ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R
DENGAN DIAGNOSA ACUTE DECOMPENSATED HEARTT FAILURE
(ADHF)+DILATED CARDIOMYOPATHY (DCM)+CORONARY ARTERY
DESEASE (CAD)+COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)
PERAWATAN HARI KE- 0 DI RUANG CVCU
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

RASDIANA
R014182048

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

( ) ( Ilkafah, S. Kep., Ns., M. Kep )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
201
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
CARDIO VASCULAR CARE UNIT
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R Hari/Tgl. Masuk : Senin/16-9-2019
NRM : 885503 Jam Masuk : 17:00 WITA
Diagnose : ADHF+DCM+CAD+ELEVATED ENZIM Hari/Tgl. Pengkajian : Senin/16-9-2019 (18:00 WITA)
TRANSMINASE+CAP Dokter PJ :
J. Kelamin : Laki-laki Dari Ruangan :
Alergi : Tidak ada IGD IRNA OK/RR
BB : 55kg Isolation Precation :
TB : 167 cm HIV TB HbSAg Lainnya ……
RIWAYAT
Keluhan Utama : Sesak napas
Sesak dialami sejak 1 minggu terakhir, memberat sejak tadi pagi, sesak juga dirasakan saat
beraktivitas, dan saat berbaring. Riwayat sesak sebelumnya ada, dan klien merasa nyeri ketika sesak.
Klien juga batuk berlendir. Klien mengatakan merasa lemah
Riwayat Alergi : Ya , …………………………………………… Tidak
Riwayat medis :
Klien memiliKi riwayat opname 3 bulan lalu di PJT RSWS dengan penyaKit jantung. Klien juga
sebelumnya di rawat di RS Gowa dengan diagnosa Congestive heart failure. Riwayat hipertensi tidak
ada, riwayat diabetes tidak, riwayat merokok ada berlangsung selama kurang lebih 50 ahun lalu, 1
bungkus perhari.
Transfusi darah Ya, Agustus 2019 Jumlah ……… cc
Jenis PRC WBC FFP Lainnya
Tidak
Reaksi Transfusi : Tidak ada Ada :……….
 Status Mental/Kesadaran : CM Apatis Somnolen
Semi koma Koma
 GCS : 15 E4 M6 V5
 Orientasi Waktu : Ya Tidak
Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak
 Berbicara :
NEUROLOGICAL/BRAIN

Jelas Kuat Afasi Reseptif

Afasia Ekspresif Disfasia
 Nyeri : Tidak nyeri Nyeri, Pencetus: sesak
Skala Nyeri : 3 NRS

RINGAN SEDANG BERAT

 Nyeri Mempengaruhi : Tidur Aktivitas Makan
Konsentrasi Emosi
 Pupil : Kanan = 2,5 mm Kiri = 2,5 mm
 Refleks Cahaya = Kanan + Kiri = +
  Neurovaskuler
Kekuatan Motorik Tonus Otot ROM
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Aktif Aktif
Normal Normal
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Aktif Aktif
Normal Normal
 Motorik : Desebrasi Dekortikasi
 Memori : Terbaru Ya Tidak
 Reflex Muntah : Ya Tidak
 Facial Drop : Ya Tidak
 Refleks Patella (Ka/Ki) : +/+ Refleks Tendon (bisep/trisep) :
 Kernig Sign Ya Tidak Bubinsky Ya Tidak
Chaddock Ya Tidak Brudinsky Ya Tidak
Lain-lain : …………….
 Nervus Kranial :
Nervus I: Fungsi penciuman baik Nervus II: fungsi Nervus III,IV,VI : fungsi motorik baik
penglihatan baik
Nervus V: fungsi motorik baik Nervus VII: fungsi Nervus VIII: fungsi motorik baik
motorik baik
Nervus IX: fungsi sensorik dan Nervus X: fungsi Nervus XI: fungsi motorik baik
motorik baik sensorik dan motorik
baik
Nervus XII : fungsi motorik baik
Lain-lain: …………..

 Pernapasan = 26 x/I
 Terapi Oksigen : Nasal kanul RM NRM Ventilator Mode : SIMV PS
 Irama : Reguler Irreguler
 Bentuk Dada : Normal Pegeon Chest Barrel chest Funnel chest
Simetris Asimetris
RESPIRATORY/BREATHING

 Jalan Napas : Spontan OPA Size Hijau

ETT Size Jarak di mulut …..cm Cuf Press ……..cm/H2O
Trakeostomi Size…..
 Pola Napas : Apnea Bradipnea Takipnea Orthopnea
Kusmaul Hiperapnea Chyne Stokes
 Bunyi Napas : Vesikuler Bronkhial Bronkhovesikuler
Ronkhi (Basal bilaeral) Wheezing Crackles
 Bau Napas : Tidak bau Asam Amonia Alkohol
INTERPRETASI AGD :
 Batuk : Spontan Stimulus dengan suction
 Warna Bibir/Mukosa : Pink Pucat Sianosis

Ket :

 TD : 94/66 mmHg
CARDIOVASKULAR/BLOO

 Nadi : 106 x/i Kualitas Nadi : Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi

 CRT : <3 dtk Sp02 : 100%
 Bunyi jantung : S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop
D

 Irama : Reguler Irreguler

 Ictus cordis, Lokasi …………………
 Kulit : Pink Pucat Jaundice Sianotik Hangat Panas Dingin
 Konjungtiva : Merah Anemis
  Udem : Generalisata , Lokasi Sakral Ankle Etc………….
 NVD Sign : Pain Pale Pulse Parase Parastesia
 Drain/WSD : ……..cc (Tidak ada)
INTERPRETASI EKG : (terlampir)

Ket :
- JVP + 2 cm H2O
 Kateter Urin : Tidak Ya, Ukuran : 18 fr
 Urin : 400 cc/8jam Warna : Kuning cerah Bau : pesin
 Distensi kandung kemih : Tidak Ya
BLADDER

 Bladder : Hematuria Nokturia Oliguria Poliuria Proteinuria Urgency

Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan……….
 Hiperprostat : Ya Tidak
 Kebutuhan cairan : 2200 cc/BB
Ket :
 Abdomen: Datar Asites, Lingkar perut……cm Distensi Hepatomegali
Timpani Nyeri Tekanis Massa Lain……….
 Mual Muntah TAK
 Bising usus: Normal Tidak ada Hiperaktif
 Frekuensi :
 Diet : Biasa Lunak Khusus, Jenis diet clear fluid Dextrose 5%
BOWEL

 Pemenuhan: : : Oral NGT, Ukuran……… Parenteral

 Stoma : Ya, Diameter Stoma……….cm, kondisi stoma…………………..
Tidak
 Konsistensi: Padat Encer Berampas
 Eliminasi Usus : Normal Konstipasi Diare Melena
Flatus Penggunaan Laksatif
 Frekuensi BAB : belum x/hari Warna : ……………..
Ket
 Kondisi kulit secara umum : Turgor kulit elastis
 Ekstremitas : Gerak Bebas Parastesia Hermiparase Paraparese
Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi……………………………
 Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire
 Kompartemen Syndrom Ya Tidak
MUSKULOSKELETAL/KULIT

 Dekubitus : Ya,
Gambarkan

Tidak
  Luka : Ya, Lokasi kepala , Luas ………..cm
Gambarkan

Tidak

TERAPI MEDIKASI DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERAPI MEDIKASI
- NaCl 0,9% 500 cc/24 jam/Intravena
- Furosemide 40 mg/24jam/oral
- Nitrogliserin 5 mcg/ 24 jam/ oral
- simarc 2 mg/24 jam/Oral
- cefotaxime 2 g/24 jam/ intravena
- N-Ace 200 mg/8 jam/Oral
- Lanzoprazole 3 mcg 24 jam/intravena
Pemeriksaan Penunjang

Echocardiogram report (14/09/2019)

Kesan :
- Fungsi sistolik ventrikel kiri dan ventrikel kanan menurun, EF 15,2 % (BIPLANE), TAPSE
1,4 cm
- Dilatasi semua ruang jantung, LV thrombus
- LVH eksentrik
- Akinetik hipokinetik segmental
- MR severe
- TR severe
Foto thoraks PA/AP (15/09/2019)
Kesan :
- Pneumonia bilateral
- cardiomegaly

HASIL PEMERIKSAAN EKG

Tanggal 16/9/2019
Kesan :
 HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Pemeriksaan Lab (15/09/2019)

Albumin
3,9 3,505,0 gr/dl

Pemeriksaan Lab (14/9/19)

WBC 26,02 4.00-10.00 X 10^3 /uL
RBC 5,41 4.00-6.00 x 10^6/uL
HGB 15,8 12.0-16.0 g/dL
HCT 47,6 37.0-48.0%
NEUT 19,5 52-75 x10^3/uL
LYMPH 3,76 20-40 x10^3/uL
MONO 2,62 2-8 x 10^3/uL
EO 0,06 1-3 x 10^3/uL
BASO 0,08 0,0-0,1x10^3/uL

Pemeriksaan Lab (14/9/19)

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 32 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 25 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,63 <1,3 mg/dl
Fungsi hati
SGOT 552 <38 U/L
SGPT 252 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 147 136-145 mmol/i
Kaliaum 35,2 3.5-5.1 mmol/i
Klorida 107 97-111mmol/i
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 12.0 10-14 detik
INR 1.17 --
APTT 24,0 22.0-30.0 detik
 ADHF
 Gaya hidup tidak sehat
 Umur Gagal pompa ventrikel Backward failure
 merokok kiri

suplai darah ke jaringan LVED meningkat

menurun

Aliran darah dan nutrisi jaringan Tekanan vena

terhambat Anemia pulmonalis meningkat

Suplai O2 Metabolisme anaerob

di miokard Perfusi jaringan tergangggu Tekanan kapiler paru
meningkat

Pembesaran otot jantung Penumpukan asam

Metabolisme Tekanan vaskuler perifer Cairan merembes keluar
laktat pada jaringan Tekanan
anaerob hidrostatik dari kapiler

Cardiak output Beban jantung Fatique Masuk ke interstisial &

Asam laktat transudasi alveolidari kapiler

Penurunan curah jantung Intoleransi aktivitas Penumpukan caira Edema paru

Rangsangan dalam rongga pleura
reseptor nyeri

Cortex serebsri Ketidakefktifan bersihan

nyeri dipresepsikan Nyeri dada jalan nafas
 ANALISA DATA
Nama Pasien / RM : Tn. R
Ruang Rawat : CVCU Bed 9
Tanggal : 16/9/2019

NO DATA FOKUS MASALAH

1 DS: Ketidakefektifan bersihan
 Klien mengatakan sesak jalan napas
 Klien mengeluh batuk berlendir
DO:
 Pasien tampak sesak
 RR: 26x/mnt (Takipnea)
 HR : 106x/mnt (Takikardi)
 Terpasang oksigen nasal kanul 4 L/mnt
 Terdengar bunyi ronkhi pada medio basal paru
 Hasil foto thoraks PA/A
Pneumonia bilateral
Cardiomegaly

2. DS: Penurunan Curah

 Pasien mengatakan merasa lemah Jantung
DO:
 Pasien tampak pucat
 Takipnea (RR: 26x/mnt)
 CRT <3 detik
 TD: 94/66 mmHg
 JVP + 2 cm H2O
 Hasil Echo:
- Fungsi sistolik ventrikel kiri dan ventrikel kanan
menurun, EF 15,2 % (BIPLANE), TAPSE 1,4 cm
- Dilatasi semua ruang jantung, LV thrombus
- LVH eksentrik
- Akinetik hipokinetik segmental
 Hasil foto thoraks PA/AP: Cardiomegaly
3. DS: Intoleransi
 Pasien mengatakan merasa lemah Aktivitas
DO:
 Keadaan umum lemah
 Hasil lab (14/9/2019)
- GDS: 32 mg/dl
Hb : 15 g/dL
 Dispnea
 TTV:
TD: 94/66 mmHg
HR: 102c/i
RR: 26x/i
S: 36,2’C

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus berlebihan
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kegagalan ventrikel kiri dalam
memompa darah ke sirkulasi sistemik
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen ke
jaringan
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien / RM : Tn. R

Ruang Rawat : CVCU Bed 10
Tanggal : 16/9/2019

Tanggal
Prioritas Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan
Teratasi
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas 19 September 2019 -
berhubungan dengan mukus berlebihan

19 September 2019 -
2 Penurunan curah jantung berhubungan
dengan kegagalan ventrikel kiri dalam
memompa darah ke sirkulasi sistemik

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan 19 September 2019 -

3 ketidakseimbangan suplai oksigen ke
jaringan dengan kebutuhan sekunder
penurunan curah jantung.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien / RM : Tn. R
Ruang Rawat : CVCU Bed 10
Tanggal : 16/9/2019

Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi
NOC NIC
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas
1. dengan mukus berlebihan 3x24 jam diagnosa dapat teratasi dengan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
kriteria : 2. Posisikan pasien untuk meringan sesak nafas
DS: 3. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
 Klien mengatakan sesak Status pernafasan : Kepatenan jalan
 Klien mengeluh batuk berlendir nafas Monitor pernafasan
DO:  Frekuensi pernafasan normal (16-24 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
 Pasien tampak sesak x/m) kesulitan bernafas
 RR: 26x/mnt (Takipnea)  Irama pernafasan reguler 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksemiterisan,
 HR : 106x/mnt (Takikardi)  Suction dilakukan untuk mengurangi penggunaan otot-otot bantu nafas
 Terpasang oksigen nasal kanul 4 L/mnt lendir 3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok
 Terdengar bunyi ronkhi pada medio basal paru  Tidak ansietas atau mengi
 Tidak ada suara nafas tambahan 4. Monitor pola nafas
 Hasil foto thoraks PA/A
Pneumonia bilateral  Tidak memakai pernafasan cuping 5. Monitor saturasi oksigen pada pasien
hidung 6. Monitor keadaan pasien agar jadwal suction lebih
Cardiomegaly
 Tidak menggunakan otot tambahan terjadwal
7. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk
 Tidak batuk
kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut
 Penurunan curah jantung b/d perubahan Setelah perawatan selama 3x24 jam, Perawatan jantung
2 kontraktilitas otot jantung diagnosa teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor TTV pasien
 Monitor kondisi fisik dan psikologis klien
DS: Keefektifan pompa jantung  Pastikan tingkat aktivitas klien tidak
 Pasien mengatakan merasa lemah  Tekanan darah dalam rentang membahayakan curah jantung atau
DO: normal memprovokasi serangan jantung
 Pasien tampak pucat  Fraksi ejeksi dalam rentang normal  Dorong adanya peningkatan aktivitas secara
 Takipnea (RR: 26x/mnt)  Tidak ada dyspnea saat beraktivitas bertahap
 CRT <3 detik  Tidak ada disritmia  Instruksikan klien untuk segera melapor jika ada
 TD: 94/66 mmHg nyeri dada
 JVP + 2 cm H2O  Monitor EKG klien
 Hasil Echo:  Monitor status pernafasan terkait adanya gejala
- Fungsi sistolik ventrikel kiri dan ventrikel gagal jantung
kanan menurun, EF 15,2 % (BIPLANE),  Instruksikan klien mengenai pembatasan
TAPSE 1,4 cm aktivitas
- Dilatasi semua ruang jantung, LV thrombus
- LVH eksentrik
- Akinetik hipokinetik segmental
 Hasil foto thoraks PA/AP: Cardiomegaly
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam Manajemen Energi
suplai dan kebutuhan oksigen, dengan data: intoleran aktivitas teratasi dengan  Kaji status fisiologis klien yang menyebabkan
kriteria hasil : kelelahan
DS:  Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya
Toleransi saat beraktivitas secara verbal mengenai keterbatasan yang dialami
 Pasien mengatakan merasa lemah  SpO2 tidak terganggu saat  Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
DO: beraktivitas dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
 TTV tidak terganggu saat  Monitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber
 Keadaan umum lemah
beraktivitas energi yang adekuat
 Hasil lab (14/9/2019)
 Kemudahan bernafas saat  Monitor sistem kardiorespirasi klien selama
- GDS: 32 mg/dl
beraktivitas beraktivitas
Hb : 15 g/dL
 Dispnea  Dispnea saat istirahat maupun  Bantu klien memahami kebutuhan untuk
 TTV: aktiftas ringan berkurang membatasi aktivitas
TD: 94/66 mmHg  Mampu melakukan aktivitas sehari  Batasi stimulus lingkungan yang mengganggu
HR: 102c/i hari (ADLs) secara mandiri  Tingkatkan tirah baring/pembatasan kegiatan
RR: 26x/i  Bantu klien dalam aktivitas sehar-hari yang teratur
S: 36,2’C sesuai kebutuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien / RM : Tn. R

Ruang Rawat : CVCU Bed 19
Tanggal : 16/9/2019
Diagnosis Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus berlebihan
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 16 Pukul 18:00 WITA Pukul 21:00 WITA
September 2019  Memberikan terapi oksigen S:
(Dinas siang) Hasil:  klien mengatakan masih sesak
klien terpasang nasal canul 5 lpm  klien mengatakan sesak baik istirahat dan semakin
 Memonitor pola nafas : berat jika beraktifitas
Hasil:  klien mengatakan masih batuk dan berlendir
Takipneu O:
 Memonitor respirasi dan status O2  Terpasang o2 nasal 5 lpm
Hasil :  Klien masih tampak batuk
R : 26x/mnt SpO2 100%  TTV: TD: 96/69 mmHg, HR: 78 x/i, RR: 30 x/i, P:
 Melakukan auskultasi suara nafas 36,2 x/i
Hasil :
terdengar suara ronchi pada basal paru A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
 Memosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Hasil : P:
pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler  Monitor irama, frekuensi dan penggunaan otot bantu
 Mengeluarkan sekret batuk pernapasan
Hasil :  Pertahankan pemberian O2
Klien mampu batuk spontan  Monitor SpO2
 Pemberian Bronchodilator
 Pertahankan posisi semifowler
 Selasa, 17 Pukul 14:00 Pukul 21:00 WITA
Sepember 2019  Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi S:
(Dinas siang) Hasil : klien nampak kesulitan bernapas, irama reguler.  Klien mengatakan sesak berkurang
 Memonitor pola nafas : Takipneu  Kliem mengaakan lendir sudah agak berkurang dan
 Memonitor respirasi dan status O2 mudah keluar
Hasil : R : 29 x/mnt SpO2 100% O:
 Menobservasi pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,  Klien masih tampak batuk berlendir
retraksi otot supraclavicular dan intercostal.  TTV: TD: 91/65 mmHg, HR: 85 x/i, RR: 24 x/i, S:
Hasil : pergerakan dada simetris 36,2 x/i
 Memoonitor suara nafas A: ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
Hasil : suara napas bronkovesikuler P:
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler  Monitor Monitor irama, frekuensi dan penggunaan otot
 Keluarkan sekret batuk bantu pernapasan
Hasil : pasien mampu batuk spontan  Pemberian Bronchodilator
 Pemberian terapi inhalasi N-Ace 200/8/jam/inhalasi  Pertahankan posisi semifowler

Rabu, 18 Pukul 22:00 WITA Pukul 06:00 WITA

September 2019  Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi S:
(Dinas malam ) Hasil : klien nampak kesulitan bernapas, irama reguler.  Pasien mengatakan batuk berlendir berkurang
 Memonitor pola nafas : Takipneu
 Memonitor respirasi dan status O2 O:
Hasil : R : 22 x/mnt SpO2 100%  TTV: TD: 93/66 mmHg, HR: 78 x/i, RR: 20 x/i, S:
 Memonitor suara nafas 36,0’C
Hasil : suara napas bronkovesikuler A: ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi P:
Hasil : pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler Lanjutkan intervensi
 Keluarkan sekret batuk  Monitor Monitor irama, frekuensi dan penggunaan otot
Hasil : pasien mampu batuk spontan bantu pernapasan
 Pemberian terapi inhalasi N-Ace 200/8/jam/inhalasi dan N-Ace 30  Pemberian Bronchodilator
mg/oral  Pertahankan posisi semifowle
Diagnosis Keperawatan : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas otot jantung
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 16 Pukul 18:00 WITA Pukul 21:00 WITA
September 2019  Monitor status kardiovaskuler
(Dinas siang) Hasil : auskultasi bunyi jantung reguler S1 dan S2 reguler, bentuk dada S: Klien mengatakan jantungnya kadang terasa berdebar-debar
simetris O:
 Memantau capillary refill time  Klien tampak pucat dan tampak lemah
Hasil : CRT < 3 detik  TTV: TD: 96/69 mmHg, HR: 78 x/i, RR: 30 x/i, P: 36,2
 Memonitor vital sign x/i
Hasil : A: Penurunan curah jantung belum teratasi
TD: 94/60 mmHg
N: 106 x/mnt P: Lanjutkan intervensi
P: 26 x/mnt  Monitor EKG
0
S: 36,2 C  Monitor TTV secara rutin
 Melakukan pemeriksaan EKG 12 lead  Catat adanya tanda dan gejala penurunan curah jantung
 Memonitor warna dan kelembaban kulit
Hasil : kulit klien teraba hangat dan klien tampak lemah

Selasa, 17 Pukul 14:00 Pukul 21:00 WITA

Sepember 2019  Monitor status kardiovaskuler
(Dinas siang) Hasil : bunyi jantung reguler S1 dan S2 normal, bentuk dada simetris S: Klien mengatakan jantungnya kadang terasa berdebar-debar
 Memantau capillary refill time O:
Hasil : CRT < 3 detik  Klien tampak pucat dan tampak lemah
 Memonitor vital sign  TTV: TD: 91/65 mmHg, HR: 85 x/i, RR: 24 x/i, S: 36,2
Hasil : x/i
TD: 85/65 mmHg A: Penurunan curah jantung belum teratasi
N: 93 x/mnt P: Lanjutkan intervensi
P: 29x/mnt  Monitor EKG
S: 36,50C  Monitor TTV secara rutin
 Memberikan obat furosemide 40 mg/18Jam/Oral  Catat adanya tanda dan gejala penurunan curah jantung
 Pukul 18:00
 Memonitor vital sign
Hasil :
TD: 91/65 mmHg
N: 85 x/mnt
P: 24 x/mnt
S: 36,20C
 Memantau capillary refill time
Hasil : CRT < 3 detik
 Memberikan obat furosemide 40gr/8jam/iv

Rabu, 18 Pukul 22:00 WITA Pukul 06:00 WITA

September 2019  Monitor status kardiovaskuler S:
(Dinas malam ) Hasil : bunyi jantung reguler S1 dan S2 normal, bentuk dada simetris  Pasien mengatakan nteri sudah tidak terasa
 Memantau capillary refill time
Hasil : CRT < 3 detik O:
 Memonitor vital sign  TTV: TD: 93/66 mmHg, HR: 78 x/i, RR: 20 x/i, S:
Hasil : 36,0’C
TD: 92/60 mmHg A: penurunan curah jantung belum teratasi
N: 82 x/mnt P:
P: 29x/mnt Lanjutkan intervensi
S: 36,50C  Monitor EKG
 Memberikan obat furosemide 40 mg/18Jam/Oral  Monitor TTV secara rutin
Pukul 18:00  Catat adanya tanda dan gejala penurunan curah jantung
 Memonitor vital sign 
Hasil :
TD: 91/65 mmHg
N: 78 x/mnt
P: 20 x/mnt
S: 36,00C
 Memantau capillary refill time
 Hasil : CRT < 3 detik
 Memberikan obat furosemide 40gr/8jam/iv

Diagnosis Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus berlebihan
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 16 Pukul 18:00 WITA Pukul 21:00 WITA
September 2019  Memberikan terapi oksigen S:
(Dinas siang) Hasil:  klien mengatakan masih sesak
klien terpasang nasal canul 5 lpm  klien mengatakan sesak baik istirahat dan semakin
 Memonitor pola nafas : berat jika beraktifitas
Hasil:  klien mengatakan masih batuk dan berlendir
Takipneu O:
 Memonitor respirasi dan status O2  Terpasang o2 nasal 5 lpm
Hasil :  Klien masih tampak batuk
R : 26x/mnt SpO2 100%  TTV: TD: 96/69 mmHg, HR: 78 x/i, RR: 30 x/i, P:
 Melakukan auskultasi suara nafas 36,2 x/i
Hasil :
terdengar suara ronchi pada basal paru A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
 Memosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Hasil : P:
pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler  Monitor irama, frekuensi dan penggunaan otot bantu
 Mengeluarkan sekret batuk pernapasan
Hasil :  Pertahankan pemberian O2
Klien mampu batuk spontan  Monitor SpO2
 Pemberian Bronchodilator
 Pertahankan posisi semifowler
 Selasa, 17 Pukul 14:00 Pukul 21:00 WITA
Sepember 2019  Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi S:
(Dinas siang) Hasil : klien nampak kesulitan bernapas, irama reguler.  Klien mengatakan sesak berkurang
 Memonitor pola nafas : Takipneu  Kliem mengaakan lendir sudah agak berkurang dan
 Memonitor respirasi dan status O2 mudah keluar
Hasil : R : 29 x/mnt SpO2 100% O:
 Menobservasi pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,  Klien masih tampak batuk berlendir
retraksi otot supraclavicular dan intercostal.  TTV: TD: 91/65 mmHg, HR: 85 x/i, RR: 24 x/i, S:
Hasil : pergerakan dada simetris 36,2 x/i
 Memoonitor suara nafas A: ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
Hasil : suara napas bronkovesikuler P:
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler  Monitor Monitor irama, frekuensi dan penggunaan otot
 Keluarkan sekret batuk bantu pernapasan
Hasil : pasien mampu batuk spontan  Pemberian Bronchodilator
 Pemberian terapi inhalasi N-Ace 200/8/jam/inhalasi  Pertahankan posisi semifowler

Rabu, 18 Pukul 22:00 WITA Pukul 06:00 WITA

September 2019  Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi S:
(Dinas malam ) Hasil : klien nampak kesulitan bernapas, irama reguler.  Pasien mengatakan batuk berlendir berkurang
 Memonitor pola nafas : Takipneu
 Memonitor respirasi dan status O2 O:
Hasil : R : 22 x/mnt SpO2 100%  TTV: TD: 93/66 mmHg, HR: 78 x/i, RR: 20 x/i, S:
 Memonitor suara nafas 36,0’C
Hasil : suara napas bronkovesikuler A: ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi P:
Hasil : pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler Lanjutkan intervensi
 Keluarkan sekret batuk  Monitor Monitor irama, frekuensi dan penggunaan otot
Hasil : pasien mampu batuk spontan bantu pernapasan
 Pemberian terapi inhalasi N-Ace 200/8/jam/inhalasi dan N-Ace 30  Pemberian Bronchodilator
mg/oral  Pertahankan posisi semifowle
Diagnosis Keperawatan : Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 16 Pukul 18:00 WITA Pukul 21:00 WITA
September 2019  Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu S:
(Dinas siang) dilakukan  Klien mengatakan batuk meningkat ketika beraktivitas
Hasil: klien mampu posisi semifowler lebih
 Memonitor vital sign  Klien mengatakan merasa lemah
Hasil : O:
TD: 94/60 mmHg  Klien nampak sesak dan batuk
N: 106 x/mnt  Klien nampak masih kesulitan megubah posisinya
P: 26 x/mnt  Klien tampak pucat dan tampak lemah
S: 36,20C  TTV: TD: 96/69 mmHg, HR: 78 x/i, RR: 30 x/i, P: 36,2
 Membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan x/i
kemampuan fisik, psikologi dan sosial A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
Hasil: klien mampu posisi semifowler lebih lama daripada posisi tidur.
P: Lanjutkan intervensi
 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Monitor TTV secara rutin
Hasil: klien lebih menyukai posisi duduk di bantu sanggahan bantal.  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
 Menyediakan penguatan positif jika aktif beraktifitas dilakukan dan disukai
hasil: pengaman tempat tidur selalu terpasang dengan baik.  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Sediakan penguatan positif jika aktif beraktifitas
Selasa, 17 Pukul 14:00 Pukul 21:00 WITA
Sepember 2019  Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan S:
(Dinas siang) Hasil: klien mampu posisi semifowler, pasien mampu minum sendiri  Klien mengatakan tetap sesak berkurang
memakai pipet  Klien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler
 membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan  Klien mengatakan mampu tertidur dalam posisi
kemampuan fisik, psikologi dan sosial semifowler.
 Klien mengatakan jika capek duduk, dia bisa mengubah
posisinya sendiri (posisi tidur)
 Hasil: klien mampu posisi semifowler lebih lama daripada posisi tidur. O:
Pasien mampu mengangkat badannya sendiri (dari posisi duduk menjadi
posisi tidur)
 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Hasil: klien lebih menyukai posisi duduk di bantu sanggahan bantal.
Pasien merasa lebih baik dengan posisi yang seperti itu.
 Menyediakan penguatan positif jika aktif beraktifitas
 Hasil: pegaman tempat tidur selalu terpasang dengan baik
 Memonitor vital sign
Hasil :
TD: 85/65 mmHg
N: 93 x/mnt
P: 29x/mnt
S: 36,50C
 Menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi klien
Hasil: keluarga tampak selalu berada disamping klien
Rabu, 18 Pukul 22:00 WITA
September 2019  Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
(Dinas malam ) Hasil: klien mampu posisi semifowler, pasien mampu minum sendiri
memakai pipet
 membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Hasil: klien mampu posisi semifowler lebih lama daripada posisi tidur.
Pasien mampu mengangkat badannya sendiri (dari posisi duduk menjadi
posisi tidur)
 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Hasil: klien lebih menyukai posisi duduk di bantu sanggahan bantal.
Pasien merasa lebih baik dengan posisi yang seperti itu.
 Menyediakan penguatan positif jika aktif beraktifitas
 Hasil: pegaman tempat tidur selalu terpasang dengan baik
 Klein bisa mengubah posisi
 Klien nampak nyaman dengan posisi semifowler
 Klien tampak pucat dan tampak lemah
 TTV: TD: 91/65 mmHg, HR: 85 x/i, RR: 24 x/i, S: 36,2
x/i
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV secara rutin
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan dan disukai
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Sediakan penguatan positif jika aktif beraktifitas
Pukul 06:00 WITA
S:
 Klien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler
 Klien mengatakan mampu tertidur dalam posisi
semifowler.
 Klien mengatakan jika capek duduk, dia bisa mengubah
posisinya sendiri (posisi tidur)
O:
 Klein bisa mengubah posisi
 Klien nampak nyaman dengan posisi semifowler
 Klien tampak pucat dan tampak lemah
 TTV: TD: 93/66 mmHg, HR: 78 x/i, RR: 20 x/i,
S:36,0’C
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
 Menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi klien P: Lanjutkan intervensi
Hasil: keluarga tampak selalu berada disamping klien  Monitor TTV secara rutin
 Memonitor vital sign  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
Hasil : dilakukan dan disukai
TD: 92/60 mmHg  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
N: 82 x/mnt dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
P: 29x/mnt
S: 36,50C
Diagnose : Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas otot jantung
No.
Hari/Tgl Implementasi Jam Evaluasi
Dx
Kamis, 28 agustus 2019 Pukul 21.00 07.30 S:
 Monitor status kardiovaskuler WITA  Pasien mengatakan lemas dan sesak
Hasil : auskultasi bunyi jantung reguler O:
S1 dan S2 normal, bentuk dada simetris  Tanda-tanda vital
 Memantau capillary refill time TD: 121/47 mmHg
Hasil : CRT < 3 detik N: 110 x/mnt
 Memonitor vital sign (22.00 WITA) P: 26 x/mnt
Hasil : S: 37,20C
TD: 116/78 mmHg  Hasil auskultasi bunyi jantung regular SI
N: 120 x/mnt dan S2
P: 28 x/mnt  Tampak bentuk dada simetris
S: 36,80C  Capillary refill time < 3 detik
 Memberikan obat Atorvastatin 40  Hasil balance cairan +200 cc
gr/24 Jam/Oral
 Monitor status kardiovaskuler A: penurunan curah jantung belum teratasi
Hasil : auskultasi bunyi jantung reguler
S1 dan S2 normal, bentuk dada simetris P: Lanjutkan intervensi:
 Memonitor vital sign (06.00 WITA) 1. Monitor status kardiovaskular
Hasil : 2. Monitor status pernafasan
TD: 119/44 mmHg 3. Pemberian obat atorvastatin
N: 112 x/mnt 40gr/24jam/oral
P: 28 x/mnt 4. Pemberian obat concor 5 mg/24 jam/ oral
S: 35,90C
  Memantau capillary refill time
Hasil : CRT < 3 detik
 Memberikan obat furosemide
40gr/12jam/iv

Jumat, 29 Maret 2019 Pukul 21.30 WITA 07.30 S:

 Monitor status kardiovaskuler WITA  Pasien mengeluh sesak terus meskipun tidak
Hasil : auskultasi bunyi jantung reguler beraktivitas
S1 dan S2 normal, bentuk dada simetris O:
 Memantau capillary refill time  Pasien tampak sesak
Hasil : CRT < 3 detik  Pasien tampak lemah
 Memonitor vital sign  Tanda-tanda vital
Hasil : TD: 128/38 mmHg
TD: 131/49 mmHg N: 108 x/mnt
N: 117 x/mnt P: 22 x/mnt
P: 26 x/mnt S: 37,40C
S: 370C  Hasil auskultasi bunyi jantung regular S1
 Memantau capillary refill time dan S2
Hasil : CRT < 3 detik  Tampak bentuk dada simetris
 Memberikan obat Atorvastatin 40  Capillary refill time < 3 detik
gr/24 Jam/Oral  Hasil balance cairan -350cc
 Memonitor vital sign
Hasil : A: penurunan curah jantung belum teratasi
TD: 126/39 mmHg
N: 111 x/mnt P: Lanjutkan intervensi:
P: 26 x/mnt 1. Monitor status kardiovaskular
S: 36,80C 2. Monitor status pernafasan
  Memantau capillary refill time 3. Monitor balance cairan
Hasil : CRT < 3 detik 4. pemberian obat concor 5 mg/24 jam/
 Memberikan obat furosemide oral
40gr/12jam/iv 5. Lanjutkan pemberian obat atorvastatin
 Memberikan obat captopril 6,25g/8 40gr/24jam/oral
jam/oral
Diagnose : Hambatan pertukaran gas b/d ketidakseimangan ventilasi – perfusi
No. Jam Implementasi Jam Evaluasi
DX
II Kamis, 28 agustus 2019 Pukul 21.30 07.30
 Monitor pola nafas : Takipneu S:
 Monitor respirasi dan status O2  Pasien mengatakan masih sesak
Hasil : R : 28x/mnt SpO2 100%  Pasien mengatakan sesak baik istirahat dan
 Monitor suara nafas semakin berat jika beraktifitas
Hasil : suara napas vesikuler O:
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan  Terpasang o2 nasal 5 lpm
ventilasi  spO2 100%,
Hasil : pasien merasa nyaman dengan  takipnea : 26x/mnt
posisi semi fowler
 Keluarkan sekret batuk A:
Hasil : pasien mampu batuk spontan Masalah hambatan pertukaran gas belum teratasi
 Pemberian bronkodilator
Hasil : N-Ace 200mg/8 jam/ oral P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor irama, frekuensi dan penggunaan
otot bantu pernapasan
2. Pertahankan pemberian O2
3. Monitor SpO2
4. Pemberian Bronchodilator
5. Pertahankan head up 30°
 Jumat, 29 Maret 2019 Pukul 21.35 06.30 S:
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan  Pasien mengatakan sesak berkurang
usaha respirasi
Hasil : pasien nampak kesulitan bernapas, O:
irama non reguler,  spO2 100%,
 Monitor pola nafas : Takipneu  RR : 22x/mnt
 Monitor respirasi dan status O2
Hasil : R : 26 x/mnt SpO2 100% A:
 Catatpergerakan dada,amati kesimetrisan, Hambatan pertukaran gas belum teratasi
penggunaanotot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal. P:
Hasil : pergerakan dada simetris, Lanjutkan intervensi
 Monitor suara nafas 1. Monitor SpO2
Hasil : suara napas vesikuler 2. Pemberian Bronchodilator
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan 3. Pertahankan head up 30°
ventilasi
Hasil : pasien merasa nyaman dengan
posisi semi fowler
 Keluarkan sekret batuk
Hasil : pasien mampu batuk spontan
 Pemberian bronkodilator :
Hasil : N-Ace 200mg/8 jam/ oral

Diagnose : Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
No.
Jam Implementasi Jam Evaluasi
DX
Kamis, 28 agustus 2019 Pukul 21.30 Jam S:
1. Membantu pasien untuk 06:30  pasien mengatakan sesaknya meningkat
mengidentifikasi aktivitas yang mampu ketika beraktivitas lebih
dilakukan
 Hasil: pasien mampu posisi semifowler O:
2. membantu untuk memilih aktivitas  pasien nampak sesak
konsisten yang sesuai dengan  pasien nampak masih kesulitan megubah
kemampuan fisik, psikologi dan sosial posisinya
hasil: pasien mampu posisi semifowler
lebih lama daripada posisi tidur. A: masalah belum teratasi
3. membantu pasien untuk P: lanjutkan intervensi
mengidentifikasi aktivitas yang disukai 1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
hasil: pasien lebih menyukai posisi yang mampu dilakukan
duduk di bantu sanggahan bantal. 2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
4. menyediakan penguatan positif jika sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
aktif beraktifitas dan sosial
hasil: pengaman tempat tidur selalu 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
terpasang dengan baik. yang disukai
4. Sediakan penguatan positif jika aktif
beraktifitas
Jumat, 29 Maret 2019 Pukul 21.40 07.30
1. Membantu pasien untuk S:
mengidentifikasi aktivitas yang mampu  Pasien mengatakan tetap sesak berkurang
dilakukan  pasien mengatakan nyaman dengan posisi
Hasil: pasien mampu posisi semifowler
semifowler, pasien mampu minum  pasien mengatakan mampu tertidur dalam
sendiri memakai pipet posisi semifowler.
2. membantu untuk memilih aktivitas  Pasien mengatakan jika capek duduk, dia
konsisten yang sesuai dengan bisa mengubah posisinya sendiri (posisi
kemampuan fisik, psikologi dan sosial tidur)
hasil: pasien mampu posisi semifowler O:
lebih lama daripada posisi tidur. Pasien  pasien bisa mengubah posisi
mampu mengangkat badannya sendiri (  pasien nampak nyaman dengan posisi
dari posisi duduk menjadi posisi tidur) semifowler
A: masalah belum teratasi
 3. membantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang disukai
hasil: pasien lebih menyukai posisi
duduk di bantu sanggahan bantal.
Pasien merasa lebih baik dengan posisi
yang seperti itu.
4. menyediakan penguatan positif jika
aktif beraktifitas
hasil: pegaman tempat tidur selalu
terpasang dengan baik
Diagnosa : Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen dan asupan serat yang tidak mencukupi
Kamis, 28 agustus Pukul 22.34
1. Mengkaji kemampuan defekasi, frekuensi,
warna konsestensi.
Hasil : pasien mengatakan belum BAB
selama 4 hari
2. Mengkaji adanya bising usus distensi
abdomen
Hasil : saat frekuensi masih terdengar
bunyi pekak pada abdomen dan terdengar
bunnyi usus perisaltik melambat
3. Mengurangi pola diet yang dilakukan
Hasil : pasien mengatakan tidak nafsu
makan beerapa hari ini
4. Menekankan untuk menghindari mengedan
saat defekasi
Hasil : pasien menghindari mengedan
5. Kolaborasi pemberian bantuan eliminasi
seperti pelunak veses
Hasil : pasien diberikan laxadine 30 ml
P: lanjutkan/pertahankan intervensi
1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
4. Sediakan penguatan positif jika aktif
beraktifitas
07.20 S:
 Pasien mengatakan sudah BAB
 Pasien mengatakan kurang nafsu makan
O
 Pasien nampak sudah BAB dengon
konsitensi encer berwarna hijau
A: Masalah konstipasi teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji kemampuan defekasi, frekuensi,
warna konsestensi.
2. Mengkaji adanya bising usus distensi
abdomen
3. Mengurangi pola diet yang dilakukan
4. Menekankan untuk menghindari mengedan
saat defekasi
5. Kolaborasi pemberian bantuan eliminasi
seperti pelunak veses