E.

WOC

Faktor Ibu Faktor Placenta Faktor Janin Faktor Lingkungan

BBLR

Permukaan tubuh Prematuritas Fungsi organ

Jaringan lemak
relatif lebih luas belum baik
subkutan lebih tipis

Penurunana daya tahan

(imunitas tubuh)
Penguapan Pemaparan dengan Kehilangan panas Kekurangan Mata Kulit
berlebih suhu luar melalui kulit cadangan energi
Risiko Infeksi
Imaturisasi lensa Halus,
Kehilangan Kehilangan Ketidakefektifan Malnutris mata sekunder mudah lecet
cairan panas Termoregulasi i efek O2

Risiko infeksi
Hipoglikemia
Dehidrasi Retrolentral pioderma
Fibroplasia

Sepsis
Hati Usus Ginjal Paru Retinopati

Konjungtiva Imaturasi Pertumbuhan dinding

bilirubin belum baik Dinding Peristaltik belum ginjal dada belum sempurna
lambung lunak sempurna

Hiperbilirubin Sekunder Vaskuler

Mudah Pengosongan terapi paru imature
kembung lambung belum baik
Ikterus
 Otak
Infus pernafasan

Imaturitas setrum
setrum vital Penyakit membran
hialin

Reflek menelan Regulasi

belum sempurna pernapasan

Ketidakseimbangannutrisi Pernapasan
kurang dari kebutuhan periodik
tubuh

Pernapasan biot Pola napas

tidakefektif
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 21 Maret 2021 Jam Masuk :-

Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2021

Jam Pengkajian : 11.00 WIB Diagnosa Masuk : NPSC + BBLSR / KMK Asfiksia perinatal +
Obstruksi fungsional letak rendah dd Hisprung
Hari rawat ke : 4 hari di Perina Disease dd Maconeal Plug Syndrome dd
Immaturi Colon

IDENTITAS
1. Inisial Pasien : By. Ny. I
2. Umur : 9 hari
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pendidikan :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Surabaya
9. Sumber Biaya : Umum

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Pasien bayi tidak bisa mengatakan apa yang dirasakan sekarang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Lahir SC ibu G3P2002, THIU letsu + BSC + Secondari arrest + ATK C21th, Ketuban jernih, Riwayat ada lebam dikaki
dan tangan, Fototerapi 1x24 jam, Sudah pernah aff BCPAP,

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak V kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak V Jenis……………………
Tanggal kontrol terakhir : .............................

Riwayat penggunaan obat :..............

3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak V jenis……………………

Makanan ya tidak V jenis……………………

Lain-lain ya tidak V jenis…………………… 9

4. Riwayat operasi: ya V tidak Masalah Keperawatan: tidak ada
 - Tanggal Operasi : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
Tidak ditemukan masalah lain

Masalah Keperawatan: Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak

Jenis : …………………........................................................................

Genogram :

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Respirasi
RR : 54 x/menit
Pola nafas: Dispnoe  Kusmaul  Cheyne Stokes  Biot 
Suara napas: tidak dikaji
Paru kanan Paru Kiri

Superior lobe: Superior Lobe:

Middle lobe:

Inferior lobe: Inferior lobe:

Penggunaan otot bantu napas: Ya  Tidak V Jenis: ………………………..

Batuk: Ya  Tidak V Produktif: Ya Tidak 
Warna Sputum: ………… Konsistensi: Kental  Encer 
Alat bantu napas ya  tidak V
Jenis.....................................................Flow...............lpm
Tracheostomy: ya  tidak V
Lain-lain:
By. Ny. I bernapas secara spontan tanpa alat bantu napas, dan tidak ditemukan penggunaan otot bantu napas
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah keperawatan

1
II. Sirkulasi
TD: …../…… mmHg N: 135x/menit S: 35,4 oC CRT: ≤2 detik  >2 detik V
Akral: Hangat SpO2: 98 % Sianosis: Ya  Tidak: V
Perdarahan: Ya  Tidak: V Lokasi: ……. Jumlah perdarahan: ……… mL
Lain-lain:
By. Ny. I mengalami BBLSR

Masalah Keperawatan: Risiko Termoregulasi Tidak Efektif (D. 0148)

III. Nutrisi dan Cairan

Antropometri: BB: 940 grm TB: 33 cm Lingkar lengan: 6 cm IMT: ….
Biomedik: Hb: 15,9 g/dL Albumin: ….. g/dL GDA: …. g/dL SGOT: …. µ/L SGPT: ….
µ/L
Conjunctiva Anemis: Ya  Tidak:  Sklera ikterus: Ya  Tidak: 
Nafsu makan: baik  menurun  Frekuensi:.......x/hari
Porsi makan: habis  tidak  Keterangan: .......................
Gangguan menelan: Ya  Tidak:  Mual: Ya  Tidak:  Muntah: Ya  Tidak: 
Cairan per oral: 8-10 mL/3 jam Jenis cairan per oral: Susu Nutricia Neocat LCP

Cairan parenteral: 75 mL/hari Jenis cairan parenteral: Otsu D10 ½ NS

Lain-lain:
By. Ny. I sonde susu 8-10 ml/3 jam sekali dengan pemberian pada jam 12.00 WIB habis sebanyak 3,7 ml

Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

IV. Eliminasi
BAK: 1 Pampers Jumlah: …….mL Warna: …… Keluhan: …….
Pemasangan kateter: Ya  Tidak: V
Kandung kemih membesar: Ya  Tidak: V
Nyeri tekan Ya  Tidak: V
BAB: Belum BAB Terakhir tanggal : .............. Keluhan: ……
Konsistensi BAB: Keras  Lunak  Cair  Lendir/darah V
Abdomen: Tegang  Kembung  Ascites 
Bising usus.................x/menit
Keringat berlebihan: Ya  Tidak: V
Lain-lain:
Saat dikaji By. Ny.I tidak BAB dan hanya BAK dengan warna kuning kehijauan
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
V. Aktivitas
Pergerakan sendi: Bebas V Terbatas 
Kekuatan otot: Penggunaan spalk/gips: Ya  Tidak: V

Edema: Ya  Tidak: V Lokasi: ……

Lain-lain:
By. N. I bergerak aktif didalam inkubator
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

VI. Istirahat
Jumlah jam tidur: 24 Jam/hari
Gangguan tidur: Insomnia  Sering mimpi buruk  Sulilt memulai tidur  Hypersomnia 
Mendengkur  Sleep walking  Sleep apnea 
Lain-lain:
Tidak ditemukan gangguan tidur
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

VII. Nyeri dan Kenyamanan

Keluhan Nyeri: Ya  Tidak: V Ekspresi meringis: Ya  Tidak: V
P: …………….
Q: ……………..
R: ……………..
S: ……………..
T: ……………..
Lain-lain:
Keadaan kenyaman dan nyeri By. Ny. I tidak dikaji
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

VIII. Integritas Ego

Klien tampak gelisah: Ya  Tidak:  Tremor: Ya  Tidak: 
Klien menangis: Ya  Tidak: 
Kontak mata dengan pemeriksa: Ya  Tidak:  Keterangan: …….
Klien sulit berkonsentrasi: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
Integritas ego By. Ny. I tidak dikaji tidak dikaji
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
IX. Kebersihan Diri
Mandi: Ya  Tidak:  frekuensi: ….. x/hari
Mandi/berpakaian/membersihkan diri secara mandiri: Ya  Tidak:  Keterangan: …….
Menggosok gigi: Ya  Tidak:  frekuensi: ….. x/hari
Pemakaian gigi palsu: Ya  Tidak: 
Kebersihan mulut: Bersih  Kurang bersih  Halitosis: Ya  Tidak: 
Kebersihan rambut: Bersih  Kurang bersih  Keterangan: ……..
Kebersihan telinga: Bersih  Kurang bersih  Keterangan: ……..
Kebersihan tangan, kaki, dan kuku: Bersih  Kurang bersih  Keterangan: ……..
Kebersihan badan: Bersih  Kurang bersih  Keterangan: ……..
Kebersihan genetalia: Bersih  Kurang bersih  Keterangan: ……..
Lain-lain:
Kebersihan diri By. Ny. I dibantu total oleh perawat
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

X. Pembelajaran
Kooperatif terhadap rencana perawatan: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
Mempunyai pengetahuan yang cukup tentang kasus penyakitnya: Ya  Tidak:

Keterangan terkait pengetahuan klien: …………………………………………………………………
Terlibat aktif dalam penyuluhan kesehatan selama perawatan: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
Orang tua By. Ny. I kooperatif dan aktif dalam rencana perawatan
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

XI. Interaksi sosial

Gangguan bicara: Ya  Tidak:  Jenis: ……..
Gangguan pendengaran: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
Disorientasi: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
Afek sesuai: Ya  Tidak: 
Klien cenderung menarik diri: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
Interaksi sosial By. Ny. I tidak dikaji
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
XII. Keamanan dan Proteksi
Penilaian resiko jatuh (Morse Fall Scale):

No Kriteria Skor
0
1 Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 bulan
Tidak = 0 Ya = 25
15
2 Diagnosis lain
Tidak = 0 Ya = 15
0
3 Bantuan berjalan
 Tidak ada, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat = 0
 Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu berjalan (walker) =
15
 Furnitur= 30
20
4 IV/heparin lock
Tidak = 0 Ya = 20
0
5 Cara berjalan/berpindah
 Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0
 Lemah = 10
 Terganggu = 20
15
6 Status mental
 Mengetahui kemampuan diri = 0
 Lupa keterbatasan = 15
50
Note: Total Skor
 0—24 : Tidak ada resiko
 25—50 : Resiko rendah
 ≥51 : Resiko tinggi

Penilaian risiko decubitus:

ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN NILAI

DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 1
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS 4
KELEMBABAN MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH
BASAH
LEBIH SERING 1
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 2
MOBILISASI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN 4
NUTRISI SANGAT BURUK ADEKUAT SANGAT BAIK
TIDAK ADEKUAT
TIDAK 3
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko 15
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

Masalah Keperawatan: Risiko Jatuh (D.0143)

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

1. Rapid test Antigen (Covid-19) Swab Nasofaring Negative

2. Hematologi lengkap
Hemoglobin 15,9g/dl Lekosit 6,04 10^3/uL Eritrosit 4,16 10^6/uL
Hematokrit 45.1 % Trombosit 203 10^3/uL MCV 108,4 fL
MCH 38,2 pg MCHC 35,3 g/dl RDW 14,7 %
MPV 10,2 fL Limfosit 56,6 % Monosit 4,8%
Eosofil 1,5% Basofil 2,3 % Neutrofil 34,8 %
3. Serologi
CRP Kuantitatif 0,16 mg/L

XIV. TERAPI

1. Sonde susu nutricia neocate LCP 8-1- ml/3 jam

2. Vitamin D 250 mg
3. Otsu D10 ½ NS 75ml/24jam
4. Aminosteril infant 6% infus 60 ml/24jam

Surabaya, 25 Maret 2021

Perawat,

(Indah Latifa)
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS

AIRLANGGA

ANALISIS DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
25 Maret 2021 DS :- BBLR RisikoTermolegulasi Tidak
DO : Efektif (D.0148)
- CRT >2 detik Suplai lemak subkutan
- Suhu 35,4 C tidak memadai
- Akral hangat
Risiko termoregulasi
tidak efektif

25 Maret 2021 DS : - Bayi usia <2 tahun Risiko Jatuh (D. 0143)
DO :
- Usia <2 tahun Tidak mengetahui
- Mobilisasi dibantu total kemampuan diri

Risiko jatuh
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 25 Maret 2021

1. RisikoTermolegulasi Tidak Efektif (D.0148)

2. Risiko Jatuh (D. 0143)

3.

4.

5.

6.
 RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSIS
HARI/
WAKTU KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Kamis/ 11.30 RisikoTermolegulasi Tidak Perawatan Bayi (1.10338)
25Maret 2021 Efektif (D.0148) Observasi
Setelah dilakukan asuhan - Monitor tanda-tanda vital bayi - Mengetahu
keperawatan diharapkan suhu (terutama suhu 36,5C-37C) perubahan tanda-
By. Ny. I dalam rentang normal tanda vital pada
(36C) tiap pergantian shif
Kriteria hasil : Terapeutik
Termoregulasi Neonatus - Mandikan bayi dengan suhu - Mengurangi bayi
(L.14135) ruangan 21-24 C kedinginan
- Tidak menggigil (5) - Mandikan bayi dalam waktu 5-10 - Mengurangi bayi
- Suhu tubuh meningkat (1) menit dan 2 kali dalam sehari kedinginan dan
menjaga
kebersihan bayi
- Ganti popok bayi jika basah - Menjaga kulit tetap
kering dan tidak
lembab
- Kenakan pakaian bayi dari katun - Pakaiana dari kain
katun lebih
nyaman dikenakan
untuk bayi
Kamis/ 25 12.00 Risiko Jatuh (D. 0143) Manajemen Keselamatan Lingkungan
Maret 2021 Setelah dilakukan asuhan (1.14513)
keperawatan diharapkan By. Ny. Observasi
I tidak jatuh - Identifikasi kebutuhan keselamatan - Mengetahui
Kriteria hasil : (mis. kondisi fisik) kebutuhan
Tingkat Jatuh (L.14138) keselamatan apa
- Tidak jatuh dari tempat tidur saya yang
(5) diperlukan pasien
- Monitor status keselamatan - Mencegah
lingkungan terjadinya status
keselamaan
lingkungan yang
mengancam pasien
Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan - Meminimalkan
lingkungan terjadinya bahaya
lingkungan
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan resiko - Mencegah
terjadinya bahaya
- Gunakan perangkat pelindung - Mencegah pasien
(mis. pintu terkunci) terjatuh
Edukasi
- Ajarkan keluarga risiko tinggi - Meningkatkan
bahaya lingkungan pengetahuan
keluarga mengenai
risiko tinggi
bahaya lingkungan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No.DK Jam Implementasi dan respon tiap tindakan Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Kamis/ 25 Maret (D.0148) 11.30 Perawatan Bayi (1.10338) 11.45 S : -
2021/ P2 Observasi O : Akral hangat, suhu 35,4, CRT <
- Memonitor tanda-tanda vital bayi 2 detik
(terutama suhu 36,5C-37C) A : Risiko termolegulasi tidak efektif
Terapeutik belum terselesaikan
- Memandikan bayi dengan suhu ruangan P : Lanjutkan Intervensi perawatan
21-24 C bayi
- Memandikan bayi dalam waktu 5-10
menit dan 2 kali dalam sehari
- Mengganti popok bayi jika basah
- Mengenakan pakaian bayi dari katun

Kamis / 25 maret (D. 0143) 12.00 Manajemen Keselamatan Lingkungan 12.15 S:-
2021 / P2 (1.14513) O : Kunci roda dan kunci pagar
Observasi tempat tidur terkunci dengan benar
- Mengidentifikasi kebutuhan A : Risiko jatuh pada pasien By. Ny.
keselamatan (mis. kondisi fisik) I teratasi
- Memonitor status keselamatan P : Lanjutkan intervensi manajeman
lingkungan ligkungan
Terapeutik
- Menghilangkan bahaya keselamatan
lingkungan
- Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan resiko
- Menggunakan perangkat pelindung
(mis. pintu terkunci)
Edukasi
- Mengajarkan keluarga risiko tinggi
bahaya lingkungan
2