INFORM CONSENT

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI RESPONDEN / PARTISIPAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama atau Inisial :
Usia :
Alamat :

Menyatakan bahwa secara sukarela menjadi responden / partisipan pada

penelitian dengan judul “Gambaran kecemasan perawat terhadap pelayanan
pasien setelah Vaksinasi Covid-19 di RSUD Kabupaten Tangerang Tahun 2021”
yang dilakukan oleh Indra Wahid Zulhaq, Mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan STIKES BANTEN.
Kesediaan saya untuk menjadi responden / partisipan ini setelah saya
memperoleh penjelasan oleh peneliti tentang maksud, tujuan, manfaat, prosedur
penelitian, lamanya keterlibatan dan hak responden / partisipan sebagai yang
melakukan pengisian lembar kuesioner.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun, dan saya menyatakan bersedia menjadi responden /
partisipan.

Tangerang, 2021

Responden Peneliti

(………………….….) (Indra Wahid Zulhaq)

Saksi
 (………………….….)

LAMPIRAN

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

A. Identitas
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Vaksinasi Covid-19 :
Pertama (tgl-bulan-tahun) :
Kedua (tgl-bulan-tahun) :

6. APD yang digunakan saat kerja :

Level : ……….

B. Kuesioner
Petunjuk
Skor :
0 = Tidak ada
1 = Ringan
2 = Sedang
3 = Berat
4 = Berat sekali

Berilah tanda silang (X) pada kolom nilai angka (Score) pada jawaban
yang paling tepat sesuai dengan keadaan anda atau apa yang anda
rasakan saat akan melakukan pelayanan kepada pasien setelah anda
mendapatkan vaksinasi covid-19. Penilaian 0 jika tidak ada gejala
sama sekali, 1 jika gejala ringan, 2 jika gejala sedang, 3 jika gejala
berat dan 4 jika gejala sangat berat.
 Nilai angka (score)
No. Gejala kecemasan

0 1 2 3 4
1. Perasaan cemas (anxietas) pada
saat melayani pasien
Cemas takut tertular
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2. Ketegangan pada saat melayani
pasien
Merasa tegang
Lesu
Tidak bisa istirahat dengan
tenang
Mudah terkejut
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3. Tidak ada Ketakutan saat
menghadapi pasien Covid-19
Tidak takut pada gelap
Tidak takut pada orang asing
Ditinggal sendiri
Tidak takut pada keramaian lalu
lintas
Tidak takut pada kerumunan orang
banyak
4. Tidak ada Gangguan tidur setelah
melayani pasien Covid-19
Mudah untuk tidur
Tidak terbangun malam hari
Tidur nyenyak
Bangun dengan semangat
Mimpi baik
Mimpi tidak menakutkan
5. Gangguan kecerdasan saat
menghadapi pasien Covid-19
Sukar konsentrasi
Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi (murung)saat
melayani pasien Covid-19
Hilangnya minat
Berkurangnya kesenangan pada hobi
setelah melayani pasien Covid-19
Depresi
Bangun pagi hari
Perasaan berubah-ubah
sepanjang hari
7. Gejala somatik atau fisik (otot)
saat melayani pasien
Sakit dan nyeri di otot-otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemerutuk
Suara tidak stabil
8. Gejala somatik atau fisik
(sensorik) saat melayani pasien
Tinnitus (telinga berdenging)
Penglihatan kabur
Muka merah dan panas
Merasa lemas
Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler (jantung
dan pembuluh darah) saat
melayani pasien
Takikardi (denyut jantung
cepat)
Berdebar-debar
Nyeri di dada
Denyut nadi mengeras
Rasa lesu atau lemas seperti
mau pingsan
Detak jantung menghilang (berhenti
sekejap)
10. Gejala respiratory (pernafasan)
saat melayani pasien
Rasa tertekan atau sempit di
dada
Tercekik
Sering menarik nafas
Nafas pendek atau sesak
11. Gejala gastrointestinal
(pencernaan) saat melayani pasien
Sulit menelan
 Perut melilit
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah
makan
perasaan terbakar di perut
Rasa perut penuh (kembung)
Mual
Muntah
Sukar BAB (konstipasi)
Kehilangan berat badan
12. Gejala urogenital (perkemihan
dan kelamin) saat melayani pasien
Frekuensi berkemih
Urgensi berkemih/keluarnya urin
yang tak terkendali
Tidak datang bulan (haid)
Darah haid berlebihan
Ejakulasi dini
Kehilangan libido
Impotensi
13. Gejala autonomy saat melayani
pasien
Mulut kering
Kemerahan
Mudah berkeringat
Kepala pusing
Pucat
Sakit kepala tegang
Rambut/Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah laku saat melayani pasien
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Kerut kening
Muka tegang
Otot tegang (mengeras)
Nafas pendek dan cepat
Muka merah