NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
1 LINGKUNGAN FISIK
Sekolah
1. Berapa luas lantai bangunan sekolah: 1. Jenis lantai sekolah
.........m2 ( ) Tanah (sebagian besar)
( √ ) Plesten, ubin, keramik
( ) Papan, kayu
2. Jumlah kamar tidur 2. Tipe bangunan sekolah
( √ ) Tidak ada ( ) Satu kamar tidur ( √ ) Permanen ( ) Semi permanen
( ) 2 – 3 kamar tidur ( ) lebih dari 3 ( ) Non permanen
kamar tidur
3. Kebiasaan membuka jendela 3. Luas jendela dan lubang angin
(√ ) Ya ( ) Tidak ( ) < 10% luas lantai ( √ ) > 10% luas
lantai
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur 4. Kebersihan dalam sekolah dan pekarangan
( ) Ya ( √ ) Tidak ( √ ) Bersih ( ) Kurang Bersih
( ) Tidak Bersih
5. Pencahayaan dalam sekolah
( √ ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air
1. Darimana air untuk masak dan minum 1. Jarak sumber air dengan penampung kotoran
( √ ) PDAM ( ) Sumur gali ( ) <5m ( √ ) 5 s/d 10 m
( ) Mata air ( ) Air sungai ( ) > 10 m
2. Air untuk mandi dan mencuci 2. Keadaan fisik air
( ) Sumur pompa ( ) Sumur ( ) Berwarna ( ) Berbau ( )Berasa
gali
3. Kebiasaan sekolah melakukan 3. Identifikasi jentik nyamuk di tempat
pembersihan/ pengurasan penampungan air :
penampungan air ( ) ada ( √ ) tidak ada
( √ ) 1 x seminggu ( ) 2 x
seminggu
( ) >2 x seminggu ( ) lain-lain
4. Apakah ada penampunag air untuk 4. Penampungan air untuk masak dan minum
masak dan minum ( ) Terbuka ( ) Tertutup
( ) Ya ( √ ) Tidak
Pembuangan Sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di
( √ ) Ya ( ) Tidak sekolah
a. Tempat ( √ ) tertutup ( ) terbuka
2. Pengolahan sampah selanjutnya b. Vektor ( ) ada ( √ ) tidak
( ) Dibakar ( √ ) Ditimbun ada
( ) Dibuang ke kali ( ) Lain-lain Jika ada jenis vektor :
( ) Tikus ( ) Nyamuk
( ) Lalat ( ) Kecoa
( ) Anjing ( ) Kucing
Kondisi Jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di 1. Kondisi jamban di sekolah
sekolah ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
( √ ) Ya ( ) Tidak
2 PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang 1. Jenis lembaga pendidikan di wilayah ini :
dibutuhkan ( ) TK/PAUD ( ) SMU/SMK/MA
( ) Kesehatan ibu dan anak ( √ ) SD/MI ( ) PT
( ) Cara penanggulangan kesehatan ( ) SMP/MTS ( ) Lembaga kursus
( ) Pembinaan kesehatan lansia ( ) tidak ada
( ) Pembinaan kesehatan remaja
( √ ) Lain-lain tuliskan Pembinaan
kesehatan anak SD kelas 1-6
3 PELAYANAN KESEHATAN DAN
SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang 1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
sering dimanfaatkan sekolah : tersedia di wilayah ini
( ) Puskesmas/pustu ( √ ) Rumah ( ) Puskesmas/Pustu ( √ ) Rumah Sakit
Sakit ( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik
( ) Dokter praktik ( ) Perawat ( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
klinik ( ) Lain-lain
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain
2. Kepuasan sekolah terhadap pelayanan
yang diberikan sarana kesehatan
tersebut
( ) Sangat puas
( √ ) Puas
( ) Cukup puas
( ) Kurang puas/tidak puas
Alasan tidak puas :
.......................................................
8 REKREASI
1. Kebiasaan sekolah memanfaatkan
waktu luang
( ) Nonton TV 1. Macam tempat rekreasi di wilayah ini :
( ) Ngobrol dengan tetangga ( ) Taman bermain
( ) Rekreasi ( ) Kolam renang
( ) Kegiatan keagamaan di masyarakat ( ) Bioskop
( ) tidak ada ( ) Pantai/ danau
( ) Mall
( ) Kolam pancing
( ) lain-lain
2. Macam tempat rekreasi yang biasa
dikunjungi ?
( ) Taman kota ( )
Kolam renang
( ) Mall ( )
Bioskop
( ) Pantai/ danau ( )
Gunung
( ) Kolam pancing (√ )
lain-lain
………………., ………………
Kolektor data
………………………………………………..