I. IDENTITAS DATA
Nama Anak : An. S Nama Ayah – Pendidikan: Tn. R - SMA
Tempat – tanggal lahir : Tangerang, 10 April 2008 Nama Ibu – Pendidikan : Ny. T - SMA
Usia : 13 Th 5 Bln Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Agama : Islam Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Suku – Bangsa : Jawa
Alamat rumah – Nomor telpon : Perum Griya Taman Walet
Telpon Rumah :-
HP :-
Klien mengatakan demam tinggi hari ke dua ,klien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 6 jam
sebelum masuk rumah sakit ,dari hasil pengkajian nyeri ditemukan P:Nyeri bertambah saat bergerak, Q: Nyeri
seperti tertusuk , R: Daerah perut kanan bawah S: skala nyeri 5 T: Nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat
bergerak. Klien mengatakan takut menjalani operasi. Rencana operasi apendictomy jam 20.00 WIB.
A. Penyakit yang pernah diderita waktu kecil Menurut ibu klien, klien tidak pernah sakit berat hanya
sakit batuk atau pilek dan sembuh setelah berobat ke dokter .
B. Pernah di rawat di Rumah sakit : Menurut keluarga, Klien tidak pernah dirawat di RS
C. Obat-obatan yang digunakan : Klien tidak pernah minum obat-obatan rutin tertentu
D. Tindakan operasi : Klien tidak pernah melakukan tindakan operasi apappun
E.Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi baikobat maupun makanan.
F.Imunisasi : Meurut ibu klien, Klien diimunisasilengkap
1
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal 1 rumah
A. Makan
1. Makanan yang disukai/tidak disukai : Makanan yang disukai menurut klien bakso
2. Pola makan / jam makan : Menurut keluarga klien, kliensering terlambat makan dan tidak
teratur. Terkadang sehari hanya 2 kali makan ( Siang dan malam )
B. Tidur
1. Lama tidur siang : 1 – 2 jam sehari
2. Lama tidur malam :7 - 8 Jam
3. Kebiasaan sebelum tidur : Main HP
C. Personal hygiene
1. Mandi: Klien mandi 2 kali sehari
2. Mencuci rambut :Klien mencuci rambut rutin setiap hari
3. Menggosok gigi : 2 kali sehari ( Pagidan Sore)
D. Eliminasi
1. BAB – karakteristik feses : Tidak ada keluhan ( 1kali sehari )
2. BAK – Karakteristik urine : Tidak ada keluhan ( 3 – 4 kali sehari )
E.Aktivitas bermain – jenis permainan: Selama pandemic Klien lebih sering main HP dirumah
2
VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
A. Personalsosial : -
B. Motorik halus : -
C. Motorik :-
D. Bahasa & kognitif : -
XI. DAMPAK HOSPITALISASI
Klien tampak tegang dan klien mengatakan takut karena mau dioperasi.
3
XII. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)
Klien datang dari IGD tanggal 27 September jam 11.30 WIB, alasan berobat ke RS karena demam tinggi
hari ke dua ,klien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit ,dari hasil
pengkajian nyeri ditemukan P:Nyeri bertambah saat bergerak, Q: Nyeri seperti tertusuk , R: Daerah perut kanan
bawah S: skala nyeri 5 T: Nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat bergerak. Setelah diperiksa oleh dr. M klien
dianjurkan cek laboratorium, diberi injeksi paracetamol 1000mg iv dan ranitidine 50mg, setelah ada hasil
laboratorium, klien dianjurkan dirawat inap dengan diagnose Febris e.c Bacterial infection, keluarga setuju
rawat inap. Klien dipasang infus RL 20tetes/ menit ditangan kiri, hasil rongsent thorax : tidak ada kelainan,hasil
ID now negative. Setelah tiba diruang rawat,klien dilaporkan ke DPJP, instruksi DPJP, instruksi ceftriaxone
2x750 mg, klien anjuran USG abdomen. Setelah ada hasil USG Abdomen (Apendicitis acut) klien dianjurkan
operasi, klien dan keluarga setuju, rencana operasi apendictomy jam 20.00 WIB. Saat dilakukan pengkajian
klien mengatakan demam, nyeri perut kanan bawah sejak semalam ,dari hasil pengkajian nyeri ditemukan P:
Nyeri bertambah saat bergerak, Q: Nyeri seperti tertusuk , R: Daerah perut kanan bawah S: skala nyeri 5 T:
Nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat bergerak. Klien mengatakan takut menjalani operasi, klien tampak
tegang, nadi teraba kuat, klien teraba panas, kulit tampak kemerahan.
4
5