daun
telinga yang kemerahan
 Ganti balutan pada luka
kemerahan tonjolan tulang
di belakang pasien
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
 Suhu 36.8oC  Terdapat kemerahan bagian belakang
 klien tampak lemah pasien
 Suhu 36.8oC
A: Masalah risiko infeksi masih beum teratasi  klien tampak lemah
P: lanjutkan intervensi
 Ajarkan klien dan anggota keluarga mengenai A: Masalah hampir teratasi
bagaimana menghindari infeksi P: lanjutkan intervensi
 Tetap berikan terapi antibiotic (ceftriaxone 1 gr/12  Ajarkan klien dan anggota keluarga
jam/IV) dan kompres NaCl 0.9% pada daun telinga mengenai bagaimana menghindari
yang kemerahan infeksi
 Tetap lanjutkan berikan terapi antibiotic
 Ganti balutan pada luka kemerahan tonjolan tulang
(ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV) dan
di belakang pasien
kompres NaCl 0.9% pada daun telinga
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan yang kemerahan
 Ganti balutan pada daerah tonjolan
tulang di belakang pasien
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan
 WEB OF CAUTION

Etiologi

Pertumbuhan sel otak abnormal

Tumor otak

Massa dalam otak bertambah

Penekanan jaringan otak terhadap darah dan oksigen

Iritasi Obstruksi sirkulasi cairanserebrospinal dari ventrikel lateral ke sub arachnoid

Masuknya partikel asing Kerusakan aliran darah ke otak

Produksi berlebih Perpindahan cairan intravaskuler ke jaringan serebral

lendir oleh sel mukosa

Peningkatan volume intrakranial

Batuk

Stimulus nyeri Peningkatan TIK Kemampuan otak yang terganggu

Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas Serabut C dan serabut A Statis vena cerebral Mempengaruhi metabolism tubuh
delta mentransmisikan nyeri

Obstruksi system Asupan makanan yang terbatas

Pelepasan mediator biokimia cerebral, obstruksi
drainage vena
BB tidak sesuai denan TB
Transmisi stimulus nyeri retina, tumor pada
lobus oksipital
Ketidaksimbangan nutrisi
Kornu dorsalis medulla spinalis kurang dari kebutuhan tubuh
Kompresi
saraf optikus
Lepaskan neurotransmiter

Gangguan
Pusat syaraf di otak
penglihatan

Persepsi nyeri

Nyeri kronis
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
intervension classification (NIC). USA: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Diagnosis keperawatan: definisi & klasifikasi 2018-
2020. Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing outcome classification
(NOC): measurement of health outcomes. USA: Elsevier.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis
& NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction.