LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA NY. H DENGAN DIAGNOSA

MEDIS RINOSINUSTIS KRONIS DENGAN TINDAKAN OPERATIF FUNCTIONAL
ENDOSCOPIC SINUS SURGERY (FESS)
DI RUANGAN CENTRAL OPERATION THEATRE (COT)
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

OLEH :

NAMA : RASDIANA
NIM : R014 18 2048

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

( ) ( Ilkafah, S.Kep., Ns., M. Kep )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF (COT)

Nama Mahasiswa : RASDIANA

Nim : R014182048
Tgl/jam pengkajian : Selasa, 24 september 2019/ pukul 11.20 WITA

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
a. Nama Klien : Ny. H
b. Tgl lahir/ Umur : 17 Juli 1983/ 56 tahun
c. Status :Menikah
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Alamat : Makassar
g. No CM : 127285
h. Diagnosa Medis : Rinosinusitis kronik
i Tindakan : FESS

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. F
b. Umur : 44 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan : Anak
klien

Asal klien
□ Rawat Jalan
□ Rawat Inap
□ Rujukan
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama: Nyeri pada kening sejak kurang lebih 3 bulan lalu, hilang timbul.
Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV
2
□ lainnya : Apendisitis
Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada
3. Ket: riwayat operasi Appendectomy 1 □ Tidak ada
tahun lalu
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi: Terencana (bersifat electif)
6. TTV: TD : 130/ 80 mmHg, N: 80 x/I dan RR: 20 x/i
7. TB/BB: 159 kg/ 59 cm
8. Golongan Darah: 0 Rhesus:+
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
Status Emosional: □ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
9.
□ Menangis □ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan: □ Tidak Cemas □ Cemas
11. Skala Cemas::

□ 0 = Tidak Cemas

□ 1 = Mengungkapkan kerisauan

□ 2 = Tingkat perhatian tinggi

□ 3 = Kerisauan tidak berfokus

□ 4 = Respon simpate-adrenal

□ 5 = Panik
Keterangan : klien mengungkapankan rasa khawatir terhadap efek anastesi dari post operasi
yang akan dilakukannya. Selain itu, klien mengatakan khawatir dengan tidakan operasi yang
akan dilakukan pada hidungnya.

12. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak nyeri Nyeri Nyeri Sedang Nyeri Berat Sangat Nyeri Nyeri Tak
□ 0-1 Ringan □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 Tertahankan
□ 2-3 □ 10
13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala √ kepala tidak memar, tidak ada benjolan
simetri, kulit kepala bersih, rambut bersih
dan tidak berbau. Kedua mata simetris,
refleks pupil baikdan konjungtiva normal
(merah/ tidak anemis)
Leher √ Tidak ada pembesar kelenjar tiroid.
Tampak normal
Dada √ Payudara tampak simestris. Terdengar
bunyi vesikuler pada lapang paru. Nampak
tidak ada memar
Terdengar bunyi jantung SI dan SII reguler
Abdomen √ Tidak ada massa, saat dipalpasi tidak
terdapat pembesaran hepar Nampak luka
bekas operasi abdomen
Genitalia √ Nampak kebersiahan area pubis dan tidak
ada perdarahan
Integumen √ Nampak kebersihan pada kulit, tidak ada
eritema, turgor kulit baik dan tidak ada
edema
Ekstremitas √ Nampak kedua ektemitas atas simetris dan
kedua ektremitas bawah simetris. Tidak
terdapat memar ataupun benjolan

14. Hasil Data Penunjang

Hasil pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras (13 Mei 2019)

Kesan:
- Tidak tampak kelainan inracranial
- Sinusitis maxilaris bilateral dan eithmodalis kanan
- Concha bullosa kiri deviasi septi nasal ke kanan

Hasil pemeriksaan CT Sinus paranalis tanpa kontras (02 September 2019)

Kesan:
- Rhinitis kronik
- Concha bullosa
- Sinusitis maxillaris sinistra
 15. Laboratorium (17/09/2019):
Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Interpretasi
WBC 7,1 103/uL 4,00–10,00 Normal
RBC 4,26 106/uL 4,50–5,50 Normal
HGB 12,5 g/dL 13,0–16,0 Normal
HCT 37,7 % 37-47 Normal
PLT 298 103/uL 150 – 400 Normal
APTT 26.9 26.4-37.6 Normal
Albumin 4,2 gr/dl 3,3 – 5,6 Normal
GOT 45 U/L <35 Meningkat
GPT 82 U/L <45 Meningkat
GDS 104 mg/dl 80 – 140 Normal
Penada HBsAg Non reaktif

16. EKG
Tidak dilakukan

17. Rontgen:
Foto Thorax PA/AP (17/09/2019)
- Gerakan bronchovascular dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik pada kedua lapang paru
- Cor: ukuran dalam batas normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diagfragma dalam batas normal
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan : tidak tampak kelainan radiologic pada foto thorax ini

18. USG:
Tidak dilakukan

19. Lain-lain :
Kondisi sebelum diantar ke ruang instalansi bedah :
Premedikasi : antibiotik profilaksis (Ceftriacxone 1 gr/ iv) sebelum ke ruangan operasi
dan terpasang cairan infus RL 28 tpm
Klien puasa sejak jam 03.00 Wita sebelum ke ruang operasi

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 11.45 WITA
2. Pembedahan dimulai jam : 12.00 WITA
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□Terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral: □ kanan □ kiri
□ lainnya......
5. Catatan Anestesi:
Premidaikasi : pemberian midazole 3 mg dan fentanyle 130 mg
Pre oksigenasi : O2 8 lpm via fask mask, 3-5 menit
 Induksi : propofol 100 mg dengan ventilator mekanik
Intubasi atrovorium 30 mg, lidocine 1% 80 mg, laryngoscope, identifikasi place
vuculis, xylocoine spacy 1%, insersi ETT, kembangkan cuff, cek bunyi pernafasan
kanan dan kiri, ronkhi (-), wheezing (-), fiksasi ETT di sudut kanan mulut pada
kedalaman 20 cm
Maintenance : O2 60% 2 lpm, Isoflurane 1,5 % v/v

6. Pemasangan alat-alat :
Airway: □ Terpasang ETT no : 8 □ Terpasang LMA no:. .. □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV :
Nadi 88x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur, RR 20 x/mnt,
TD 100/70 mmHg, Saturasi O2 100%

8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal
Keterangan
Ya Tidak
Kepala √ kepala tidak memar, ada benjolan pada
lubang hidung
Leher √ Tidak ada pembesar kelenjar tiroid.
Tampak normal
Dada √ Tampak simetris kanan dan kiri,
pengembangan dada yang terartur.
Abdomen √ Tidak tampak kelainan pada abdomen
Genitalia √ tidak ada perdarahan
Integumen √ Nampak tidak ada eritema, turgor kulit
baik dan tidak ada edema, tidak ada kulit
pucat/ membiru
Ekstremitas √ Nampak kedua ektemitas atas simetris dan
kedua ektremitas bawah simetris. Tidak
terdapat memar ataupun benjolan

Total cairan masuk

□ Infus : 750 cc
□Tranfusi :- cc (tidak ada)
Total cairan keluar
□ Urine : (tidak ada produksi urine)
□Perdarahan : 50 cc
Balance cairan :
Keteranga tambahan : terpasang tampon boorzalf pada kedua sinus kanan
dan kiri
C. POST OPERASI

1. Klien pindah ke : 13.20

Pindah ke ICU/PACU/NICU/rawat inap
RR 20 x/i , jam 13.30 WITA
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa
baal □Menggigil □ lainnya....
3. Keadaan umum : □Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu 36,0 0c , Nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt, TD 112/78mmHg, Saturasi O2 100%
5. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala √ Terpasang tampon pada hidung sebelah
kiri dan kanan.
Leher √ Tidak ada pembesar kelenjar tiroid.
Tampak normal
Dada √ Tidak tampak kelainan
Abdomen √ Tidak ada massa, saat dipalpasi tidak
terdapat pembesaran hepar Nampak luka
bekas operasi pada sisi kanan abdomen
Genitalia √ Nampak kebersiahan area pubis dan tidak
ada perdarahan
Integumen √ Nampak kebersihan pada kulit, tidak ada
eritema, turgor kulit baik dan tidak ada
edema
Ekstremitas √ Nampak kedua ektemitas atas simetris dan
kedua ektremitas bawah simetris. Tidak
terdapat memar ataupun benjolan

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Sangat Nyeri Nyeri Tak
□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 Tertahankan

□ 10
II. ANALISA DATA
SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
Pre Operasi Klien akan Ansietas / cemas
DS: menjalani operasi
 Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya
dan lamanya pemulihan kesadaran setelah post
operasi akibat efek anastesi
 klien mengatakan khawatir dengan tidakan
operasi yang akan dilakukan pada hidungnya.
DO:
 Skala ansietas: 2 (cemas diungkapkan dengan
tingkat perhatian tinggi pada kondisi diri
sendiri)
 TTV : TD : 130/ 80 mmHg, N: 80 x/I dan RR:
20 x/i
Intra operasi
Faktor risiko Proses
 Tindakan invasive (penggunaan endoskopi) pembedahan Risiko infeksi
 Terpasang tampon pada hidung sebelah kiri dan operasi pembedahan
kanan.
 Suhu dingin diruang operasi

Post Operasi Agen cedera fisik Nyeri Akut

DS : (prosedur
 Klien mengatakan ada nyeri disekitar hidung operasi)
DO
 Klien nampak masih lemah
 TD: 112/78 mmHg
 Hasil pengkajian nyeri:
P: Luka area operasi
Q: tertusuk tusuk
R: hidung
S: Skala nyeri 3 VAS (nyeri ringan)
T: Dirasakan semenjak selesai dilakukan operasi

Faktor risiko Lingkungan Risiko hipotermia

 Pemakaian pakaian / selimut yang tidak adekuat bersuhu rendah
 Kulit teraba dingin
 Klien tampak menggigil
 Suhu badan : 36,0’C
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operasi :
1. Ansietas berhubungan dengan Ancaman status terkini
Intra Operasi :
1. Risiko infeksi
Post Operasi :
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik (post operasi)
2. Risiko hipotermia

IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

Pre operasi :
No. Diagnosa Tujuan/ Sasaran Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
(Nanda)
1. Ansietas Setelah dilakukan tindakan  Mengkaji tingkat
berhbungan keperawatan selama 1x10 menit kecemasan klien,
dengan status ansietas klien teratasi dengan kriteria  Jelaskan tindakan yang
terkini hasil akan dilakukan terhadap
 wajah tidak tampak tegang, klien
ekpsresi tenang dan rileks  Beri dukungan dan
 klien mengatakan rasa cemas dan dampingi klien selama
takut berkurang operasi atau di dalam
ruangan operasi,
 Ajarkan teknik relaksasi
dan distraksi.

Intra Operasi :
No. Diagnosa Tujuan/ Sasaran Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
(Nanda)
1 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan operasi,  Mencuci tangan sebelum
tidak terjadi transmisi agen infeksius. masuk ruang operasi
Dengan kriteria hasil :  Pertahankan teknik aseptik
Alat dan bahan yang digunakan tidak dan antiseptik.
terkontaminasi agen infeksius.
Post Operasi :
No. Diagnosa Tujuan/ Sasaran Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
(Nanda)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan keperawatan selama 1x2 jam secara komprehensif termasuk
dengan agens nyeri akut klien teratasi dengan lokasi, karakteristik, durasi,
cedera fisik kriteria hasil frekuensi, kualitas dan faktor
 Pain Level, presipitasi
 pain control,  Kaji tipe dan sumber nyeri
 comfort level untuk menentukan intervensi
 Klien mampu mengontrol  Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri (tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
mampu menggunakan tehnik  Ajarkan tentang teknik non
nonfarmakologi untuk farmakologi: napas dala,
mengurangi nyeri, mencari relaksasi, distraksi, kompres
bantuan) hangat/ dingin
 Klien melaporkan bahwa  Tingkatkan istirahat
nyeri berkurang dengan  Berikan informasi tentang nyeri
menggunakan manajemen seperti penyebab nyeri, berapa
nyeri lama nyeri akan berkurang dan
 Klien mampu mengenali antisipasi ketidaknyamanan
nyeri (skala, intensitas, dari prosedur
frekuensi dan tanda nyeri)  Monitor vital sign sebelum dan
 Skla nyeri 1-2 sesudah pemberian analgesik
 Klien menyatakan rasa pertama kali
nyaman setelah nyeri  Berikan analgetik untuk
berkurang mengurangi nyeri: ketorolac per
 Tanda vital dalam rentang 8 jam/hari
normal
2. Risiko Setelah dilakukan intervensi  Monitor suhu dan warna kulit
hipotermia keperawatan, selama 1x 2 jam, klien
dengan faktor klien dapat terhindar dari  Bebaskan klien dri lingkunga
risiko hipotermia yang dingin
pemakaian Kriteria Hasil :  Berikan pemanan pasif (misalnya
pakaian yang  Suhu tubuh klien normal penutup kepala, selimut, pakaian
tidak adekuat, (36,5-37,5o C) hangat)
trauma luka  RR (16-24x/menit) dan nadi  Berikan pemanas eksternal aktif
operasi, (60-100x/ menit ) dalam (misalnya pemanas udara)
lingkungan batas normal  Monitor tanda vital
bersuhu
rendah
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (meliputi pre, intra dan post operasi)
PRE OPERASI
Diagnosa Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan status terkini
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
24 Pukul 11.20 WITA Pukul 11.25 WITA
Septemb  Mengkaji kecemasan klien
er 2019 Hasil: klien mengatakan khawatir dengan S : klien mengatakan kecemasan
efek anastesi yang lama dan durasi untuk berkurang
sadar kembali yang lama O: klien nampak tersenyum
 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan Wajah klien yang tadi tampak
terhadap klien tegang mulai berkurang dan rileks
Hasil :klien mengerti dengan tujuan A : Ansietas teratasi
tindakan yanga akan dilakukan terhadap P : Pertahankan intervensi terutama
dirinya dalam memberikan dukungan pada
 Memberi dukungan dan mendampingi klien selama diruangan operasi
klien
Hasil: klien tampak lebih rileks dari
sebelumnya
 Mengajarkan klien teknik rileksasi napas
dalan dan distraksi
Hasil : klien mampu melakukan teknik
relaksasi napas dalam dan klien tampak
lebih terbuka dalam berbicara

INTRA OPERASI
Diagnosa Keperawatan : resiko infeksi
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
24 Pukul : 11.40 WITA Pukul 13.25 WITA
Septemb  Mencuci tangan sebelum masuk ruang S:-
er 2019 operasi O : Stiker indikator menunjukkan
Hasil : petugas mencuci tangan sebelum kesterilan alat.
tindakan operasi Area insisi dan sekitarnya
 Pertahankan teknik aseptik dan antiseptik. didesinfeksi dengan betadine.
Hasil : peralatan yang digunakan tidak Peralatan yang digunakan tidak
terkontaminasi dengan barang yang tidak terkontaminasi dengan barang yang
steril. tidak steril.
Luka ditutup dengan bactigrass dan
kasa steril
A : Tidak terjadi infeksi
 P : Pertahankan intervensi dengan
Pertahankan teknik aseptik dan
antiseptik.

POST OPERASI
Diagnosa Keperawatan : nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisikl(luka post operasi)
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
24 Pukul 13.35 WITA Pukul 14.00 WITA
Septemb  Melakukan pengkajian nyeri secara S : Klien mengatakan nyeri pada luka
er 2019 komprehensif termasuk lokasi, operasi
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi O: Tampak meringis kesakitan
Hasil: Skala nyeri 3 (VAS)
P: Luka area operasi Tanda vital
Q: tertusuk tusuk TD: 110/60 mmHg,
R: hidung N: 88 x/m
S: Skala nyeri 3 VAS (nyeri ringan)
P: 22 x/m
T: Dirasakan semenjak selesai dilakukan
S: 36.7 C
operasi
A: Masalah belum teratasi
 Memonitor vital
P: Intervensi dilanjutkan
Hasil:
TD: 113/78 mmHg,  Kaji nyeri secara komprehensif
N: 95 x/m termasuk lokasi, karakteristik,
P: 24 x/m durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
S: 36.0 C
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari  Monitor vital
ketidaknyamanan  Observasi reaksi nonverbal dari
Hasil: Klien tampak ekspresi meringis ketidaknyamanan
kesakitan

Diagnosa Keperawatan : resiko hipotermia

24 Pukul 13.35 WITA Pukul 14.05 WITA
Septemb  Memonitor suhu dan warna kulit klien S : Klien mengatakan terasa hangat
er 2019 O
Hasil : suhu 36.0 C, warna kulit klien putih O : Klien tampak rileks
agak pucat, teraba dingin Suhu
 Membebaskan klien dri lingkunga yang Kulit teraba hangat
dingin Tanda vital
Hasil : klien bebas dari selimut yang basah TD: 110/60 mmHg,
dan dingin N: 88 x/m
P: 22 x/m
  Memberikan pemanan pasif (misalnya S: 36.7 C
penutup kepala, selimut, pakaian hangat) A : Masalah teratasi
Hasil : klien menggunakan selimut kamar P : Pertahankan intervensi dengan
operasi monitor suhu dan warna kulit klien,
 Memberikan pemanas eksternal aktif serta berikan pemanas pasif berupa
(misalnya pemanas udara) selimut atau pakaian hangat
Hasil : terpasang pemanas eksternal
(14.00)
 Memonitor vital
Hasil:
TD: 100/60 mmHg,
N: 88 x/m
P: 22 x/m
S: 36.7 C