KUESIONER LANSIA

Inisisal : Kode Responden :

Usia :
Dusun :

Masalah kesehatan / penyakit yang pernah di derita lansia dalam 3 bulan terakhir :
ISPA Kecelakaan lalu lintas
Asma Kecelakaan di rumah
TBC Kecelakaan di tempat kerja
DM Keracunan
Kolesterol Gangguan jiwa
Hipertensi DBD
Reumatik Diare
Lainnya, sebutkan............................

POLA MAKAN
1. Frekuensi komsumsi sayuran dalam 1 hari sebanyak :
1 x sehari
2 x sehari
3 x sehari
Tidak sama sekali

2. Konsumsi kopi :
Ada, 1 gelas sehari
Ada, 2 gelas sehari
Ada, > 3 gelas sehari
Tidak mengkonsumsi kopi

3. Jenis makanan yang biasa dikonsumsi lansia :

Jeroan (hati, limpa, usus, dll)
Ikan goreng
Ikan asin/telur asin
Daging
Sayur-sayuran
Seafood
Buah-buahan
Lain lain ....................................

4. Jenis buah-buahan yang sering di komsumsi oleh lansia :

Sawo
Semangka
Rambutan
Jeruk
Pisang
Salak
 Timun
Lain lain ..........................................
5. Jenis sayur-sayuran yang sering dikonsumsi lansia :
Bayam
Melinjo
Kangkung
Kacang panjang
Kol/bunga kol
Lain lain .........................................

POLA ELIMINASI
6. Berapa kali BAK :
8 X/hari
4 7 X/hari
1-2 X/hari

7. Apakah lansia mengalami keluhan pada saat BAK :

Ya Tidak

8. Bagaimana keadaan lansia pada saat BAK :

Lancar/normal
Sakit/perih
Berdarah
Tertahan-tahan
Inkontinensia urin / tidak bisa menahan BAK

9. Berapa kali Buang Air Besar (BAB):

1-2X/hari
4 X/hari
2-3X/minggu
1X/minggu
Inkontinensia fekal / tidak bisa menahan BAB

10. Bagaimana konsistensi pada saat BAB :

Lunak
Cair/berair
Keras
Berdarah/sakit
Berlendir

POLA AKTIVITAS
11. Apakah lansia ada melakukan kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Sering
Tidak sering
Tidak pernah
Lain-lain (sebutkan)
 12. Kegiatan apakah yang sering dilakukan oleh lansia
Jalan-jalan disekitar tempat tinggal
Berkebun
Minum teh didepan rumah sambil bercerita
Masak bersama-sama
Lain-lain (sebutkan)

13. Apakah lansia ada melakukan olahraga

Ada
Tidak
(Bila Ada lanjutkan ke pertanyaan No. 14)

14. Jenis olah raga apakah yang biasa dilakukan oleh lansia
Senam lansia
Lari
Jalan santai
Bersepeda
Lain-lain (sebutkan)

15. Berapa kali dalam 1 minggu lansia melakukan olahraga

3 kali
2 kali
1 kali
Kapan saja bila ada waktu
Tidak pernah

POLA TIDUR
16. Berapa lama waktu tidur dalam sehari
8 jam sehari
7 jam sehari
6 jam sehari
5 jam sehari

17. Apakah pernah mengalami gangguan tidur

Ya
Tidak
Jika Ya lanjut ke no 18 s/d 19

18. Gangguan tidur seperti apa yang dialami lansia?

Sulit memulai tidur
Sering terbangun tengah malam
Tidak bisa tidur sama sekali
 19. Apa yang dilakukan lansia untuk mengatasi kesulitan tidur
Berzikir
Minum obat tidur
Membaca Al Quran
MenontonTelevisi
Dan lain-lain, sebutkan.
TINGKAT KEMANDIRIAN
20. Bagaimana kemampuan lansia melakukan kegiatan sehari-hari?
Selalu perlu dibantu
Kadang-kadang perlu dibantu
Jarang perlu dibantu
Mandiri

21. Fasilitas kesehatan yang dimanfaatkan lansia jika sakit

Puskesmas
Praktek dokter
Pos kesehatan lansia
Dukun
Lainnya, sebutkan .