SATUAN ACARA PEMBELAJARAN

STROKE HEMORAGIK

Dibuat Untuk Melengkapi Tugas Mata Kuliah Pendidikan Dalam Keperawatan

Dosen Pengampu : Agus Budianto

Disusun Oleh:
Astin Putri Diansyah
C1013043

BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI

( STIKES BHAMADA SLAWI )
Jln. Cut Nyak Dhien No. 16, Desa Kalisapu, Kec. Slawi Kab. Tegal 52416
2016

SATUAN ACARA PEMBELAJARAN

( SAP )

MATA KULIAH

: Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan

POKOK BAHASAN

: Stroke Hemoragik

SUB POKOK BAHASAN

: Pengertian stroke hemoragik, etiologi

stroke, faktor penyebab stroke, pathways,
komplikasi, pemeriksaan penunjang,
penatalaksanaan, pengkajian, diagnose,
intervensi

I.

SASARAN

: Mahasiswa tingkat 1, semester 2

PENGAJAR

: Astin Putri Diansyah

WAKTU

: 1x 45 menit

HARI / TANGGAL

: Selasa, 2 Mei 2016

TEMPAT

: C. 25 STIKES BHAMADA SLAWI

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM ( TIU )

Setelah dilakukan pembelajaran selama 1x45 menit, mahasiswa
dapat memahami tentang Stroke Hemoragik.

II. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS ( TIK )

Setelah diberikan pembelajaran 1x45 menit , mahasiswa dapat:
a. Menjelaskan pengertian stroke hemoragik
b. Menjelaskan penyebab stroke hemoragik
c. Menjelaskan faktor penyebab stroke hemoragik
d. Menjelaskan komplikasi stroke hemoragik
e. Menjelaskan penatalaksanaan stroke hemoragik

f. Menjelaskan diagnose yang mungkin terjadi pada penderita stroke

hemoragik
g. Menjelaskan intervensi stroke hemoragik
III.

POKOK-POKOK MATERI
a. Pengertian stroke hemoragik
b. Etiologi stroke hemoragik
c. Faktor penyebab stroke hemoragik
d. Manifestasi klinis stroke hemoragik
e. Pathways stroke hemoragik
f. Komplikasi stroke hemoragik
g. Pemeriksaan penunjang stroke hemoragik
h. Penatalaksanaan stroke hemoragik
i. Pengkajian stroke hemoragik
j. Diagnose stroke hemoragik
k. Intervensi stroke hemoragik

IV.

KEGIATAN
NO
1.

TAHAP
Pembukaan
(5 menit)

KEGIATAN PENGAJAR
a. Salam dan Perkenalan
b. Menjelaskan tujuan
umum dan tujuan khusus

KEGIATAN SASARAN
a. Menjawab salam
b. Mendengarkan
c. Menjawab

pengajaran
c. Apersepsi (menggali
pengetahuan sasaran)
tentang pemeriksaan
2.

Penyajian
(25 menit)

golongan darah
a. Menjelaskan tentang
pengertian stroke
hemoragik
b. Menjelaskan etiologi,
faktor penyebab,
manisfestasi klinis,
pathways, komplikasi,
pemeriksaan penunjang,
penatalaksanaan,
pengkajian, diagnose,

a. Mendengarkan penjelasan
b. Mendengarkan penjelasan
dan mencatat
c. Menanyakan hal-hal yang
belum jelas

intervensi
penatalaksanaan, asuhan
keperawatan stroke
hemoragik
c. Memberi kesempatan
kepada audien untuk
3.

Penutup
(15 menit)

bertanya
a. Menyimpulkan materi
b. Melakukan evaluasi

a. Mendengarkan
b. Menjawab evaluasi pada

tentang demonstrasi yang

telah disampaikan
c. Menjelaskan kontrak
untuk pertemuan

lembar jawab yang

disediakan
c. Mendengarkan
d. Menjawab salam

selanjutnya
d. Menutup pertemuan
dengan salam

V. MEDIA
LCD (Proyektor), Laptop, White Board, Spidol, Mikrofon
VI.

METODE
Ceramah, tanya jawab, diskusi

VII.

SETTING TEMPAT
Diruang C.25 Stikes BHAMADA SLAWI
Keterangan :

: Audien
VIII. MATERI
(TERLAMPIR)
IX.

EVALUASI
1. Evaluasi Struktur

: Penyaji

a. Semua undangan hadir dalam kegiatan

b. Penyelenggaraan pengajaran dilakukan oleh penyaji selama 1x
45 menit
c. Materi tentang Stroke Hemoragik yang sudah siap disajikan
dalam waktu 1 x 45 menit
d. Tempat, media dan alat bantu pengajaran sudah siap digunakan
selama 1 x 45 menit.
2. Evaluasi Proses
a. Mahasiswa antusias terhadap materi yang disampaikan oleh
penyaji
b. Mahasiswa tidak meninggalkan tempat selama penyuluhann
berlangsung
c. Mahasiswa terlibat aktif dalam kegiatan
3. Evaluasi Akhir
Mahasiswa tingkat 1 semester 2 dapat :
a. Mahasiswa tingkat 1 semester 2 dapat :
b. Jelaskan pengertian stroke hemoragik ?
c. Sebutkan apa saja faktor resiko pada stroke hemoragik ?
d. Sebutkan beberapa diagnose stroke hemoragik ?

X.

MATERI
A. DEVINISI
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di
otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab
stroke

hemoragik

antara

lain:

hipertensi,

pecahnya

aneurisma,

malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas

atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam
suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu
jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga

darah

menyebabkan

tidak

otak

dapat

mengalami

mengalir
hipoksia

secara
dan

semestinya
berakhir

yang
dengan

kelumpuhan.
B. ETIOLOGI
a) Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi:
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau

elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah

dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang
mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan
pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk
vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan
otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
C. FAKTOR RESIKO
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
3.
4.
5.
6.

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif

Kolesterol tinggi, obesitas
Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,

dan kadar estrogen tinggi)

7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol
D. MANIFESTASI KLINIS
a. Hemiparesis dan hemiplagia
Hemiparesis (kelemahan) dari hemiplagia (paralisis) dari satu sisi
tubuh dapat terjadi setelah stroke. Defisit ini biasanya disebabkan oleh
stroke pada arteri serebral anterior atau arteri serebral medial, yang
menyebabkan infark pada korteks frontal. Hemipegia lengkap
melibatkan setengah dari wajah dan lidah serta lengan dan kaki dari
sisi lateral tubuh. Infark di sisi kanan otak menyebabkan hemiplegia
sisi kiri dan sebaliknya, karena serabut saraf menyeberang di saluran
piramida ketika rangsangan saraf berjalan dari otak ke korda spinalis.
Stroke menyebabkan hemiparesis atau hemiplegia yang biasanya
mempengaruhi area kortikal lain selain area motorik. Akibatnya,
hemiparesis dan hemiplegia sering disertai dengan manifestasi lain
dari stroke, termasuk kehilangan hemisensory, hemianopia, apraxia,

agnosia, dan aphasia. Otot-otot dada dan perut biasanya tidak

terpengaruh karena mereka diinervasi dari kedua belahan otak.
Ketika otot kelebihan kontrol volunternya kekuatan otot fleksi tidak
seimbang. Ketidakseimbangan ini dapat menyebabkan kontraktur
serius. Sebagai contoh, lengan terkena klien hemiplegic yang
cenderung untuk rotasi internal dan adduksi karena otot adduktor lebih
kuat dari otot abductor. Siku, pergelangan tangan, dan jari juga
cenderung fleksi. Kaki cenderung dipengaruhi oleh rotasi eksternal
pada sendi panggul, fleksi di lutut dan plantar fleksi , dan supine di
kaki.
b.

Afasia
Afasia adalah defisit kemampuan berkomunikasi. Afasia mungkin
melibatkan salah satu atau semua aspek komunikasi, termasuk
berbicara, membaca, menulis, dan pemahaman bahasa lisan. Pusat
pengaturan bahasa terletak di belahan otak kiri dan diperdarahi oleh

arteri serebri medial kiri.

c.
Afasia Wernicke atau afasia sensorik merupakan gangguan
pemahaman komunikasi dimana kemampuan komunikasi hanya lancar
mengeluarkan isi pikiran, berbicara dengan memakai kalimat yang
panjang namun yang dibicarakan tidak mempunyai arti. Tetapi pada
pasien afasia Wernicke tidak mengerti pembicaraan orang lain.
Akibatnya pada pasien tersebut terlihat tidak nyambung kalau diajak
bicara karena otak tidak mampu menginterpretasikan pembicaraan
orang lain walaupun pendengarannya baik. Afasia Wernicke
berhubungan dengan kerusakan pada Area Wernicke dan diakibatkan
infark pada lobus temporal otak. Pada tingkat sangat berat, perintah
satu kata, seperti duduk! atau makan!, juga tidak dipahaminya.
Pasien tersebut hanya mengerti bila dilakukan dengan gerakan, karena
pengertian ini diterima otak melalui penglihatan.
d. Afasia Broca atau afasia motorik merupakan ketidakmampuan
berbicara. Namun, penderita afasia Broca mengerti bila diperintah dan
menjawab dengan gerakan tubuh sesuai perintah itu. Afasia Broca

berhubungan dengan kerusakan di area Broca. Area Broca adalah

bagian dari otak manusia yang terletak di gyrus frontalis superior pada
lobus korteks otak besar. Area Broca letaknya berdampingan dengan
area Wernicke. Karena kerusakan terjadi berdampingan dengan pusat
otak untuk pergerakan otot-otot tubuh, penderita juga lumpuh di otototot tubuh sebelah kanan.
e. Disfagia
Menelan merupakan proses yang kompleks yang membutuhkan
beberapa fungsi saraf kranial. Mulut membuka (CN V: N. Irigeminus),
menutup bibir (CN VII: N. Pachialis), dan lidah yang bergerak (CN
XII: N. Hipoglosus). Mulut merasakan rasa dan banyaknya bolus
makanan yang masuk (CN V dan VII) dan mengirim pesan ke pusat
menelan (CN V dan IX). Selama menelan, lidah mengerakkan bolus
makanan ke arah orofaring tersebut. Faring diangkat dan glotis
menutup. Kontraksi otot-otot faring mengangkut makanan dari faring
ke esofagus. Peristaltik menggerakkan makanan ke perut. Sebuah
stroke di wilayah sistem vertebrobasilar menyebabkan disfagia.
f. Dysarthria
Dysarthria adalah artikulasi tidak sempurna yang menyebabkan
kesulitan dalam berbicara. Penting untuk membedakan antara
dysarthria dan aphasia. Dengan dysarthria klien mengerti bahasa tetapi
memiliki kesulitan mengucapkan kata-kata. Tidak ada gangguan jelas
dalam tata bahasa atau dalam konstruksi kalimat. Seorang klien
dysarthric dapat memahami komunikasi verbal dan dapat membaca
dan menulis (kecuali tangan dominan adalah lumpuh, tidak ada, atau
terluka).
g. Apraxia
Apraxia adalah suatu kondisi yang mempengaruhi integrasi motorik
secara kompleks. Oleh karena itu apraxia dapat menyebabkan stroke
di beberapa area otak. Klien apraxia tidak dapat melakukan kegiatan
sehari-hari, seperti memakai baju. Klien dengan apraxia mampu
mengkonseptualisasikan isi dari pesan yang akan disampaikan ke otot
tetapi impuls tersebut tidak dapat direkonstruksikan oleh otot.

h. Perubahan Visual
Penglihatan adalah proses komplek yang dikontrol oleh beberapa area
di otak. Penyumbatan di lobus parietal dan temporal dapat memotong
serat saraf visual di traktus optikus dalam perjalanan ke korteks
oksipital dan memnyebabkan gangguan ketajaman penglihatan.
Persepsi

tentang

penglihatan

mungkin

terganggu.

Gangguan

penglihatan dapat mempengaruhi terhadap ketidakmampuan klien

untuk mempelajari keterampilan motorik. Infark dapat menyebabkan
fungsi dari CN III, IV, dan VI lumpuh dan diplopia.
i. Sindrom Horners
Sindrom Horners adalah paralisis saraf simpatis mata yang dapat
menyebabkan tenggelamnya bola mata, kontriksi pupil dan penurunan
j.

produksi air mata.

Agnosia
Agnosia adalah ketidakmampuan untuk mempersepsikan sensasi yang
ada. Biasanya lebih banyak terjadi tipe visual dan auditori. Agnosia
mungkin dapat disebabkan dari oklusi di arteri serebral medial dan
posterior yang mensuplai aliran darah ke lobus temporal atau
oksipital. Klien dengan visual agnosia dapat melihat objek tetapi tidak
dapat mempersepsikan objek tersebut. Disorientasi dapat terjadi
karena ketidakmampuan untuk mengenal lingkungan, suatu yang
familiar

atau

simbol-simbol

tertentu.

Visual

agnosia

dapat

menigkatkan resiko injuri karena tidak dapat mengenal tanda-tanda

atau symbol-simbol bahaya. Klien dengan agnosia auditori tidak dapat
mengartikan suara yang klien dengar karena penurunan fungsi
pendengaran atau kesadaran.
k. Defisit Sensorik
Beberapa jenis perubahan sensori dapat diakibatkan oleh stroke dalam
perubahan sensorik dapat hasil dari stroke di area sensori dari lobus
parietalis yang disuplai oleh arteri serebral anterior atau medial.
Defisit tersebut pada sisi kontralateral tubuh dan sering disertai
dengan hemiplegia atau hemiparesis. Sensasi rasa sakit yang dangkal,
sentuhan, tekanan, dan temperatur yang mempengaruhi variasi

tingkatan. Paresthesia digambarkan sebagai persisten, rasa sakit

terbakar berupa mati rasa, kesemutan, atau menusuk-nusuk, atau
kepekaan yang meningkat. Resiko jatuh sangat tinggi cenderung pada
posisi kaki yang salah saat berjalan.
l. Perubahan Perilaku
Berbagai bagian dari otak membantu kontrol perilaku dan emosi.
Korteks serebral interpretasikan stimulus yang masuk. Daerah
temporal dan limbik memodulasi tanggapan emosional terhadap
stimulus. Hipotalamus dan kelenjar pituitary berkerja sama dengan
dengan korteks motorik dan area bahasa. Otak dapat dilihat sebagai
modulator emosi, dan ketika otak tidak berfungsi sepenuhnya, reaksi
emosional dan tanggapan kekurangan modulasi ini. Orang dengan
stroke di otak kiri, atau dominan, hemisfer sering lambat, dan tidak
terorganisir. Orang dengan stroke di otak kanan, atau tidak dominan,
hemisfer

sering impulsif, melebih-lebihkan kemampuan, dan

memiliki rentang perhatian menurun, yang meningkatkan risiko

cedera. Infark pada lobus frontal dari stroke di arteri serebral anterior
atau medial dapat menyebabkan gangguan pada memori, penilaian,
berpikir abstrak, wawasan, hambatan, dan emosi. Klien mungkin
menunjukkan pengaruh yang datar, kurangnya spontanitas, dan
pelupa.
m. Inkontinensia
Stroke dapat menyebabkan disfungsi usus dan kandung kemih. Salah
satu jenis neurologis kandung kemih, kadang-kadang terjadi setelah
stroke. Saraf mengirim pesan untuk pengisian kandung kemih ke otak,
tapi otak tidak menafsirkan pesan tersebut dan tidak mengirimkan
pesan untuk tidak buang air kecil ke kandung kemih. Hal ini
menyebabkan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia. Penyebab lain
dari inkontinensia mungkin penyimpangan memori, kurang perhatian,
faktor emosional, ketidakmampuan untuk berkomunikasi, gangguan
mobilitas fisik, dan infeksi. Durasi dan keparahan disfungsi tergantung
pada tingkat dan lokasi infark tersebut.

E. PATOFISIOLOGI
Ada dua bentuk CVA bleeding
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah

otak

terutama

karena

hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk

massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat
dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,
talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding
permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma
paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di
sirkulasi

willisi.

AVM

dapat

dijumpai

pada

jaringan

otak

dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel

otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah
keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK
yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul
nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda
rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak
juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran.

Perdarahan

subarakhnoid

dapat

mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali

terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya
hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya
vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal
dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan
pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik,

afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan

glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel
saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya
cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau
sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak
boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma.
Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa
tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan
terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh
berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

F. PATHWAY
STROKE
HEMORAGIK
Peningkatan
tekanan sistemik
aunerisma
Pendarahan
ventrikel
Hematoma cerebral
Herniasi cerebral

Penurunan
kesadaran

Penekanan
salurunan
pernapasan
POLA NAPAS
TIDAK EFEKTIF

Area grocca
Kerusakan fungsi N,
VII, dan N, XII

RESIKO ASPIRASI

RESIKO TRAUMA

KERUSAKAN
KOMUNIKASI
RESIKO JATUH

G. KOMPLIKASI
Stroke hemoragik dapat menyebabkan:
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan
pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar

terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.
I. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan medis
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central
jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih
bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan
sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa
dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki
disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan
perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah
peristiwa trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
3. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga
menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan
penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan
anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi
yang baik dapat dipertahankan.
b. Penatalaksanaan keperawatan
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK, dengan meninggikan
kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
tanda- tanda vital diusahakan stabil, bed rest.

J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggita gerak sebalah badan, bicara
pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Data riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang
sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya,
diabetes melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan,
aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,
diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi
terdahulu.
4. Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi
meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang
berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status
dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah
sehari-hari.
5. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi

Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang

mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi
oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam,
santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus,
bagaimana nafsu makan klien.
b. Minum
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba,
minum yang mengandung alkohol.
c. Eliminasi
Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola
eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam
mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan,
warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke
mungkin mengalami inkotinensia urine sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena
kerusakan kontrol motorik dan postural.
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau
riwayat operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya

kekaburan

dan

gangguan

dalam

menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).

c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada
nervus olfaktorius (nervus I).
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus
vagus, adanya kesulitan dalam menelan.
e. Dada
Inspeksi
: Bentuk simetris
Palpasi
: Tidak adanya massa dan benjolan.
Perkusi
: Nyeri tidak ada bunyi jantung lup

dup.
Auskultasi

: Nafas cepat dan dalam, adanya

ronchi, suara jantung I dan II mur-mur atau gallop.

f. Abdomen
Inspeksi

ada.
Auskultasi
Perkusi

: Bentuk simetris, pembesaran tidak

: Bisisng usus agak lemah.
: Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut

tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan
hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan
otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot,
normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada

gerakan pada sendi.

Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa

melawan grafitasi.
Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat

melawan tekanan pemeriksaan.

Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan

tetapi
kekuatanya berkurang.
Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan
kekuatan penuh.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Aktual
Diagnosa keperawatan yan menejelaskan bahwa masalah
kesehatan yang nyata saat ini sesuai dengan data klinis yang
ditemukan misalnya : Gangguan Eliminasi Urine berhubungan
dengan kerusakan kontrol motorik dan postural.
2. Potensial
Diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah
kesehatan yang nyata dan akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi keperawatan.
3. Kemungkinan
Diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa perlu data
tambahan untuk memastikan pertambahan masalah. Pada keadaan

ini masalah dan faktor pendukung belum ada tetapi sudah ada
faktor

yang

dapat

menimbulkan

masalah,

misalnya

kemungkinan terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya luka

di kulit.
C. Intervensi Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan adalah pengkajian yang sistematis dan
identifikasi masalah. Penetuan tujuan dan pelaksanaan serta cara atau
strategi mengatasi masalah tersebut.
Perencenaan keperawatan terdiri dari :
1. Menentukan prioritas diagnosa keperawatan.
2. Menetukan sasaran dan tujuan.
3. Menetapkan kriteria evaluasi.
D. Evaluasi
1. Spesifik dalam isi dan waktu. Isi menggambarkan apa yang
dilakukan, dialami dan dipelajari. Isi dapat dimodifikasi
sedangkan waktu akan mempermudah dan memberi batasan
penampilan yang dicapai.
2. Dapat dicapai dalam menetukan tujuan dan kriteria evaluasi harus
objektif dan realistik, maksudnya sesuatu yang dapat dicapai
sesuai dengan kekuatan kelemahan yang ada.
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
3. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
4. Resiko Trauma b.d penurunan koordinasi otot
5. Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
H. RENCANA KEPERAWATAN
N
o
1.

Diagnosa
Tujuan dan kriteria
Intervensi
Keperawatan
hasil
Pola nafas tidak Setelah
dilakukan Respiratori Status Management
efektif

tindakan

perawatan a. Pertahankan jalan nafas yang

berhubungan

selama 3 x 24 jam,

dengan penurunan diharapkan pola nafas

paten
b. Observasi

tanda-tanda

kesadaran

pasien

efektif

dengan

kriteria hasil :

Menujukkan

hipoventilasi
c. Berikan terapi O2
d. Dengarkan adanya

kelainan

jalan

suara tambahan
e.
Monitor vital sign
nafas paten ( tidak
merasa

tercekik,

irama nafas normal,

frekuensi

nafas

normal,tidak

2.

Kerusakan

suara nafas tambahan

Tanda-tanda
vital

dalam batas normal

Setelah
dilakukan a. Libatkan

komunikasi verbal tindakan

b.d

penurunan selama

sirkulasi ke otak

ada

keperawatan

klien
b. Dengarkan setiap ucapan klien

dapat

dengan penuh perhatian

c. Gunakan kata-kata sederhana dan

menjawab

pendek dalam komunikasi dengan

yang

klien
d. Dorong klien untuk mengulang

pertanyaan

diajukan perawat
dapat mengerti dan

dapat

kata-kata
e.
Berikan arahan / perintah yang
memahami
pesansederhana setiap interaksi dengan
pesan melalui gambar
mengekspresikan
perasaannya
verbal
nonverbal

Aspirasi Setelah
tindakan

secara
maupun

klien
f. Programkan

speech-language

teraphy
g. Lakukan

speech-language

teraphy setiap interaksi dengan

klien
dilakukan Aspiration Control Management
perawatan a.

dengan penurunan selama 3 x 24 jam,

tingkat kesadaran

diharapkan klien mampu

berhubungan

memahami

memahamkan informasi dari / ke

dengan kriteria hasil:

Resiko

untuk

3 x 24 jam,

untuk berkomunikasi lagi

3.

membantu

keluarga

diharapkan tidak terjadi

b.

Monitor tingkat kesadaran, reflek

batuk dan kemampuan menelan
Pelihara jalan nafas

aspirasi

pada

pasien c.
d.
dengan kriteria hasil :

Lakukan saction bila diperlukan

Haluskan makanan yang akan

diberikan
Haluskan

Dapat

bernafas e.

dengan

obat

sebelum

pemberian

mudah,frekuensi

pernafasan normal
Mampu
menelan,mengunyah
tanpa terjadi aspirasi

4.

Resiko
b.d

Trauma Setelah

dilakukan Environmental Management Safety

penurunan tindakan

koordinasi otot

perawatan a. Sediakan lingkungan yang aman

selama 3 x 24 jam,
diharapkan tidak terjadi
injury

pada

pasien

dengan kriteria hasil:

bagi pasien
b. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan kognitif pasien dan

riwayat penyakit terdahulu pasien

Pasien terbebas dari c. Menghindarkan lingkungan yang
trauma fisik
berbahaya
d. Memasang side rail tempat tidur
e. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
f. Menempatkan
saklar

lampu

ditempat yang mudah dijangkau

pasien
g. Membatasi pengunjung
h. Memberikan penerangan
cukup
i. Menganjurkan

keluarga

menemani pasien
j. Mengontrol lingkungan
kebisingan
k. Memindahkan

yang
untuk
dari

barang-barang

yang dapat membahayakan

l. Berikan penjelasan kepeda pasien

dan keluarga atau pengunjung

adanya
5.

Resiko

tindakan

perawatan menyediakan lingkungan yang aman

dengan penurunan selama 3 x 24 jam,

tingkat kesadaran

diharapkan tidak terjadi

injury

pada

pasien

dengan kriteria hasil:

bebas dari cedera

mampu menjelaskan
factor

resiko

dari

lingkungan dan cara

untuk

status

kesehatan dan penyebab penyakit

dilakukan Risk Control Injury

Injuri Setelah

berhubungan

perubahan

mencegah

cedera
menggunakan
fasilitas

kesehatan

yang ada

DAFTAR PUSTAKA

bagi pasien
memberikan informasi

mengenai

cara mencegah cedera

memberikan penerangan yang cukup
menganjurkan keluarga untuk selalu
menemani pasien

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan
Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2007. Guideline Stroke
2007. Jakarta: PERDOSSI.
Kristyawati, et al. 2011.Efektivitas Range of Motion (ROM) : Aktif Asistif
: Spherical Grip Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas
Atas pada Pasien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang.
Santana,A&Fathi, A 2005. Pemenuhan Mobilisasi Pada Pasien Post Stroke
Di Ruang Unit Stroke Rumah Sakit UmumDr. Pirngadi Medan.