ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN
SUBARACHNOID HEMORRHAGE (SAH) DI RUANG ICU
RSUD PASAR REBO JAKARTA TIMUR TAHUN 2019
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Kegawatdaruratan

Disusun Oleh :

Aam Handayani, S.Kep

Dea Annisa Putri, S.Kep

Retno Aprillia, S.Kep

Widayanti, S.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JAYAKARTA

PKP DKI JAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2019
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapakan puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah
memberikan kes eh ata n da n kes emp ata n sehi n gga k ami d ap at men ye
l es aik an m ak alah ini tepat pada waktunya. Shalawat serta salam juga kami
tuturkan kepada junjungan besar Nabi Muhammad SAW yang telah
membawaumat ma nusi a d ari z aman j ahili ya h menuju z am an
ya n g p en uh de n gan ilmu pen get ahu an bagi umat yang bertaqwa
kepada –Nya.

Ka r ya tulis ilmi ah ya n g be rjud ul “ asuhan keperawatan pada pasien

den gan subarachnoid hemorrhage (sah) di ru an g i cu rsu d p asa r re bo j ak
art a t i mur “ ini penulis buat sebagai tugas untuk menambah wawasan
mengenai asuhan keperawatan terhadap pasien yang menderita penyakit tersebut.

Kami sangat menyadari karya tulis ilmiah ini pasti tidak luput dari kesalahan-
kesalahan, baik dalam bahasa maupun tata letak. Pada kesempatan ini tim penulis
memohon maaf kepada para pembaca. Masukan, kritik dan saran akan
kami j a d i k a n cambuk supaya kami dapat menyusun karya tulis yang lebih
baik lagi. Insya Allah

Jakarta, 24 Mei 2019

Tim Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................2
BAB I.............................................................................................................................5
A. Latar Belakang.......................................................................................................5
B. Tujuan Penulisan....................................................................................................7
1. Tujuan Umum.......................................................................................................7
2. Tujuan Khusus......................................................................................................7
C. Ruang Lingkup.......................................................................................................8
D. Metode Penulisan...................................................................................................8
E. Sistematika Penuulisan...........................................................................................8
BAB II TINJAUAN TEORI.........................................................................................10
A. Konsep Teori Keperawatan Gawat Darurat..............................................................10
1. Keperawatan Gawat Darurat................................................................................10
2. Prinsip keperawatan gawat darurat.......................................................................11
3. Kode-Kode Emergency Di Rumah Sakit..............................................................12
B. Konsep teori Subarachnoid Hemorrhage (SAH)......................................................13
1. Pengertian.............................................................................................................13
2. Etiologi.................................................................................................................13
3. Patofisiologi.........................................................................................................15
4. Manifestasi klinis.................................................................................................17
5. Penatalaksanaan...................................................................................................19
6. Komplikasi...........................................................................................................20
C. Konsep Asuhan Keperawatan...................................................................................21
1. Pengkajian keperawatan.......................................................................................21
2. Diagnosa keperawatan..........................................................................................24
3. Rencana keperawatan...........................................................................................24
4. Implementasi keperawatan...................................................................................26
5. Evaluasi keperawatan...........................................................................................28
BAB III KASUS...........................................................................................................29
A. PENGKAJIAN.....................................................................................................29
B. ANALISA DATA................................................................................................33
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN..........................................................................34

3
D. INTERVENSI KEPERAWATAN.......................................................................34
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.................................................................36
F. EVALUASI KEPERAWATAN...........................................................................38
BAB IV.........................................................................................................................41
A. Pengkajian Keperawatan......................................................................................41
B. Diagnosa Keperawatan.........................................................................................42
C. Intervensi Keperawatan........................................................................................44
D. Implementasi Keperawatan..................................................................................47
E. Evaluasi Keperawatan..........................................................................................48
BAB V..........................................................................................................................50
A. SIMPULAN.........................................................................................................50
B. SARAN................................................................................................................51
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................52

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perdarahan subaraknoid dapat diartikan sebagai proses pecahnya
pembuluh darah di ruang yangberada dibawah arakhnoid (subaraknoid).
Prevalensi terjadinya perdarahan subaraknoid dapat mencapaihingga
33.000 orang per tahun di Amerika Serikat. Perdarahan
subarakhnoidmemiliki puncak insidens pada usia ekitar 55 tahun untuk
laki-laki dan 60 tahun untuk perempuan. Lebih sering dijumpai pada
perempuan dengan rasio 3:2.

Pada pasien dengan trauma kepala, pendarahan subarachnoid saat muncul

biasanya terbatas pada satu atau dua sulci, pendarahan subarachnoid yang
luas, menunjukkan adanya ruptur dari aneurisma atau pseudoaneurisma.
Pecahnya aneurisma bisa menyebabkan terjadinya Subarachnoid
Hemorrhage (SAH) ataupun penggumpalan darah di dalam jaringan otak
(Hematoma intraserebral). Perdarahan subaraknoid merupakan salah satu
komplikasi primer cedera kepala. Penyebab cedera kepala secara
epidemiologi sangat bervariasi. Hampir setengahnya penyebab cedera
kepala yaitu kecelakaan kendaraan bermotor dan sekitar 20 – 35%
disebabkan karena terjatuh. Angka kejadian perdarahan subaraknoid
traumatika semakin meningkat pada kasus cedera kepala

Perdarahan subaraknoid (PSA) relatif kecil jumlahnya (< 0,01% dari

populasi di USA) sedangkan di ASEAN 4% (hospital based) dan di
Indonesia 4,2% (hospital based). Meskipun demikian angka mortalitas dan
disabilitas sangat tinggi, yaitu hingga 80% (USA) (Misbach, 2011).

Perdarahan subaraknoid berjumlah hanya sekitar 5% dari stroke, tetapi

lumayan timbul pada usia muda. Insiden perdarahan subaraknoid dinilai
terlalu tinggi hingga pencitraan otak disetujui untuk membedakan antara
perdarahan subaraknoid dan intraserebral. Pada kebanyakan populasi

5
insidennya adalah 6 - 7 per 100.000 orang pertahun (setelah jumlahnya
disesuaikan dengan standar usia), tetapi sekitar 20 per100.000 ditemukan
pada Finlandia dan Jepang.Namun, pada praktek dokter umum yang full -
time dengan 2000 pasien yang dijumpai, rata - rata, satu pasien yang
berusia lebih muda dari 55 tahun akan mengalami perdarahan
subaraknoid. Pecahnya aneurisma adalah penyebab pada 85% pasien (Gijn
dkk, 2007).

Data dari studi HIT II melaporkan angka kejadian perdarahan subaraknoid

traumatika sekitar 33%, sama halnya data dari American Traumatic Coma
Data Bank melaporkan angka kejadian perdarahan subaraknoid sekitar
40% dari seluruh kejadian cedera kepala. Di Indonesia sendiri, data dari
RSCM Jakarta melaporkan penderita trauma kepala yang dirawat
menduduki peringkat pertama penyakit neurologis melebihi penyakit
serebrovaskular. Dari kepustakaan terdapat berbagai mekanisme
terjadinya cedera pada pembuluh darah intrakranial yang disebabkan oleh
keadaan trauma kepala (Rianto, 2018).

Menurut Rianto (2018) prognosis pada pasien dengan perdarahan

subarachnoid traumatika sangat bergantung pada klasifikasi keparahan
cedera kepala, volume perdarahan dan distribusi perdarahan subarakhnoid
Apabila tidak diindentifikasi dan ditangani secara dini, dapat
menyebabkan kerusakan otak, kelumpuhan, stroke, koma, hingga berujung
kematian. Dengan deteksi dini, penderita aneurisma dapat diawasi
perkembangan aneurismanya dan mencegah bertambah buruknya dengan
operasi maupun terapi.

Subarachnoid Hemorrhage (SAH) didiagnosa dan diidentifikasi

menggunakan teknologi citra medis seperti Angiography, CT Scan, mapun
MRI. Metode tersebut cukup membantu proses diagnosis dengan scanning
yang mampu memperlihatkan letak dimana terjadinya perdarahan, namun
demikian metode tersebut bergantung pada ketelitian pengamat. Untuk

6
 mengatasi hal tersebut banyak dilakukan berbagai penelitian untuk
membantu petugas medis dalam melakukan diagnosis.

Dalam mencermati masalah yang ditimbulkan pada pasien dengan

Subarachnoid Hemorrhage (SAH), hal tersebut yang melatar belakangi
penulis mengambil judul “Asuhan Keperawatan pada pasien dengan
Subarachnoid Hemorrhage (SAH) di Ruang ICU RSUD Pasar Rebo
Jakarta Timur “

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum
Mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara komprehensif
kepada pasien dengan Subarachnoid Hemorrhage (SAH)

2.Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu :
a. Memahami konsep keperawatan gawat darurat
b. Memahami konsep penyakit Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
c. Melakukan pengkajian pada pasien dengan Subarachnoid
Hemorrhage (SAH)
d. Menetapkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
e. Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
f. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
g. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan
Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
Subarachnoid Hemorrhage (SAH)

7
C. Ruang Lingkup
Dalam penulisan makalah ini, kelompok membahas Asuhan
Keperawatan pada Pasien dengan Subarachnoid Hemorrhage (SAH) dari
tanggal 29 April – 01 Mei 2019.

D. Metode Penulisan
Adapun metode penulisan yang digunakan dalam menyusun makalah
ini adalah menggunakan metode deskriptif dan studi kepustakaan adalah
sebagai berikut
1. Metode deskripti, yaitu pendekatan yang digunakan adalah
memberikan asuhan keperawatan dimana dalam makalah ini
membahas tentang kasus asam urat, dengan teknik pengumpulan data
yaitu wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik.
2. Studi kepustakaan, mengumpulkan teori-teori ilmiah dari berbagai
sumber seperti buku tentang asam urat dan buku sumber lainnya serta
internet yang berhubungan dengan asam urat.

E. Sistematika Penuulisan
Dalam penyusunan makalah ini, kelompok membaginya dalam 5 bab
yang terdiri dari :
BAB I : PENDAHULUAN
Menjelaskan latar belakang masalah, tujuan penulisan, metode
penulisan, ruang lingkup dan sistematika penulisan
BAB II : TINJAUAN TEORI
Tinjauan teori berisi tentang konsep dasar penyakit dan asuhan
keperawatan sebagai berikut :
a. Konsep Tahap Perkembangan Keluarga
b. Konsep Penyakit
c. Proses Asuhan Keperawatan (mulai tahap pengkajian s.d evaluasi)
BAB III : TINJAUAN KASUS
Pada bab ini menerangkan secara naratif gambaran pelaksanaan asuhan
keperawatan berdasarkan tahapan proses keperawatan, format proses
keperawatan secara lengkap diletakkan pada lampiran. Tinjauan kasus

8
terdiri atas:
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Intervensi/ perencanaan keperawatan
d. Implementasi keperawatan
e. Evaluasi keperawatan
BAB IV PEMBAHASAN
Pada bab ini menganalisis kedua kasus dari berbagai teori yang
telah diperoleh. Analisi terhadap asuhan keperawatan yang telah
diberikan dikaitkan dengan teori. Pada bab ini juga melihat kesenjangan
antara teori dan kasus, analisa faktor-faktor pendukung dan penghambat
serta alternatif pemecahan masalah dalam memberikan asuhan
keperawatan.
BAB V PENUTUP
Pada bab ini terdiri atas kesimpulan dan saran yang diambil dari bab IV

9
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Teori Keperawatan Gawat Darurat

1. Keperawatan Gawat Darurat

Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan
medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih
lanjut (UU no 44 tahun 2009). Gawat darurat adalah suatu keadaan yang
terjadinya mendadak mengakibatkan seseorang atau banyak orang
memerlukan penanganan/pertolongan segera dalam arti pertolongan secara
cermat, tepat dan cepat. Apabila tidak mendapatkan pertolongan semacam
itu maka korban akan meninggal atau cacat/ kehilangan anggota tubuhnya
seumur hidup (Saanin, 2012). (Saanin, S. (2012). Sistem penanggulangan
gawat darurat terpadu (SPGDT). BSB Dinkes Seprovinsi Sumatra Barat )

Keadaan darurat adalah keadaan yang terjadinya mendadak, sewaktu-

waktu/ kapan saja terjadi dimana saja dan dapat menyangkut siapa saja
sebagai akibat dari suatu kecelakaan,suatu proses medik atau perjalanan
suatu penyakit. Pelayanan gawat darurat tidak hanya memberikkan
pelayanan untuk mengatasi kondisi kedaruratan yang di
alami pasien tetapi juga memberikan asuhan keperawatan untuk mengatasi 
kecemasan pasien dan keluarga. Keperawatan gawat darurat adalah
pelayanan professional keperawatan yang diberikan pada pasien dengan
kebutuhan urgen dan kritis. Namun UGD dan klinik kedaruratan sering
digunakan untuk masalah yang tidak urgent, sehingga filosofi tentang
keperawatan gawat darurat menjadi luas, kedaruratan yaitu apapun yang
dialami pasien atau keluarga harus di pertimbangkan sebagai kedaruratan
(Saanin,2012)

Karekteristik keperawatan gawat darurat :

a. Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi

b. Keterbatasan waktu, data dan sarana yaitu pengkajian, diagnosis, dan
tindakan.

10
 c. Keperawatan diberikan untuk seluruh usia.
d. Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan tinggi.
e. Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan

2. Prinsip keperawatan gawat darurat

Menurut Croline (2013), prinsip pada penanganan penderita gawat darurat
harus cepat dan tepat serta harus dilakukan segera oleh setiap orang yang
pertama menemukan/mengetahui (orang awam, perawat, para medis,
dokter), baik dalam maupun diluar rumah sakit karena kejadian ini dapat
terjadi setiap saat dan menimpa siapa aja. (Margaretha, Caroline. (2013).
Konsep Keperawatan Gawat Darurat. Dikases pada tanggal 3 Mei 2019)

a. Bersikap tenang tapi cekatan dan berpikir sebelum bertindak (jangan

panik)
b. Sadar peran perawat dalam mengahadapi korban dan wali ataupun
saksi.
c. Melakukan pengkajian yang cepat dan cermat terhadap masalah yang
mengancam jiwa (henti nafas, nadi tidak teraba, perdarahan hebat,
keracunan).
d. Melakukan pengkajian sistemik sebelum melakukan tindakan secara
menyeluruh. Pertahankan korban pada posisi datar atau sesuai (kecuali
jika ada ortopnea), lindungi korban dari kedinginan
e. Jika korban sadar jelaskan apa yang terjadi, berikan bantuan untuk
menenangkan dan yakinkan akan ditolong
f. Hindari mengangkat atau memindahkan yang tidak perlu,
memindahkan jika hanya ada kondisi yang membahayakan
g. Jangan diberi minum jika ada trauma abdomen atau pekiraan
kemungkinana tindakan anastesi umum dalam waktu dekat
h. Jangan dipindahakan (ditaransportasi sebelum pertolongan pertama
selesai dilakukan dan terdapat alat transportasi yang memadai.

Kondisi gawat darurat dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Gawat darurat

11
 Suatu kondisi dimana dapat megancam nyawa apabila tidak
mendapatkan pertolongan secepatnya. Seperti : gawat nafas, gawat
jantung, kejang, koma, trauma, kepala dengan penurunan kesadaran.
b. Gawat tidak darurat
Suatu kedaan dimana pasien berada dalam kondisi gawat tetapi tidak
memerlukan tindakan yang darurat seperti : kanker stadium lanjut
c. Darurat tidak gawat
Pasien akibat musibah yang datang tiba-tiba tetapi tidak mengancam
nyawa atau anggota badanya seperti : faraktur tulang tertutup
d. Tidak gawat tidak darurat
Pasien polokilinik yang dating ke IGD

3. Kode-Kode Emergency Di Rumah Sakit

Menurut Saed (2018), ada beberapa kode emergency yaitu: (saed, MD &
Amin, Mohd. (2018). Code blue system. Diakses 3 Mei 2019)

a. Code red adalah kode yang mengumumkan adanya ancaman

kebakaran di lingkungan rumahsakit (api maupun asap), sekaligus
mengaktifkan tim siaga bencana rumah sakit untukkasus kebakaran.
Dimana tim ini terdiri dari seluruh personel rumah sakit, yangmasing-
masing memiliki peran spesifik yang harus dikerjakan sesuai
panduantanggap darurat bencana rumah sakit. Misalnya; petugas
teknik segera mematikanlistrik di area kebakaran, perawat segera
memobilisasi pasien ke titik-titik evakuasi,dan sebagainya.
b. Code Blue (Biru) adalah kode yang mengumumkan adanya pasien,
keluarga pasien, pengunjung, dan karyawan yang mengalami henti
jantung dan membutuhkan tindakan resusitasi segera. Pengumuman ini
utamanya adalah untuk memanggil tim medis reaksi cepat atau tim
code blue yang bertugas pada saat tersebut, untuk segera berlari
secepat mungkin menuju ruangan yang diumumkan dan melakukan
resusitasi jantung dan paru pada pasien . tim medis rekasi cepat (tim
code blue) ini merupakan gabungan dari perawat dan dokter yang
terlatih khusus untuk penanganan pasien henti jantung. Kerena setiap
shift memiliki anggota tim yang berbeda-beda, dan bertugas pada

12
 lokasi yang berbeda-beda pula (pada lantai yang berbeda atau
memenggil mereka dengan cepat.
c. Code pink (merah muda)
Adalah kode yang mengumumkan adanya penculikan bayi/anak atau
kehilangan bayi/ anaka dilingkungan rumah sakit \. Secara universal,
pengumuman ini seharusnya diikuti dengan lock down (menutup akses
keluar masuk) rumah sakit secara serentak. Bahakan menghubungi
Bandar udara, terminal, stasiun, dan pelabuhan terdekat untuk
kewaspadaan terhadap bayi korban penculikan.
d. Code black (hitam) adalah kode yang mengumumkan adanya ancaman
orang yang membahayakan(ancaman orang bersenjata atau tidak
bersenjata yang mengancam akan melukaiseseorang atau melukai diri
sendiri), ancaman bom atau ditemukan benda yangdicurigai bom di
lingkungan rumah sakit dan ancaman lain.
e. Code brown (coklat) Adalah kode yang mengumumkan pengaktifan evakuasi
pasien, pengunjung dankaryawan rumah sakit pada titik-titik yang telah
ditentukan.

A. Konsep teori Subarachnoid Hemorrhage (SAH)

1. Pengertian
Menurut Jasmine (2014), Pendarahan subarakhnoid ialah suatu kejadian
saat adanya darah pada rongga subarakhnoid yang disebabkan oleh proses
patologis. Perdarahan subarakhnoid ditandai dengan adanya ekstravasasi
darah ke rongga subarakhnoid yaitu rongga antara lapisan dalam
(piamater) dan lapisan tengah (arakhnoid matter) yang merupakan bagian
selaput yang membungkus otak (meninges). (Jasmine L. (2014)
Subarachnoid Hemorrhage. Medline Plus)

2. Etiologi
Menurut Jasmine (2014), Etiologi yang paling sering menyebabkan
perdarahan subarakhnoid adalah ruptur aneurisma salah satu arteri di
dasar otak dan adanya malformasi arteriovenosa (MAV). Terdapat
beberapa jenis aneurisma yang dapat terbentuk di arteri otak seperti :

13
a. Aneurisma sakuler (berry)

Aneurisma ini terjadi pada titik bifurkasio arteri intrakranial. Lokasi

tersering aneurisma sakular adalah arteri komunikans anterior (40%),
bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%), dinding lateral
arteri karotis interna (pada tempat berasalnya arteri oftalmika atau
arteri komunikans posterior 30%), dan basilar tip (10%). Aneurisma
dapat menimbulkan deficit neurologis dengan menekan struktur
disekitarnya bahkan sebelum rupture. Misalnya, aneurisma pada arteri
komunikans posterior dapat menekan nervus okulomotorius,
menyebabkan paresis saraf kranial ketiga (pasien mengalami dipopia).

b. Aneurisma fusiformis

Pembesaran pada pembuluh darah yang berbentuk memanjang disebut

aneurisma fusiformis. Aneurisma tersebut umumnya terjadi pada
segmen intracranial arteri karotis interna, trunkus utama arteri serebri
media, dan arteri basilaris. Aneurisma fusiformis dapat disebabkan

14
 oleh aterosklerosis dan/atau hipertensi. Aneurisma fusiformis yang
besar pada arteri basilaris dapat menekan batang otak. Aliran yang
lambat di dalam aneurisma fusiformis dapat mempercepat
pembentukan bekuan intra-aneurismal terutama pada sisi-sisinya.
Aneurisma ini biasanya tidak dapat ditangani secara pebedahan saraf,
karena merupakan pembesaran pembuluh darah normal yang
memanjang, dibandingkan struktur patologis (seperti aneurisma
sakular) yang tidak memberikan kontribusi pada suplai darah serebral.

c. Aneurisma mikotik
Aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil di otak.
Terapinya terdiri dari terapi infeksi yang mendasarinya dikarenakan
hal ini biasa disebabkan oleh infeksi. Aneurisma mikotik kadang-
kadang mengalami regresi spontan; struktur ini jarang menyebabkan
perdarahan subarachnoid.
Malformasi arterivenosa (MAV) adalah anomaly vasuler yang terdiri
dari jaringan pleksiform abnormal tempat arteri dan vena
terhubungkan oleh satu atau lebih fistula. Pada MAV arteri
berhubungan langsung dengan vena tanpa melalui kapiler yang
menjadi perantaranya. Pada kejadian ini vena tidak dapat menampung
tekanan darah yang datang langsung dari arteri, akibatnya vena akan
merenggang dan melebar karena langsung menerima aliran darah
tambahan yangberasal dari arteri. Pembuluh darah yang lemah
nantinya akan mengalami ruptur dan berdarah sama halnya seperti
yang terjadi paada aneurisma. MAV dikelompokkan menjadi dua,
yaitu kongenital dan didapat. MAV yang didapat terjadi akibat
thrombosis sinus, trauma, atau kraniotomi.

3. Patofisiologi
Aneurisma intrakranial khas terjadi pada titik-titik cabang arteri serebral
utama. Hampir 85% dari aneurisma ditemukan dalam sirkulasi anterior
dan 15% dalam sirkulasi posterior. Secara keseluruhan, tempat yang
paling umum adalah arteri communicans anterior diikuti oleh arteri

15
communicans posterior dan arteri bifucartio cerebri. Dalam sirkulasi
posterior, situs yang paling lebih besar adalah di bagian atas bifurkasi
arteri basilar ke arterie otak posterior.

Pada umumnya aneurisma terjadi pada sekitar 5% dari populasi orang

dewasa, terutama pada wanita. Penyebab pembentukan aneurisma
intrakranial dan rupture tidak dipahami; Namun, diperkirakan bahwa
aneurisma intrakranial terbentuk selama waktu yang relatif singkat dan
baik pecah atau mengalami perubahan sehingga aneurisma yang utuh
tetap stabil. Pemeriksaan patologis dari aneurisma ruptur diperoleh pada
otopsi menunjukkan disorganisasi bentuk vaskular normal dengan
hilangnya lamina elastis internal dan kandungan kolagen berkurang.
Sebaliknya, aneurisma yang utuh memiliki hampir dua kali kandungan
kolagen dari dinding arteri normal, sehingga peningkatan ketebalan
aneurisma bertanggung jawab atas stabilitas relatif yang diamati dan
untuk resiko rupture menjadi rendah.
Meskipun masih terdapat kontroversi mengenai asosiasi ukuran dan
kejadian pecah, 7 mm tampaknya menjadi ukuran minimal pada saat
ruptur. Secara keseluruhan, aneurisma yang ruptur cenderung lebih besar
daripada aneurisma yang tidak rupture.

Aneurisma yang pecah

Puncak kejadian aneurisma pada PSA terjadi pada dekade keenam
kehidupan. Hanya 20% dari aneurisma yang rupture terjadi pada pasien
berusia antara 15 dan 45 tahun. Tidak ada faktor predisposisi yang dapat
dikaitaan dengan kejadian ini, mulai dari tidur, kegiatan rutin sehari-hari,
dan aktivitas berat.

Hampir 50% dari pasien yang memiliki PSA, ketika dianamnesis pasti
memiliki riwayat sakit kepala yang sangat berat atau sekitar 2-3 minggu
sebelum perdarahan besar. Hampir setengah dari orang-orang ini
meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Puncak kejadian perdarahan
berikutnya terjadi pada 24 jam pertama, tetapi tetap ada risiko hari-hari
berikutnya dapat mengalami perdarahan. Sekitar 20-25% kembali rupture

16
 dan mengalami perdarahan dalam 2 minggu pertama setelah kejadian
pertama. Kematian terjadi terkait perdarahan kedua hampir 70% (Yahya,
2014). (Yahya RC. (2014). Stroke Hemragik - Defenisi, Penyebab &
Pengobatan Stroke Perdarahan Otak. Jevuska)

4. Manifestasi klinis
Menurut Yahya (2014), Tanda klasik PSA, sehubungan dengan pecahnya
aneurisma yang besar, meliputi :
a. Nyeri kepala yang hebat dan mendadak.
b. Hilangnya kesadaran
c. Fotofobia
d. Meningismus
e. Mual dan muntah.
Sebenarnya, sebelum muncul tanda dan gejala klinis yang hebat dan
mendadak tadi, sudah ada berbagai tanda peringatan yang pada umumnya
tidak memperoleh perhatian sepenuhnya oleh penderita maupun dokter
yang merawatnya. Tanda-tanda peringatan tadi dapat muncul beberapa
jam, hari, minggu, atau lebih lama lagi sebelum terjadinya perdarahan
yang hebat.

Tanda-tanda perigatan dapat berupa nyeri kepala yang mendadak dan

kemudian hilang dengan sendirinya (30-60%), nyeri kepala disertai mual,
nyeri tengkuk dan fotofobia (40-50%), dan beberapa penderita mengalami
serangan seperti “disambar petir”. Sementara itu, aneurisma yang
membesar (sebelum pecah) dapat menimbulkan tanda dan gejala sebagai
berikut : defek medan penglihatan, gangguan gerak bola mata, nyeri
wajah, nyeri orbital, atau nyeri kepala yang terlokalisasi.

Aneurisma berasal dari arteri komunikan anterior dapat menimbulkan

defek medan penglihatan, disfungsi endokrin, atau nyeri kepala di daerah
frontal. Aneurisma pada arteri karotis internus dapat menimbulkan paresis
okulomotorius, defek medan penglihatan, penurunan visus, dan nyeri
wajah disuatu tempat. Aneurisma pada arteri karotis internus didalam

17
sinus kavernosus, bila tidak menimbulkan fistula karotiko-kavernosus,
dapat menimbbulkan sindrom sinus kavernosus.

Aneurisma pada arteri serebri media dapat menimbulkan disfasia,

kelemahan lengan fokal, atau rasa baal. Aneurisma pada bifukarsio
basiaris dapat menimbulkan paresis okulomotorius.

Hasil pemeriksaan fisik penderita PSA bergantung pada bagian dan lokasi
perdarahan. Pecahnya aneurisma dapat menimbulkan PSA saja atau
kombinasi dengan hematom subdural, intraserebral, atau intraventrikular.
Dengan demikian tanda klinis dapat bervariasi mulai dari meningismus
ringan, nyeri kepala, sampai defiist neurologis berat dan koma. Semnetara
itu, reflek Babinski positif bilateral.

Gangguan fungsi luhur, yang bervariasi dari letargi sampai koma, biasa
terjadi pada PSA. Gangguan memori biasanya terjadi pada beberapa hari
kemudian. Disfasia tidak muncul pada PSA tanpa komplikasi, bila ada
disfasia maka perlu dicurigai adanya hematom intraserebral. Yang cukup
terkenal adalah munculnya demensia dan labilitas emosional, khususnya
bila lobus frontalis bilateral terkena sebagai akibat dari pecahnya
aneurisma pada arteri komunikans anterior.

Disfungsi nervi kraniales dapat terjadi sebagai akibat dari :

a) kompresi langsung oleh aneurisma
b) kompresi langsung oleh darah yang keluar dari pembuluh darah.
c) meningkatnya TIK. Nervus optikus seringkali terkena akibat PSA.
Pada penderita dengan nyeri kepala mendadak dan terlihat adanya
perdarahan subarachnoid maka hal itu bersifat patognomik untuk
PSA.

Gangguan fungsi motorik dapat berkaitan dengan PSA yang cukup luas
atau besar, berhubungan dengan infark otak sebagai akibat dari munculnya
vasospasme. Perdarahan dapat meluas kearah parenkim otak, Sementara
itu hematom dapat menekan secara ekstra-aksial.

18
 Iskemik otak yang terjadi kemudian merupakan ancaman serta pada
penderita PSA. Sekitar 5 hari pasca-awitan, sebagian atau seluruh cabang-
cabang besar sirkulus Willisi yang terpapar darah akan mengalami
vasospasme yang berlangsung antara 1-2 minggu tau lebih lama lagi.

5. Penatalaksanaan
Tujuan penatalakasanaan pertama dari perdarahan subarakhnoid adalah
identifikasi sumber perdarahan dengan kemungkinan bisa diintervensi
dengan pembedahan atau tindakan intravascular lain. Jalan napas harus
dijamin aman dan pemantauan invasive terhadap central venous pressure
dan atau pulmonary artery pressure, seperti juga terhadap tekanan darah
arteri, harus terus dilakukan. Untuk mencegah penigkatan tekanan
intracranial, manipulasi pasien harus dilakukan secara hati-hati dan pelan-
pelan, dapat diberikan analgesic dan pasien harus istirahat total.

PSA yang disertai dengan peningkatan tekanan intracranial harus

diintubasi dan hiperventilasi. Pemberian ventilasi harus diatur untuk
mencapai PCO2 sekitar 30-35 mmHg. Beberapa obat yang dapat diberikan
untuk menurunkan tekanan intracranial seperti :
a. Osmotic agents (mannitol) dapat menurunkan tekanan intracranial
secara signifikan (50% dalam 30 menit pemberian).

b. Loop diuretics (furosemide) dapat juga menurnukan tekanan

intracranial

c. Intravenous steroid (dexamethasone) untuk menurunkan tekanan

intracranial masih kontroversial tapi direkomendasikan oleh beberapa
penulis lain.

Setelah itu tujuan selanjutnya adalah pencegahan perdarahan ulang,

pencegahan dan pengendalian vasospasme, serta manajemen komplikasi
medis dan neurologis lainnya. Tekanan darah harus dijaga dalam batas
normal dan jika perlu diberi obat-obat antihipertensi intravena, seperti
labetalol dan nikardipin. Akan tetapi, rekomendasi saat ini menganjurkan
penggunaan obat-obat anti hipertensi pada PSA jikalau MABP diatas 130

19
 mmHg. Setelah aneurisma dapat diamankan, sebetulnya hipertensi tidak
masalah lagi, tetapi sampai saat ini belum ada kesepakatan berapa nilai
amannya. Analgesic seringkali diperlukan, obat- obat narkotika dapat
diberikan berdasarkan indikasi. Dua factor penting yang dihubungkan
dengan luaran buruk adalah hiperglikemia dan hipertermia, karena itu
keduanya harus segera dikoreksi. Profilaksis terhadap thrombosis vena
dalam (deep vein thrombosis) harus dilakukan segera dengan peralatan
kompresif sekunsial, heparin subkutan dapat diberikan setlah dilakukan
penatalaksanaan terhadap aneurisma. Calcium channel blocker dapat
mengurangi risiko komplikasi iskemik, direkomendasikan nimodipin oral.

Hasil penelitian terakhir yang dilakukan mengemukakan bahwa

penambahan obat cilostazol oral pada microsurgical clipping dapat
mencegah kejadian vasospasme serebral dengan menurunkan resiko-resiko
yang memperparah kejadian vasospasme serebral (Setyopranoto, 2012).
(Setyopranoto I. (2012). Penatalaksanaan Perdarahan Subarakhnoid.
Continuing Medical Education)

6. Komplikasi
Menurut Becske T (2014), Vasospasme dan perdarahan ulang adalah
komplikasi paling sering pada perdarahan subarachnoid. Tanda dan gejala
vasospasme dapat berupa status mental, deficit neurologis fokal.
Vasospasme akan menyebabkan iskemia serebral tertunda dengan dua pola
utama, yaitu infark kortikal tunggal dan lesi multiple luas. (Becske T.
(2014). Subarachnoid Hemorrhage Treatment & Management. Medscape
Reference Drugs, Disease & Procedures. Jakarta : EGC)

Perdarahan ulang mempunyai mortalitas 70%. Untuk mengurangi risiko

perdarahan ulang sebelum dilakukan perbaikan aneurisma, tekanan darah
harus dikelola hati-hati dengan diberikan obat fenilefrin, norepinefrin, dan
dopamine (hipotensi), labetalol, esmolol, dan nikardipi (hipertensi).
Tekanan darah sistolik harus dipertahankan >100 mmHg untuk semua
pasien selama ±21 hari. Sebelum ada perbaikan, tekanan darah sistolik
harus dipertahankan dibawah 160 mmHg dan selama ada gejala

20
 vasospasme, tekanan darah sistolik akan meningkat sampai 1200-220
mmHg.

Selain vasopasme dan perdarahan ulang, komplikasi lain yang dapat

terjadi adalah hidrosefalus, hiponatremia, hiperglikemia dan epilepsi.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian keperawatan
Menurut Yayasan AGD 118 (2010), pengkajian keperawatan meliputi :
( Yayasan AGD 118. (2010). Basic Trauma Cardiac Life Support.
Jakarta : Yayasan AGD)

a. Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa respon
pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau
tidaknya sumbatan jalan nafas, seorang pasien yang dapat berbicara
dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka. Pasien yang tidak sadar
mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang
leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai
terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas
paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien
tidak sadar.
b. Breathing
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran
gas yang terjadi pada saat bernafas adalah mutlak untk pertukaran
oksigen dan karbondioksida dari tubuh
Tiga hal yang yang harus dilakukan dalam breathing :
1) Nilai apakah breathing baik (look, listen, feel)
2) Ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat
3) Selalu berikan oksigen
c. Circulation

21
 Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca bedah yang
mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat dirumah
sakit.
Syok pada penderita trauma harus dianggap disebabakan oleh
hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka
diperlukan [enilalian yang cepat dari status hemodinamik penderita.
1) Pengenalan syok
Ada dua pemerikdaan yang dalam hitungan detik dapat
memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik yakni,
cek keadaan kulit akral, dan nadi.
2) Control perdarahan
Perdarahan dapat secara eksternal (terlihat) dan internal (tidak
terlihat). Perdarahan internal berasal dari :
a) Rongga thoraks
b) Rongga abdomen
c) Fraktur pelvis
d) Fraktur tulang panjang
e) Jarang : perdarahan retro-peritoneal karena robekan vena
cava/aorta atau perdarahan massif dari ginjal.
3) Perbaikan volume
Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, namun
penyedian dara memerlukan waktu, karena itu pada awalnya akan
diberikan cairan kristaloid 1-2 liter untuk mengatasi syok
hemoragik memlui 2 jalur dengan jarum intravena yang besar.
d. Disability
Perdarahn intra-kranial dapat menyebabkan kematian dengan sangat
cepat, shingga diperlukan evakuasi keadaan neurologis secara cepat.
Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
1) GCS (glascow coma scale)
2) Pupil
3) Resusitasi
e. Exposure

22
 Dirumah sakit penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya untuk
evaluasi kelainan atau injury secara cepat pada tubuh penderita.
Setelah pakaian dibuka perhatikan terhadap injury/jejas pada tubuh
penderita dan harus dipasang selimut agar penderita tidak kedinginan.
Harus dipakaian selimut hangat, rungan cukup hangat dan berikan
cairan intravena yang sudah dihangatkan.
f. Folley catheter
Pemakaian kateter urin dan lambung harus dipertimbangkan. Jangan
lupa mengambil sampel urin untuk pemeriksaan urin rutin dan
kehamilan pada wanita hamil usia lanjut.
Kateter urin jangan dipakai bila ada dugaan rupture uretra yang
ditandai oleh :
1) Adanya darah dilubang uretra bagian luar
2) Hematom diskrotum
3) Pada colok dubur prostat letak tinggi atau tidak teraba.
g. Gastric tube
Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan
mencegah muntah. Isi lambung yang pekat akan mengakibatkan NGT
tidak berfungsi, pemasangannya sendiri dapat mengakibatkan muntah.
h. Heart monitor/ monitor EKG
1) Airway : seharusnya sudah diatasi
2) Breathing : pemantauan laju nafas (sekaligus memantau airway),
dan kalau ada pulse oxymetri
3) Circulation : nadi, tekanan nadi, tekanan darah, suhu tubuh dan
jumal urin setiap jam, bila ada sebaiknya terpasang monitor EKG
4) Disability : nilai tingkat kesadaran penderita dan pperubahan pupil
i. Foto rontgen
Pemakain foto rontgen harus selektif, dan jangan menganggu proses
resusitasi. Pada penderita dengan trauma tumpul harus dilakukan 3
foto rutin :
1) Servikal
2) Toraks (AP)

23
 3) Pelvis (AP)

2. Diagnosa keperawatan
Menurut Nanda (2015), dignosa keperawatan adalah:
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
b. Nyeri akut
c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
d. Hambatan mobilitas fisik
e. Rsiko cedera
f. Defisit perawatan diri
g. Kerusakan komunikasi verbal

3. Rencana keperawatan
Menurut Nanda (2015), intervensi keperawatan yang dapat dilakukan
adalah: (Herdman Heather. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi Dan
Kompilkasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta : EGC)

Diagnosa 1 : Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak (00201)

Definisi : rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapet

menganggu kesehatan

Faktor resiko :
a. Agens farmaseutikal
b. Aterosklerosis aortic
c. Baru terjadi infark miokardium
d. Diseksi arteri
e. Embolisme
f. Endocarditis infektif
g. Fibrilasi atrium
h. Hiperkolesterolemia
i. Hipertensi
j. Kardiomiopati dilatasi
k. Katup prostetik mekanis
l. Koagulasi intravascular diseminata

24
 m. Koagulopati ( mis, anemia selsabit)
n. Masa promtombin abnormal
o. Masa tromboplastin parsial abnormal
p. Miksoma atrium
q. Neoplasma otak
r. Penyalahgunaan zat
s. Segmen ventrikel kiri akinetik
t. Sindrom sick sinus
u. Stenosis carotid
v. Stenosis mitral
w. Terapi trombolitik
x. Tumor otak (mis, gangguan serebrovaskular, penyakit neurologis,
trauma, tumor)
Tujuan dan kriteria hasil :
Menurut NOC (2016), Setalah dilakukan tindakan keperawatan …x 24
jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan indikator : (Moorhead Sue,
Jonson Marior dkk. (2016). Nursing Outcome Classification (NOC) Edisi
Bahasa Indonesia. Singapore : CV Macomedia)
1. Status neurologic
NOC Saat dikaji Tujuan
Kesadaran
Ukuran pupil

2. Perfusi jaringan serebral

NOC Saat dikaji Tujuan

Nilai tekanan darah
Demam
Tekanan intracranial

Intervensi keperawatan :
Menurut NIC (2016), intervensi keperawatan yang dapat dilakukan
adalah : (Bulecheck Gloria, Butchir Howard dkk. (2016). Nursing

25
 Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia. Singapore : CV
Mocomedia)
1. Monitor neurologi
a. Pantau ukuran pupil
b. Monitor GCS
c. Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan)
d. Monitor reflek batuk dan muntah
e. Monitor gangguan visual diplopia, nista gamus, penglihatan
kabur, penyempitan lapang pandang
2. Monitor tekanan intracranial
a. Periksa terkait danya gejala kaku kuduk
b. Monitor pasien TIK dan reaksi perawatan neurologis serta
rangasangan lingkungan
c. Monitor daerah penyisipan terkait adanya infeksi atau kebocoran
d. Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari
fleksi pinggang yang berlebihan
e. Sesuaikan kepada tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi
serebral
f. Kolaborasi : berikan agen farmakologik untuk mempertahankan
TIK dalam jangkauan tertentu

4. Implementasi keperawatan
Implementasi atau pelaksanaa merupakan pengelolaan dan perwujudan
dari rencana keperawatan yang telah ditetapkan dan disusun pada tahap
perencanaan (NANDA, 2012).

Tahap pelaksanaan uraian persiapan meliputi :

a. Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap

perencanaan.
Dalam malaksanakan tindakan keperawatan, kriteria yang harus
dipenuhi yaitu sesuai dengan rencana tindakan, berdasarkan prinsip
ilmiah, ditujukan pada individu sesuai dengan kondisi klien,

26
 digunakan untuk menciptakan lingkungan yang terapuetik dan aman,
pengguanaan sarana dan prasarana yang memedai.
b. Menganalisa pengetahuan atau keterampilan yang diperlukan
Perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe yang
diperlukan untuk tindakan keperawatan. Hal ini akan menentukan
siapa orang uyang terdekat untuk melakukan tindakan.
c. Mengetahui komplikasi atau akibat dari tindakan keperawatan yang
dilakukan
Prosedur tindakan keperawatan mungkit berakibat terjadinya resiko
tinggi kepada klien. Perawat harus menyadari kemungkinan
timbulnya komplikasi sehubung dengan tindakan keperawatan yang
akan dilaksanakan. Keadaan yang demikian ini memungkinkan
perawat untuk melakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang
timbul.
d. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan dalam
implementasi.
Dalam mempersiapkan tindakan keperawatan, hal-hal yang
berhubungan dengan tujuan harus dipertimbangkan yaitu waktu,
tenaga dan alat.
e. Mempersiapakan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan
yang dilakukan.
f. Keberhasilan suatu tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh
perasaan klien yang aman dan nyaman. Lingkungan yang nyaman
mencakup kompenen fisik dan psikologis.
Tindakan keperawatan dibedakan atas :
1) Independen atau mandiri
Yaitu suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk dan perintah dari dokter atau enaga kesehatan lainnya.
2) Independen atau kolaborasi
Yaitu kegiatan yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga
kesehatan lainnya, misalnya ahli gizi, fisioterapi, dokter dan
sebagainya.

27
 3) Pendokumentasian
Pada tahap pendokumntasian hal yang harus dicatat adalah
tindakan yang telah dilakukan, waktu, tanggal, jam dan paraf
perawat yang melakukan

5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang mengukur
seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai berdasarkan
standar atau kriteria yang ditetapkan. Evaluasi merupakan aspek penting
proses keperawatan, karena menghasilkan kesimpulan apakah intervensi
keperawatan diakhiri atau diinjau kembali atau dimodifikasi dalam
evaluasi prinsip objektifitas dan validasi dapat dipertahankan agar
keputusan yang diambil tepat (Nanda, 2012). (Nanda. (2012). Buku
Panduan Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC)

Evaluasi proses keperawatan ada dua yaitu evaluasi proses dan evaluasi
hasil yang dilakukan segera setelah dilakukan dan didokumentasikan
pada catatan keperawatan, sedangakan evaluasi hasil adalah evaluasi
yang dilakukan untuk mengukur sejauh mana pencapaian tujuan yang di
tetapkan dan dilakukan paa akhir asuhan keperawatan (Nanda, 2012).

Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang diharapkan pada klien

stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital
stabil, kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal,
dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya, mempertahankan fungsi
perseptual, dapat melakukan aktifitasperawatan diri secara mandiri, klien
dapat mengungkapkan penerimaan atas kondisinya, dank lien dapat
mmehami tentang kondisi dan cara pengobatannya (Nanda, 2012).

28
 BAB III
KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Ny.N (46 tahun), Perempuan, Pendidikan terkahir SD, Pekerjaan Ibu
rumah tangga, Agama Islam, Alamat Cibalung Bogor, Masuk RS tgl
28 April 2019 Jam 14.46, Pengkajian tgl 29 April 2019 Jam 10.00,
Diagnosa medis Subarachoid Hemorage, Dokter Penanggungjawab
dr.Lucy G.
b. Identitas Penanggung Jawab
Ny.NH, Perempuan, Agama Islam, Alamat Cibalung Bogor, Hubungan
dengan pasien sebagai Anak
2. Keluhan Utama
Pasien pukul 12.00 ke kamar mandi dan ditemukan dalam posisi dilantai,
diperjalanan muntah-muntah dan mengamuk.
3. Alasan Masuk Ruang Intensif
Pasien mengalami penurunan kesadaran, acute confusional state, ec. SAH ,
chepalgia
4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien sering mengeluh sakit kepala tetapi tidak sampai berat sekali
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki penyakit asam urat, pasien tidak pernah dirawat di RS
sebelumnya
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga pasien
5. Pengkajian Primer

No Pengkajian Primer Masalah Tindakan Keperawatan

Keperawatan dan Kolaborasi
1 AIRWAY +  Ketidakefektifan  Lakukan suction
Kontrol Cervikal bersihan jalan nafas  Berikan oksigen
4L/menit

29
 Suara nafas ronkhi  Berikan oksigen
(+) kiri dengan Nasal Kanul
 Periksa pulse oximeter
 Periksa nilai analisa
gas darah

2 BREATHING + Tidak ada masalah Tidak ada intervensi

Kontrol Pernafasan
RR 14x/mnt
3 CIRCULATION + Tidak ada masalah Tidak ada intervensi
Kontrol Perdarahan
N : 100x/mnt

4 DISSABILITY  Ketidakefektifan  Periksa kesadaran

E3,M5,V3 perfusi jaringan (composmentis,
GCS 11 cerebral Apatis, Somnolen,
Pupil isokor Coma)
Motorik (+)  Periksa nilai GCS
 Cek pupil
 Berikan oksigen
 Periksa saturasi
oksigen
 Pantau tanda-tanda
peningkatan tekanan
intracranial(TIK)

5 EXPOSURE  Nyeri akut  Pasang restrain

Chepalgia  Risiko jatuh  Ajarkan teknik
relaksasi (nafas
dalam, massage, guide
magery, dll )
 Kolaborasi pemberian
analgetik

6 FOLLEY  Gangguan  Pertahankan asupan

KATETER eliminasi urin 2L/hari
Terpasang folley  Berikan kompres
kateter tgl 28 April hangat pada abdomen
2019, urin 400cc bagian bawah
 Pertahankan kulit
tetap kering
 Kolaborasi pemberian
diuretic

7 GASTRIC TUBE  Ketidakseimbangan  Berikan perawatan

Terpasang NGT tgl nutrisi kurang dari mulut (oral hygine)
28 April 2019, kebutuhan tubuh  Timbang berat badan
residu (-)  Kolaborasi pemebrian
antiemetic
 Kolaborasi dengan
ahli gizi

30
 8 HEART Tidak ada masalah Tidak ada intervensi
MONITOR keperawatan keperawatan
EKG : sinus rhythm
SpO2 : 97%

6. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala Tidak ada Thorax (Dada) Pergerakan dada

perubahan simetris, suara
bentuk, luka nafas ronkhi (+)
terbuka (-), tumor
(-), chepalgia (+)
Mata Tidak ada Sirkulasi (Jantung) TD : 155/74
perubahan fungsi mmHg
penglihatan, N : 100x/mnt
konjungtiva
anemis (-), sclera
ikterik (-), pupil
isokor
Hidung Tidak ada Abdomen Tidak ada
perubahan fungsi distensi
penciuman abdomen, nyeri
tekan (-), bising
usus (+)
Mulut Membrane Neurologi (Saraf) SAH
mukosa kering, Penurunan
lidah bersih kesadaran.
Telinga Tidak ada Muskuloskeletal Tonus otot baik
perubahan fungsi
pendengaran,
penumpukan
serumen (-)
Kulit Elastisitas kulit Genitourinaria Tidak ada
baik distensi kandung
kemih, BAK
melalaui folley
kateter

b. Vital Sign
Tekanan Darah : 155/74 mmHg
Nadi : 100x/mnt
Pernafasan : 14x/mnt
Suhu : 36,2 C

31
c. SAMPLE

No Pengkajian Sekunder Hasil

1 SIGN Pasien masuk RS karena ditemukan
terjatuh di kamar mandi, diperjalanan
muntah-muntah dan mengamuk
2 ALERGI Tidak ada alergi makanan, obat,
lingkungan
3 MEDICATION Keluarga mengatakan pasien sering
mengkonsumsi obat warung untuk
meredakan sakit kepala, PARAMEX
4 PAST ILLNESS Keluarga pasien mengatakan sejak 3
bulan yang lalu sering mengeluh sakit
kepala dan memiliki sakit asam urat,
DPT ALOPURINOL
5 LAST MEAL Keluarga mengatakan tidak tahu
makanan terakhir yang dikonsumsi
pasien
6 ENVIRONMENT Keluarga mengatakan pasien terjatuh
dikamar mandi ketika ingin berwudhu

d. Pemeriksaan Penunjang

No Pengkajian Sekunder Hasil

1 Laboratorium Hb : 11,4 g/dl
Ht : 35%
Eritrosit : 4.0 jt/ul
Leukosit : 17.70 103/ul
Trombosit : 310
SGOT : 32 U/L
SGPT : 15 U/L
Ureum Darah : 45 mg/dL
Kreatinin Darah : 0.63 mg/dL
eGFR : 108.1 ml/min
GDS : 138 mg/dL
Natrium : 144 mmol/L
Kalium : 3.3 mmol/L
Klorida 107 mmol/L
Magnesium : 2.20 mg/dL
pH : 7.403
pCO2 : 34.4
pO2 : 101.0
HCO3 : 21.0
Laktat : 2.3
Saturasi O2 : 97.50

2 Rontgen Tidak tampak kelainan radiologis pada

jantung
Pneumonia kiri

32
 3 USG Tidak dilakukan
4 CT Scan Perdarahan subarachnoid di fissure sylvii
bilateral dan sisterna basalis.
Lesi hiperdens minimal berdensitas
perdarahan di ventrikel lateral bilateral
dan IV,DD/perdarahan intraventrikel
minimal, plexus choroideus.
Edema cerebri
5 MRI Tidak dilakukan

7. Terapi
 RA /8jam IV
 Phenitoin drip 2 x 100 mg IV
 Omeprazole 2x40mg
 PCT drip 2x1gr
 Sucralfat 4x15cc
 Lasix 10mg/j
 Mertigo 3x1 tab
 Cefuroxime 2x750
 NAce 3x1
 Lipuro 50mg/j

B. ANALISA DATA
No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 Senin/ 29 April DS : Pneumonia Ketidakefektifan
2019 Jam - kiri bersihan jalan
10.00 WIB DO : nafas
- RR : 14x/mnt
- Pernafasan dangkal
- O2 nasal kanul
- Oksigen 4 lpm
- Fio2 36%
- SpO2 97%
- Ronkhi (+)
- Leukosit 17.70 103
- Rontgen :
Pneumonia kiri

2 Senin/ 29 April DS : Edema cerebri Ketidakefektifan

2019 Jam - Keluarga pasien perfusi jaringan
10.00 WIB mengatakan pasien cerebral
tidak sadar, selama
perjalanan
mengamuk

33
 DO :
- Pasien penurunan
kesadaran, gelisah
- GCS 11
- E3,M5,V3
- CT Scan :
Perdarahan
subarachnoid,
edema cerebri
- Terpasang restrain
3 Senin/ 01 Mei DS : Perdarahan Nyeri akut
2019 Jam - Keluarga pasien subarachnoid
10.00 WIB mengatakan pasien
sering mengeluh
sakit kepala
- Pasien teriak sakit
kepala
DO :
- Pasien gelisah
- Pasien terpasang
restrain
- CT Scan :
Perdarahan
subarachnoid,
edema cerebri
- SKALA

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan infeksi paru
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema
cerebri
3. Nyeri akut berhubungan dengan perdarahan subarachnoid ( 01 Mei 2019)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Ttd/
(NOC) (NIC) Nama
1 Senin/ 29 April Setelah dilakukan Terapi Oksigen Wida
2019 Jam 10.00 tindakan keperawatan 1. Pertahankan Retno
WIB selama 3x24 jam, kepatenan jalan Dea
bersihan jalan nafas nafas Aam
efektif dengan indicator : 2. Batasi aktivitas
- Frekuensi pernafasan 3. Berikan oksigen
Saat dikaji : 3 nasal kanul 4lpm
Tujuan : 5 4. Monitor efektivitas
- Kedalaman inspirasi terapi oksigen :
Saat dikaji : 3 pulse oximeter

34
 Tujuan : 5
- Saturasi oksigen
Saat dikaji : 4
Tujuan : 5
2 Senin/ 29 April Setelah dilakukan
2019 Jam 10.00 tindakan keperawatan
WIB selama 3x24 jam, perfusi
jaringan cerebral efektif
dengan indicator :
- Nilai rata-rata
tekanan darah
Saat dikaji : 3
Tujuan : 5
- Sakit kepala
Saat dikaji : 1
Tujuan : 5
- Kegelisahan
Saat dikaji : 1
Tujuan : 5
- Muntah
Saat dikaji : 2
Tujuan : 5
- Penurunan tingkat
kesadaran
Saat dikaji : 2
Tujuan : 5
3 Rabu/ 01 Mei Setelah dilakukan
2019 Jam 14.00 tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, nyeri
teratasi dengan indicator :
- Melaporkan nyeri
yang terkontrol
Saat dikaji : 1
Tujuan : 5
- Menggunakan teknik
pengurangan nyeri
non farmakologi
Saat dikaji : 1
Tujuan : 5
5. Monitor kerusakan
kulit terhadap
gesekan nasal
kanul
6. Lakukan suction
7. Terapi kolaborasi
(N Ace 3x1mg Per
Oral melalui NGT)
Manajemen Edema Wida
Serebral Retno
1. Monitor status Dea
neurologi Aam
2. Monitor tanda-
tanda vital
3. Monitor TIK
Kolaborasi
4. Berikan anti kejang
sesuai kebutuhan
(Phenitoin drip 2 x
100 mg IV)
5. Posisikan tinggi
kepala tempat tidur
30 derajat atau
lebih
6. Berikan diuretic
(Lasix 10mg/j IV)
7. Berikan sedasi
(lipuro 50mg/j IV)
Manajemen Nyeri Wida
1. Lakukan Retno
pengkajian nyeri Dea
komprehensif Aam
2. Dukung istirahat
atau tidur yang
adekuat
3. Berikan kolaborasi
penurun nyeri yang
optimal (PCT drip
2x1 gr)
4. Ajarkan metode
non farmakologi
(relaksasi nafas
dalam)
5. Ajarkan metode
non farmakologi
teknik relaksasi
dengan murotal al
quran
35
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon (Data Subjektif Ttd/
dan Data Objektif) Nama
1 Senin/29 April - Memonitor - TD : 138/89 Wida
2019/Jam hemodinamik mmHg, N : 99 Retno
10.00 WIB x/mnt, RR : Dea
15x/mnt, S : 36.5 C Aam
10.00 WIB - Memonitor balance - Balance cairan : -
cairan 149
10.05 WIB - Memonitor status - Kesadaran
neurologis Delirium, GCS 11
10.10 WIB - Monitor TIK - Tidak ada tanda
tanda peningkatan
TIK
10.25 WIB - Memberikan terapi - Oksigen nasal
oksigen kanul 4lpm

10.25 WIB - Memberikan posisi - Posisi 30 derajat

30 derajat
10.30 WIB - Melakukan suction - Terdapat secret

10.45 WIB - Memberikan terapi - Terapi Lasix 10mg

Lasix 10mg melalui
syringepump di
tangan kanan

11.00 WIB - Memberikan terapi N - Terapi N ace 3x1

Ace

11.30 WIB - Memberikan terapi - PCT drip / 8 jam

PCT melalui
syringepump di
tangan kanan

11.35 WIB - Memberikan terapi - Phenytoin

phenytoin 100mg/12 jam
ditangan kiri

11.35 WIB - Memberikan terapi - Mertigo 1 tab oral

mertigo 3x1 tab

2 Selasa/30 April - Memonitor - TD: 112/83mmHg, Wida

2019/Jam hemodinamik N 97x.mnt, RR Retno
14.00 WIB 16x/mnt, S 36.7 C Dea
14.05 WIB - Memonitor - SpO2 98% Aam
efektivitas terapi
oksigen : pulse
oximeter

36
 14.05 WIB - Memonitor kerusakan - Tidak ada
kulit terhadap kerusakan kulit
gesekan nasal kanul

14.05 WIB - Memoonitor status - Kesadaran apatis

neurologi
- Memonitor TIK - Tidak ada tanda
peningkatan TIK
14.10 WIB
- Memberikan oksigen - Oksigen nasal
14.10 WIB nasal kanul 4lpm kanul 4lpm

14.15 WIB - Mendukung istirahat - Pasien tampak

atau tidur yang gelisah
adekuat
15.00 WIB - Menjaga intake yang - Balance cairan -
akurat dan catat 129,4
15.00 WIB output
- Memberikan diuretic - Lasix 10 mg/jam
yang diresepkan IV
(1asix 10mg/jam)
16.05 WIB - Memposisikan tinggi - Posisi semifowler
kepala tempat tidur
30 derajat atau lebih

3 Rabu/01 Mei - Memonitor - TD : 115/87 Wida

2019/Jam hemodinamik mmHg, N : 98 Retno
14.00 WIB x/mnt, RR 16 Dea
x/mnt, S 36.6 C Aam
- Memonitor - SpO2 99%
efektivitas terapi
oksigen : pulse
oximeter
- Memoonitor status - Kesadaran compos
neurologi mentis
- Melakukan evaluasi
nyeri komprehensif - Pasien mengatakan
sakit kepala skala
sedang, dirasakan
hilang timbul

- Mendukung istirahat - Pasien dapat

atau tidur yang melakukan
adekuat istirahat
- Mengajarkan metode
non farmakologi - Pasien dapat
(relaksasi nafas melakukan teknik
dalam) dan murrotal relaksasi nafas
alquran dalam dan
mendengarkan
murotal alquran,

37
 nyeri masih
dirasakan
- Melakukan auskultasi
pernafasan - Suara nafas
vesikuler
- Menjaga intake yang
akurat dan catat - Balance cairan
output +102
- Memberikan diuretic
yang diresepkan - Lasix 10 mg/jam
(1asix 10mg/jam)
- Memberkan terapi
cairan IV yang - RA/8jam
ditentukan (RA/8jam)
- Memposisikan tinggi
kepala tempat tidur - Posisi semifowler
30 derajat atau lebih
- Memberikan penurun
nyeri yang optimal - PCT drip 1 gr
(PCT drip 2x1 gr)

F. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Ttd/
Nama
1 Senin/29 April Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan Wida
2019/Jam jalan nafas b/d pneumonia kiri Retno
14.00 WIB S:- Dea
O: Aam
- Ronkhi (+)
- RR 15x/mnt
- Terpasang O2 4lpm
- N Ace 3x1
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi Terapi Oksigen

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral berhubungan dengan edema
cerebri
S:-
O:
- Kesadaran delirium
- GCS 11
- Pasien gelisah
- SPO2 97%
- Phenitoin 100mg
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
P : Lanjutkan intervensi Manajemen edema cererbri

38
2 Selasa/30 April Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan Wida
2019/Jam jalan nafas b/d pneumonia kiri Retno
20.00 WIB S:- Dea
O: Aam
- RR 16x/mnt
- Suara nafas vesikuler
- Pneumonia kiri
A : Bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi Terapi oksigen

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral berhubungan dengan edema
cerebri
S:-
O:
- Kesadaran Apatis
- GCS 12
- Pasien gelisah
- Edema cerebri
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
P : Lanjutkan intervensi Manajemen edema cerebri

3 Rabu/01 Mei Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan Wida

2019/Jam jalan nafas b/d pneumonia kiri Retno
20.00 WIB S:- Dea
O: Aam
- Suara nafas vesikuler
- Oksigen 4lpm nasal kanul
- Ronkhi (-)
- Pneumonia kiri
A : Risiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi Terapi oksigen

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan
subarachnoid
S:-
O:
- Kesadaran composmentis
- Pasien tampak tenang
- Edema cerebri
- spO2 99%
A : Ketidakefektifan perfusi jaraingan cerebral
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi Manajemen edema cerebri

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan

dengan perdarahan subarachnoid
S:
- Pasien mengatakan nyeri di kepala skala

39
 sedang, nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Pasien tampak memegangi area nyeri
- Edema cerebri
- Pasien dapat melakukan relaksasi nafas dalam
dan mendengarkan murotal alquran
- TD : 115/87 mmHg, N : 98
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi Manajemen Nyeri

40
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian Keperawatan
Menurut Menurut Yayasan AGD 118 (2010), pengkajian keperawatan
meliputi : Primary Survey (Airway, Breathing, Circulation, Disability,
Exposure, Folley Cateter, Gastric Tube, Heart Monitor) dan Secondary Survey
(Head to toe, SAMPLE, Pemeriksaan penunjang). Pada kasus Ny.N dilakukan
pengkajian keperawatan dimulai dari primary survey hingga pemeriksaan
penunjang. Hal ini sesuai antara teori dan kasus.

Menurut Jasmine (2014), Pendarahan subarakhnoid ialah suatu kejadian saat

adanya darah pada rongga subarakhnoid yang disebabkan oleh proses
patologis. Perdarahan subarakhnoid ditandai dengan adanya ekstravasasi darah
ke rongga subarakhnoid yaitu rongga antara lapisan dalam (piamater) dan
lapisan tengah (arakhnoid matter) yang merupakan bagian selaput yang
membungkus otak (meninges). Pada kasus Ny.N Perdarahan subarachnoid di
fissure sylvii bilateral dan sisterna basalis. Lesi hiperdens minimal berdensitas
perdarahan di ventrikel lateral bilateral dan IV,DD/perdarahan intraventrikel
minimal, plexus choroideus. Hal ini sesuai antara teori dan kasus.

Menurut Husna,et al (2017) Edema merupakan respon umum untuk berbagai

bentuk cedera otak, dan sesuai penyebabnya dapat dikategorikan sebagai
sitotoksik, vasogenik, interstisial, atau gabungan. Pada kasus Ny.N perdarahan
subarachnoid dan edema serebri dikarenakan terjatuh di kamar mandi. Hal ini
sesuai antara teori dan kasus

Menurut Yahya (2014) manifestasi klinis pada perdarahan subarachnoid yaitu

nyeri kepala yang hebat dan mendadak, hilangnya kesadaran, fotofobia,
meningismus, mual dan muntah. Pada kasus Ny.N manifestasi klinis yang

41
 muncul yaitu penurunan kesadaran, nyeri kepala yang hebat dan mendadak,
mual muntah. Hal ini sesuai antara teori dan kasus
Menurut Herdman (2015) ketidakefektifan bersihan jalan nafas merupakan
ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran
napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih. Pada kasus Ny.N
mengalami ketidakefektifan bersihan jalan nafas karena terdapat ronkhi, dan
diagnose medis pneumonia kiri. Hal ini sesuai antara teori dan kasus.

Menurut Herdman (2015) risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

merupakan penurunan sirkulasi jaringan otak yang mengganggu kesehatan
yang dapat diakibatkan karena penyakit neurologis. Pada kasus Ny.N diagnose
keperawatan actual karena klien mengalami perdarahan subarachnoid dan
edema serebri yang menyebabkan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral.
Hal ini tidak sesuai antara teori dan kasus

Menurut Herdman (2015) nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional

tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (international Association
for the Study of Pain, awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi. Pada kasus
Ny.N keluhan utama yang didapat adalah nyeri yang disebabkan karena edema
serebri, klien mengatakan skala nyeri 7. Hal ini sesuai dengan teori dan kasus

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan prioritas yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan infeksi paru. Menurut Herdman (2015) batasan
karakteristik dari ketidakefektifan bersihan jalan nafas yaitu dyspnea, saluran
napas tambahan misalnya rale, krekels, ronkhi, dan mengi, perubahan pada
irama dan frekuensi pernapasan, batuk tidak ada atau tidak efektif, sianosis,
kesulitan untuk berbicara, penurunan suara napas, sputum berlebihan. Factor
yang berhubungan berupa lingkungan, obstrusi jalan nafas, dan fisiologis.
Pada kasus Ny.N diagnosa keperawatan yang dijadikan prioritas yaitu

42
ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan infeksi paru. Pada
kasus Ny.N didapatkan data terkait ketidakefektifan bersihan jalan nafas yaitu
RR : 14x/mnt, pernafasan dangkal, ronkhi (+), leukosit 17.70 10 3, rontgen :
Pneumonia kiri. Hal ini sesuai antara teori dan kasus.

Diagnose keperawatan yang ditegakkan pada Ny.N yaitu ketidakefektifan

perfusi jaringan cerebral. Menurut Herdman (2015) faktor risiko
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral yaitu agens farmaseutikal,
aterosklerosis aortic, baru terjadi infark miokardium, diseksi arteri.
embolisme, endocarditis infektif, fibrilasi atrium, hiperkolesterolemia,
hipertensi, kardiomiopati dilatasi, katup prostetik mekanis, koagulasi
intravascular diseminata, koagulopati ( mis, anemia selsabit), masa
promtombin abnormal, masa tromboplastin parsial abnormal, miksoma atrium,
neoplasma otak, penyalahgunaan zat, segmen ventrikel kiri akinetik, sindrom
sick sinus, stenosis carotid, stenosis mitral, terapi trombolitik, tumor otak (mis,
gangguan serebrovaskular, penyakit neurologis, trauma, tumor). Pada kasus
Ny N diagnose keperawatan actual yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral, data yang ditemukan yaitu keluarga klien mengatakan klien tidak
sadar, selama perjalanan mengamuk, klien mengalami penurunan kesadaran,
gelisah, GCS 11, E3,M5,V3, CT Scan : Perdarahan subarachnoid, edema
cerebri. Hal ini tidak sesuai antara teori dan kasus.

Diagnose keperawatan yang ditegakkan yaitu nyeri akut. Menurut Herdman

(2015) batasan karakteritik nyeri akut yaitu bukti nyeri, diaphoresis, dilatasi
pupil, ekspresi wajah nyeri misalnya meringis, keluhan tentang intensitas
nyeri, keluhan tentang karakteristik nyeri, sikap melindungi area nyeri,
perilaku distraksi. Factor yang berhubungan berupa agen cedera biologis, agen
cedera fisik misalnya prosedur bedah, agen cedera kimiawai. Pada kasus Ny.N
diagnose keperawatan nyeri akut, data yang ditemukan yaitu Keluarga klien
mengatakan klien sering mengeluh sakit kepala, klien teriak sakit kepala, klien
gelisah, klien mengatakan sakit kepala skla nyeri 7, sakit kepala hilang timbul,
CT Scan : Perdarahan subarachnoid, edema cerebri.

43
 Pada teori terdapat diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik, defisit
perawatan diri, kerusakan komunikasi verbal. Pada kasus Ny.N diagnosa ini
ditegakkan karena tidak terdapat data yang dapat menegakkan diagnosa ini.

C. Intervensi Keperawatan
Menurut Bulechek,et al (2016) Intervensi keperawatan merupakan suatu
perawatan yand dilakukan perawat berdasarkan penilaian klinis dan
pengetahuan perawat untuk meningkatkan outcome klien. Intervesni
keperawatan mencakup baik perawatan langsung dan tidak langsung yang
ditujukan pada individu, keluarga dna masyarakat, serta orang-orang yang
dirujuk oleh perawat, dirujuk oleh dokter maupun pemberi pelayanan
kesehatan lainnya.

Diagnosa keperawatan prioritas yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan infeksi paru. Menurut Bulechek (2016) tindakan
keperawatan diagnose ketidakefektifan bersihan jalan nafas salah satunya
adalah terapi oksigen. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Lesmana
(2015) Penurunan kesadaran pada pasien cedera kepala akan menimbulkan
risiko gangguan jalan napas sehingga perlu dilakukan intubasi endotrakeal
untuk mempertahankan perfusi otak. Suctioning diperlukan untuk
mempertahankan oksigenasi tetapi dapat menimbulkan penurunan saturasi
oskigen, peningkatan TIK dan trauma jalan nafas. Tekanan suction yang tepat
sangat diperlukan untuk mengatasi penurunan saturasi oksigen pada klien
cedera kepala berat. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Agustina (2016)
N-asetilsistein dapat menurunkan aktivitas antibakteri eritromisin dalam
menghambat pertumbuhan S.pneumoniae secara in vitro. Pada kasus Ny.N
intervensi keperawatan yaitu terapi oksigen berupa pertahankan kepatenan
jalan nafas, batasi aktivitas, berikan oksigen nasal kanul 4lpm, monitor
efektivitas terapi oksigen : pulse oximeter, monitor kerusakan kulit terhadap
gesekan nasal kanul, lakukan suction, lakukan terapi kolaborasi (N Ace 3x1).
Hal ini sesuai antara teori dan kasus.

44
Diagnose keperawatan selanjutnya yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan edema cerebri. Menurut Bulechek (2016)
tindakan keperawatan diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
diantaranya adalah monitor neurologi, monitor teknanan intracranial,
manajemen edema cerebral, dll. Menurut Husna (2017) Prinsip tindakan
umum edema serebri adalah mengoptimalkan perfusi, oksigenasi, dan drainase
vena, meminimalkan metabolisme otak, dan menghindari intervensi yang
dapat memperburuk gradien ionik atau osmolar. Tatalaksana umum edema
serebri antara lain : posisi elevasi kepala leher 30 derajad, analgesia, sedasi,
agen pelumpuh neuromuskuler, ventilasi, oksigenasi, manajemen cairan,
manajemen tekanan darah, pencegahan kejang, demam, dan hiperglikemia,
terapi osmotik, terapi steroid, hiperventilasi, hipotermia, terapi furosemide dan
terapi farmakologi alternatif lainnya. Intervensi bedah pada edema serebri
bertujuan untuk drainase cairan serebrospinal dan kraniektomi dekompresi.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Bisri ( 2013) dengan judul Mannitol
untuk Hipertensi Intrakranial pada Cedera Otak Traumatik yaitu manitol
mampu menurunkan volume otak dan TIK, mengurangi viskositas darah,
meningkatkan aliran darah otak, sehingga akan memperbaiki pasokan oksigen.
Mannitol juga dapat digunakan dalam jangka waktu lama sebagai terapi
mengendalikan hipertensi intrakranial. Menurut penelitian yang dilakukan
oleh Ruslami & Bisri (2016) dengan judul Penggunaan Obat Anti Epilepsi
untuk Terapi Profilaksis Bangkitan pada Cedera Otak Traumatik. Fenitoin
(phenytoin=PHT) merupakan obat yang paling banyak diteliti dan digunakan
untuk mencegah early PTS (Post Traumatic Seizure) , diberikan segera selama
1 minggu. Pada kasus Ny.N intervensi keperawatan yaitu manajemen edema
cerebral berupa monitor status neurologi, monitor tanda-tanda vital, monitor
TIK, berikan anti kejang sesuai kebutuhan (Phenitoin drip 2 x 100 mg IV),
posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih, berikan diuretic
(Lasix 10mg/j), berikan sedasi (lipuro 50mg/j). Pada kasus Ny.N tidak
diberikan manitol dikarenakan tidak adanya indikasi tanda-tanda peningkatan
TIK. Hal ini sesuai antara kasus dan teori.

45
Diagnosa keperawatan selanjutnya yaitu nyeri berhubungan dengan
perdarahan subarachnoid. Menurut Bulechek (2016) tindakan keperawatan
diagnose nyeri diantaranya adalah lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi, observasi reaksi nonverbal, evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau, ajarkan klien teknik non farmakologi seperti teknik relaksasi,
tingkatkan istirahat, kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Rilla,dkk (2014) dengan judul Terapi
Murottal Efektif Menurunkan Tingkat Nyeri dengan hasil penelitian
menunjukkan terdapat perbedaan antara terapi murottal dan terapi musik pada
penurunan tingkat nyeri. Melalui terapi pembacaan Al Quran terjadi
perubahan arus listrik di otot, perubahan sirkulasi darah, perubahan detak
jantung dan kadar darah pada kulit. Perubahan tersebut menunjukan adanya
penurunan ketegangan saraf reflektif yang mengakibatkan terjadinya
vasodilatasi dan peningkatan kadar darah dalam kulit, diiringi dengan
penurunan frekuensi detak jantung. Pemberian Terapi bacaan Al Quran
terbukti mengaktifan sel-sel tubuh dengan mengubah getaran suara menjadi
gelombang yang ditangkap oleh tubuh, menurunkan rangsangan reseptor nyeri
sehingga otak mengeluarkan opioid natural endogen. Opioid ini bersifat
permanen untuk memblokade nociceptor nyeri. Pada kasus Ny.N Intervensi
keperawatan yang telah dibuat sesuai dengan kondisi klien yaitu observasi
hemodinamik dengan rasionalisasi membantu dalam menilai kondisi umum
pasien, kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya (1-10). Selidiki dan
laporkan perubahan nyeri dengan tepat dengan rasionalisasi membantu dalam
mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk/keefektifan
analgesik. Berikan tindakan kenyamanan, contoh murrotal alquran , napas
dalam dengan rasionalisasi meningkatkan relaksasi, membantu dan
memfokuskan perhatian, dan dapat meningkatkan kemampuan koping.
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: PCT drip 2x1gr melalui intravena
dengan rasionalisasi mempertahankan tingkat kenyamanan dan

46
 memungkinkan pasien untuk latihan ambulasi. Hal ini sesuai antara kasus dan
teori.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi atau tindakan keperawatan yang dilakukan kepada Ny.N
mengacu pada rencana keperawatan yang telah dirumuskan. Implementasi
yang dilakukan pada Ny.N 28 April sampai dengan 01 Mei 2019. Uraian
pelaksanaan implementasikan yang dilakukan pada Ny.N sudah sesuai dengan
rencana tindakan keperawatan. Pada umumnya seluruh rencana keperawatan
dapat diimplementasikan, namun penulis tidak dapat memantau keseluruhan
implementasi secara komprehensif.

Pada saat implementasi diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas pada

Ny.N telah dilakukan memberikan terapi oksigen nasal kanul 4 lpm denggan
respon hasil aliran udara lancar, melakukan auskultasi dengan respon hasil
terdapat ronkhi di paru kiri, melakukan suction dengan respon hasil terdapat
secret, melakukan terapi kolaborasi denga respon hasil N Ace 3 x 1 tab
melalui oral. Factor pendukung saat melakukan implementasi keperawatan
yaitu tersedianya fasilitas di ruangan. Tidak ada faktor penghambat tindakan
keperawatan. Implementasi dilakukan sesuai rencana keperawatan.

Pada saat implementasi diagnose ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

pada Ny.N telah dilakukan memonitor hemodinamik dengan respon hasil TD :
138/89 mmHg, N : 99 x/mnt, RR : 15x/mnt, S : 36.5 C, melakukan head up 30
derajat dengan respon hasil pasien gelisah, melakukan monitor tingkat
kesadaran dengan respon hasil GCS 11 Delirium, melakukan monitor TIK
dengan respon hasil tidak ada tanda tanda peningkatan TIK, melakukan
kolaborasi dengan respon hasil lasix 10mg melalui IV dan phenytoin drip
100mg melalui IV. Factor pendukung saat melakukan implementasi
keperawatan yaitu tersedianya fasilitas di ruangan. Tidak ada faktor
penghambat tindakan keperawatan. Implementasi dilakukan sesuai rencana
keperawatan.

47
 Pada saat implementasi diagnosa nyeri akut pada Ny.NY telah dilakukan
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan respon hasil klien
melakukan relaksasi nafas dalam, melakukan relaksasi murrotal dengan respon
hasil pasien tenang, melakukan kolaborasi dengan respon hasil PCT drip
100ml IV. Factor pendukung saat melakukan implementasi keperawatan yaitu
klien kooperatif. Tidak ada faktor penghambat tindakan keperawatan.
Implementasi dilakukan sesuai rencana keperawatan.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir proses keperawatan yang
bertujuan untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan.
1. Evaluasi Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan pada Ny.N sudah sesuai teori. Dari pengkajian
tersebut, didapat data subjektif dan data objektif yang berkaitan dengan
masalah yang sering terjadi pada klien. Data-data tersebut adalah :
a. Data Subjektif :
Pada Ny. N : Keluarga klien mengatakan klien sering mengeluh sakit
kepala, Klien teriak sakit kepala, Keluarga klien mengatakan klien
tidak sadar, selama perjalanan mengamuk
b. Data Objektif :
Pada Ny.N : RR : 14x/mnt, Pernafasan dangkal, terpasang O2 nasal
kanul, Oksigen 4 lpm, Fio2 36%, SpO2 97%, Ronkhi (+), Leukosit
17.70 103, Rontgen : Pneumonia kiri, Klien penurunan kesadaran,
gelisah, GCS 11, E3,M5,V3, CT Scan : Perdarahan subarachnoid,
edema cerebri, Klien gelisah, Klien terpasang restrain, CT Scan :
Perdarahan subarachnoid, edema cerebri
2. Evaluasi Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian pada klien, kemudian penulis menyusun
masalah klien yang sedang dialami pada saat itu dan didapatkan 7
diagnosa keperawatan secara teori dan pada Ny.N ditegakkan 3 diagnosa

48
 keperawatan Diagnosa keperawatan yang ada pada teori dan kasus yaitu
ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral, dan nyeri akut. Terdapat 4 diagnosa keperawatan pada teori yang
tidak ditemukan di kasus Ny.N
3. Evaluasi Intervensi Keperawatan
Pada umunya rencana keperawatan yang disusun sesuai teori, penulis juga
menyesuaikan dengan kondisi klien pada saat dilakukan pengkajian.
4. Evaluasi Implementasi
Pada umunya seluruh implimentasi sudah sesuai dengan rencana yang
telah disusun oleh penulis.
5. Evaluasi Hasil
Pada Ny.N :
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
infeksi paru tertasi sebagian karena ronkhi (-)
Diagnosa 2 : ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan edema serebri teratasi sebagian karena kesadaran pasien dari
delirium menjadi composmentis
Diagnosa 3 : nyeri akut berhubungan dengan perdarahan subarachnoid
teratasi sebagian karena pasien mengatakan nyeri berkurang

49
 BAB V

PENUTUP

A. SIMPULAN
Dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan
Subarachnoid Hemorrhage (SAH) di Ruang ICU RSUD Pasar Rebo Jakarta
Timur, maka kelompok mengemukakan hal-hal yang kelompok peroleh pada
waktu melakukan asuhan keperawatan dengan membuat kesimpulan dan
saran.
1. Berdasarkan pengkajian didapatkan data
Keluarga pasien mengatakan Pasien pukul 12.00 ke kamar mandi dan
ditemukan dalam posisi dilantai, diperjalanan muntah-muntah dan
mengamuk. Pasien memiliki penyakit asam urat, pasien tidak pernah
dirawat di RS sebelumnya. Pada hari berikutnya pasien mengalami
peningkatan kesadaran dan sudah dapat berkomunikasi. Pasien sering
mengeluh sakit kepala tetapi tidak sampai berat sekali seperti ditusuk
tusuk dan tertimpa beban berat skala nyeri 7.
2. Pada saat pengkajian kelompok mendapatkan 3 (tiga) diagnosa yaitu :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan infeksi paru,
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema
cerebri, Nyeri akut berhubungan dengan perdarahan subarachnoid
3. Perencanaan dirumuskan berdasarkan prioritas masalah berdasarkan
penapisan masalah yang sudah ditentukan menurut Bailon dan Maglaya
(1978) sekaligus memperhatikan kondisi pasien.
4. Kelompok memberikan implementasi keperawatan pada pasien dengan
memperhatikan efisiensi dan keamanan tindakan. Dalam melakukan
keperawatan pada pasien kelompok berusaha melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai rencana dan perawatan yang ditunjukkan untuk
memecahkan masalah yang dialami pasien.

50
 5. Evaluasi pada pasien dilakukan dengan menggunakan metode SOAP.
Evaluasi untuk smua diagnosa dilakukan selama 1 hari 1 kali evaluasi
selama kelompok dinas diruang ICU

B. SARAN
1. Bagi mahasiswa
Makalah ini diharapkan dapat menjadi sumber bacaan dan referensi bagi
mahasiswa dalam meningkatkan ilmu pengetahuan dan keterampilan
dalam melakukan proses asuhan keperawatan pada pasien dengan
Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
2. Bagi institusi pendidikan
Menjadi bahan pembelajaran untuk penerapan asuhan keperawatan dengan
masalah Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
3. Bagi lahan praktek
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
Subarachnoid Hemorrhage (SAH) hendaknya menggunakan pendekatan
proses keperawatan secara komprehensif dengan melibatkan peran serta
aktif keluarga sehingga dapat mencapai hasil yang maksimal

51
 DAFTAR PUSTAKA

Agustina, D., Kurniawan, B. D., & Palupi, I. (2016). Modulation of Antibiotic Activity
Against Streptococcus pneumoniae by N-acetylcysteine and ascorbic acid. Journal of
Agromedicine and Medical Sciences, 2(3), 1-7.

Becske T. (2014). Subarachnoid Hemorrhage Treatment & Management. Medscape

Reference Drugs, Disease & Procedures. Jakarta : EGC

Bisri, D. Y. (2013) Mannitol untuk Hipertensi Intrakranial pada Cedera Otak

Traumatik: apakah masih diperlukan?. Jurnal Neuroanestesi Indonesia 2(3): 177–87

Bulecheck Gloria, Butchir Howard dkk. (2016). Nursing Intervention Classification

(NIC) Edisi Bahasa Indonesia. Singapore : CV Mocomedia

Herdman Heather. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Kompilkasi 2015-

2017 Edisi 10. Jakarta : EGC

Husna, U., & Dalhar, M. (2017). PATHOPHYSIOLOGY AND MANAGEMENT OF

CEREBRAL EDEMA. Malang Neurology Journal, 3(2), 94-107

Jasmine L. (2014) Subarachnoid Hemorrhage. Medline Plus

Lesmana, H., Murni, T. W., & Anna, A. (2015). Analisis Dampak Penggunaan Varian
Tekanan Suction terhadap Pasien Cedera Kepala Berat. Jurnal Keperawatan
Padjadjaran, 3(3)

Margaretha, Caroline. (2013). Konsep Keperawatan Gawat Darurat. Dikases pada

tanggal 3 Mei 2019

Moorhead Sue, Jonson Marior dkk. (2016). Nursing Outcome Classification (NOC) Edisi
Bahasa Indonesia. Singapore : CV Macomedia)

Nanda, 2012). (Nanda. (2012). Buku Panduan Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC
Ruslami, R., & Bisri, T. (2016). Penggunaan Obat Anti Epilepsi untuk Terapi
Profilaksis

Bangkitan pada Cedera Otak Traumatik. Jurnal Neuroanestesi Indonesia 5(1): 77–85

52
Rilla, E. V., Ropi, H., & Sriati, A. (2014). Terapi Murottal Efektif Menurunkan Tingkat
Nyeri Dibanding Terapi Musik pada Pasien Pascabedah. Jurnal Keperawatan
Indonesia, 17(2), 74-80.

Saanin, S. (2012). Sistem penanggulangan gawat darurat terpadu (SPGDT). BSB Dinkes
Seprovinsi Sumatra Barat.

Saed, MD & Amin, Mohd. (2018). Code blue system. Diakses 3 Mei 2019.

Setyopranoto I. (2012). Penatalaksanaan Perdarahan Subarakhnoid. Continuing Medical

Education.

Yahya RC. (2014). Stroke Hemragik - Defenisi, Penyebab & Pengobatan Stroke
Perdarahan Otak. Jevuska

Yayasan AGD 118. (2010). Basic Trauma Cardiac Life Support. Jakarta : Yayasan AGD

53