UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Rumah Sakit : RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya

Ruangan : ICCU
Tanggal Pengkajian : 11 November 2013 Jam: 07.00 WIB
Tanggal MRS : 10 November 2013 Jam : 11.43 WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. “W” Nama : Tn. “K”
Umur : 69 tahun Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
No. Rekam Medik : 32-29-13 Hubungan : Anak kandung
Alamat : Kapas baru II/67 Alamat : Kapas baru II/67
Dx. Medis : CAD NSTEMI

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama :
Klien mengeluh Nyeri dada.
b. Riwayat Keluhan Utama :
Klien Mengatakan Pada Tanggal 10-11-20123 Saat Klien Bekerja Tiba Tiba Nyeri Pada
Dada Sebelah Kiri Seperi Di Tusuk. Lalu Klien Dibawa Ke Ugd Pada Pukul 11.43
Dengan Keluhan Sesak Dan Nyeri Pada Dada Serta Pusing Berputar Putar. P:CAD Q:
Seperti di tusuk-tusuk R: dada sebelah kiri S: skala 6 T: hilang timbul tak menentu
Dengan TD: 150/80 nadi 90 x/mnt , rr 27x/mnt, SPO2 90 %, G-C-S : 4-5-6. Setelah
dilakukan pemeriksaan Tn. W di diagnosa CAD NSTEMI dan MRS di Ruang ICCU pada
tanggal 10 November 2013 pukul 16.30 WIB.
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, klien juga
tidak pernah menderita Diabetes melitus, Hipertensi, serta penyakit menular sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam riwayat keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung.
Dan penyakit lainnya

1
Genogram :

69 65 62 67 65 60

53 50 48

Keterangan :
: laki-laki

: Perempuan

: meninggal

: klien

: tinggal serumah

2
C. PEMERIKSAAN FISIK

kulerKardiovas - Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4

- Nadi Reguler Iregular HR 84x/menit
- Capilary refill time < 3 detik > 3 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur
Bentuk dada Ya
normochest Tidak
- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
Respiratory

- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)

- Stridor Tidak Ya,
- Snoring Tidak Ya,
Batuk Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret……
Pemakaian otot Bantu nafas Tidak Ya m.abdominalis
RR 27x/menit
- Pemakaian alat bantu nafas Terpasang O2 nasal 4 lpm
- Lain – lain Terdapat pernafasan cuping hidung, SPO2 : 90%
PO2 : 50,3mmHg, PCO
ada2 :sianosis
35,2mmHg, pH : 7,380,
Endokrin Neurologi Integumen

- Warna kulit Sawo Matang, tidak

- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya
- Turgor Cukup, kembali dalam 2 detik
- Jejas
Pupil tidak
Isokor ada, - cm. lokasi -
Anisokor
Reflek cahaya Reflek cahaya langsung +/+
Diameter ᴓ 3 mm / ᴓ 3 mm
- GCS 4-5-6 total : 15
- Reflek
Riwayatpatologis
pertumbuhan dan babinski chadock
Perubahan ukuran kepala,regresi
tangan- atau kaki
perkembangan fisik pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
- Kemampuan pergerakan sendi Tidak toleranTerbatas
Bebas terhadap panas
- Parese Ya lokasi…………… Tidak
- Paralise Ya lokasi…………… Tidak
- Hemiparese Ya lokasi…………… Tidak
- Kontraktur Ya lokasi…………… Tidak
- Lain- lain

Ekstremitas
Muskuloskeletal

- Atas Tidak ada kelainan Peradangan

Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi : -
- Tulang belakang Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555

- Pemakaian alat Bantu gerak Klien tidak menggunakan alat bantu gerak

3
 stinalGastrointe
Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya - cm, lokasi -
- Bising usus Tidak ada, 16 x/mt
-Konsep
Meteorismus
Diri Tidak
Tanggapan tentang ya tubuh : klien merasa puas
- Citra diri / body image
Bagian tubuh yang disukai : tangan
Bagian tubuh yang tidak disukai : tidak ada
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang
lainnya : klien merasa takut jika kehilangan
Psikososial

- Peran tanggapan klien terhadap perannya

senang tidak senang
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
perannya sanggup tidak sanggup
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :
Hasil laboratorium tgl. 11 November 2013
1) Darah lengkap
 HB : 13,1 gr/dL (13,2 – 17,3)
 Eritrosit : 4,63 106/uL (4,40 – 5,90)
 Hematokrit : L 39,4% (40,0 – 52,0)
 Jumlah lekosit : H 11,98 103/uL (3,80 – 10,60)
3
 Trombosit : 274 10 /uL (150 – 400)
 GDA : 161 mg/dl (< 200 mg/dL)
2) Enzym jantung
CK – MB : 45 u/L (7 – 25)
3) Kimia darah
SGOT : 22 u/L (15 – 37)
SGPT : 18 u/L (12 – 78)
BUN : 14 mg/dL (7 – 22)
Kreatin Darah : 0,7 mg/dL (0,6 – 1,3)
Na Darah : 1,38 mmol/L (1,36 – 1,46)
K Darah : 3,6 mmol/L (3,5 – 5,0)

4) Analisa gas darah

PO2 : 50,3mmHg (71,0 – 104,0)
PCO2 : 35,2mmHg (2,3 – 44,0)
pH : 7,380 (7,370 – 7,450)
BE : - 5.0 (-3 s.d +3)

E. TERAPI
Terapi tgl. 11 November 2013
- Inj. Antrain 3x1gr IV
- Inj. Lovenox 3x0,6 unit SC Abdomen
- Acetosal 1x100mg P.O sesudah makan (p.c)
- Ramixal 1x5mg P.O sesudah makan (p.c)
- Clopidogrel 1x75mg P.O sesudah makan (p.c)
- Amlodipine 1x5mg P.O sesudah makan (p.c)
- Infus NaCl 1000cc/24 jam

4
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. “W”
Umur : 69 tahun
NO DATA ( DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Penyempitan lumen Ketidak efektifan
Klien mengatakan sesak arteri koroner pola nafas
DO :
- Keadaan umum lemah Gangguan oksigenasi
- Suhu : 37C
Nadi : 90x/menit Suplai O2 menurun
RR : 27x/menit

5
 SPO2 : 99 %
Terpasang O2 nasal 4 lpm
Suara nafas : whizing
Adanya tarikat otot intrakosta
- Hasil BGA
PO2 : 50,3mmHg(71,0 –
104,0)
PCO2 : 35,2mmHg(2,3 – 44,0)
pH : 7,380 (7,370 – 7,450)
BE : - 5.0 (-3 s.d +3)
2. DS : Spasme pem. darah Nyeri
Klien mengatakan nyeri dada
P: CAD Suplai O2 ke jantung
Q: Seperti di tusuk-tusuk menurun
R: dada sebelah kiri
S: skala 6 Gangguan aliran
T: hilang timbul tak menentu koroner
DO :
- keadaan umum lemah Iskemi jaringan otot
- wajah tampak menyeringai jantung
- kesadaran composmentis
- TD : 150/80mmHg Nadi : 90
bpm SPO2 : 99% RR : 27 bpm
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun ditandai
dengan :
- Klien mengatakan sesak
- RR : 27x/menit
- SPO2 : 99 %
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
- Hasil BGA
PO2 : 50,3mmHg(71,0 – 104,0)
PCO2 : 35,2mmHg(2,3 – 44,0)

6
 pH : 7,380 (7,370 – 7,450)
BE : - 5.0 (-3 s.d +3)

2. Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai

dengan :
P: CAD
Q: Seperti di tusuk-tusuk
R: dada sebelah kiri
S: skala 6
T: hilang timbul tak menentu
Klien tampak menyeringai kesakitan

7
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “W”
Umur : 69 tahun
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1) Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk
keperawatan selama 1x60 menit mengetahui keadaan umum klien
pola nafas kembali efektif, 2. Pantau pola pernafasan klien 2) Membantu mengetahui adanya hiperventilasi pada
dengan kriteria hasil : klien saat respirasi
1. Tidak ada pernafasan 3. Berikan posisi yang nyaman dengan posisi 3) Posisi semi fowler dapat memberikan kenyamanan
cuping hidung semi fowler untuk klien dengan sesak nafas
2. Suara nafas vesikular
3. Tanda-tanda vital dalam 4. Lakukan tindakan kolaborasi dengan tim 4) Pemberian terapi obat-obatan dapat mengurangi
batas normal medis lain dalam pemberian obat-obatan etiologi dari sesak nafas
Tensi : 120/80 mmHg 5. Berikan terapi O2 nasal sesuai kebutuhan 5) Terapi O2 nasal membantu pemenuhan kebutuhan
RR : 16 – 20x/menit klien klien
Nadi : 80 – 100x/menit
Suhu : 36.5C – 37.5C
4. Klien mengatakan secara
verbal sudah tidak sesak
nafas
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “W”
Umur : 69 tahun
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

2. Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada klien tentang penyebab nyeri 1) Menambah pengetahuan klien
keperawatan selama 1x24 jam dan penyakit yang diderita
diharapkan nyeri klien hilang 2. Kaji skala nyeri klien 2) Mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dirasakan
atau berkurang, dengan kriteria klien
hasil : 3. Ajarkan teknik relaksasi dengan cara 3) Relaksasi dapat meniongkatkan kenyamanan klien
1. Klien tampak rileks menarik nafas dalam dan mengurangi nyeri dari sisi psikologis klien
2. Klien secara individu
mengatakan nyeri berkurang 4. Lakukan teknik distraksi dengan 4) Megalihkan perhatian klien terhadap nyeri yang
3. Skala nyeri berkurang (0 - 3) mengajukan pertanyaan dirasakan

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam 5) Agen farmakologis dapat mengurangi nyeri secara
pemberian analgesik adekuat
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “W”
Umur : 69 tahun
Tanggal/Ja No. Dx. Tindakan Keperawatan
m
11-11-2013
07.00 WIB 1 1) Memberikan terapi O2 nasal tindakan mandiri perawat
R/ terpasang O2 nasal 4 lpm
08.00 WIB 1 2) Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24
08.15 WIB 2 3) Mengkaji skala nyeri klien
R/ skala nyeri 4
08.25 WIB 1 4) Memberikan posisi yang nyaman dengan posisi semi
fowler
R/ klien berada dalam posisi semi fowler dan merasa
nyaman
09.00 WIB 2 5) Melakukan advis dokter dalam pemberian analgesik
R/ injeksi antrain 1gr IV
09.15 WIB 2 6) Mengajarkan teknik relaksasi
R/ klien mampu mempraktikan secara individu teknik
relaksasi
12-11-2013
08.00 WIB 1 1) Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ T : 130/90 mmHg S/N/RR : 36.5C/80/22
08.15 WIB 2 2) Mengkaji skala nyeri
R/ skala nyeri klien 3
08.20 WIB 2 3) Mengantar klien ke kamar operasi untuk dilakukan
kateterisasi jantung (PTCA)
R/ keadaan umum cukup
12.00 WIB 2 4) Melaksankan advis dalam pemberian terapi
R/ amlodipine 5mg P.O sesudah makan
Clopidogrel 75mg P.O sesudah makan
13-11-2013
08.00 WIB 1 1) Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ T : 110/76 mmHg S/N/RR : 36.5C/87/20
08.15 WIB 2 2) Mengkaji skala nyeri
R/ skala nyeri 2

10
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. “W”

Umur : 69 tahun
Tanggal/Ja No. Dx. Per Catatan Perkembangan
m
11-11-2013 1. S : klien mengatakan sesaknya berkurang
13.00 WIB O : - T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no. 1 dan 5

2. S : klien mengatakan nyerinya berkurang

O : - skala nyeri 4
- Klien tampak menyeringai nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no. 1, 2, 5
12-11-2013 1. S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
13.00 WIB O : - T : 130/90 mmHg S/N/RR : 36,5C/80/22
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan no 1 dan 5

2. S : klien mengatakan nyerinya berkurang

O : - skala nyeri 3
- Klien tampak rileks
A : masalah teratasi
P : intervensi dihenttikan. Lanjut rencana operasi PTCA
tanggal 13-11-2013
13-11-2013 1. S : klien mengatakan sudah tidak sesak nafas
13.00 WIB O : - T : 110/76 mmHg S/N/RR : 36,5C/8720
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan. Px pindah ke ruang teratai

E VALUAS I
11
Nama Pasien : Tn. “W”
Umur : 69 tahun

Tanggal/Ja No. Dx. Per Evaluasi

m
11-11-2013 1. S : klien mengatakan sesaknya berkurang
13.00 WIB O : - T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no. 1 dan 5

S : klien mengatakan nyerinya berkurang

O : - skala nyeri 4
- Klien tampak menyeringai nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no. 1, 2, 5

BAB III

12
 PENUTUP

A. Kesimpulan
Coronary Artherosclerosis Disease (CAD) atau penyakit arteri koroner adalah
penyempitan atau penyumbatan arteri koroner, arteri yang menyalurkan darah ke otot
jantung. Bila aliran darah melambat, jantung tak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi.
Hal ini biasanya mengakibatkan nyeri dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih dari
arteri koroner tersumbat sama sekali, akibatnya adalah serangan jantung yang diakibatkan
oleh kerusakan pada otot jantung.
Pada kasus Tn. W didapatkan keluhan utama sesak nafas. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan Tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 90x/menit, RR 27x/menit, SPO 2 99% dan
hasil pemeriksaan BGA PO2 50mmHg, PCO2 35,2mmHg. Masalah utama yang muncul
adalah ketidakefektifan pola nafas. Sehingga intervensi yang diberikan diharapkan pola
nafas Tn. W kembali efektif.

B. Saran
1. Sebagai tenaga medis harus selalu siaga dalam perawatan klien dengan CAD karena
penyakit ini merupakan silent killer.
2. Agar terhindar dari penyakit CAD kita harus menghindari faktor risiko terjadinya
CAD.
3. Selalu menjaga pola hidup dengan rutin berolahraga dan menjaga pola makan.

13