FORMAT PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN

KELUARGA DALAM PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL

OLEH:

……………………………………..

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI PADANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
2018

4
 5

PENILAIAN KEMAMPUAN BAYI DAN KELUARGA

DALAM PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL BAYI

Nama bayi/KK : .................../.......................

Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda () jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah
ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
3. Bila perilaku dibawah tidak ditemukan maka tuliskan NA (Not Appropriate)

No Perilaku Tanggal Kunjungan Mahasiswa

A Bayi
1 Menoleh/mencari sumber suara saat namanya
dipanggil
2 Segera terdiam saat digendong/dipeluk/dibuai
3 Dengan mudah mau digendong orang lain
4 Tidak menangis keras atau tangannya
mencengkeram saat dipisahkan dengan ibunya
5 Saat menangis mudah dibujuk untuk diam
6 Saat diajak bicara oleh orang asing
menyembunyikan/memalingkan wajah dan
tidak langsung menangis
7 Saat diajak bermain memperlihatkan wajah
senang/gembira
B Keluarga
1 Segera mengendong saat bayi menangis
2 Segera memeluk saat bayi menangis
3 Segera menyusui/memberi makan saat bayi
haus/lapar
4 Segera mengganti popok/celana yang basah
5 Menjaga keamanan saat bayi tidur atau
bermain
6 Segera membawa bayi ke puskesmas/RS bila
sakit
7 Selalu mengajak bicara saat merawat bayi
8 Bermain dengan bayi (bersuara lucu,
menggunakan benda berwarna atau berbunyi)

Mahasiswa Perawat

______________________
 6

PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK DAN KELUARGA

DALAM PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL KANAK - KANAK
(18 bulan – 3 tahun)

Nama anak/KK : .................../........................

Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda () jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
3. Bila perilaku dibawah tidak ditemukan maka tuliskan NA (Not Appropriate)

No Perilaku Tanggal Kunjungan

Mahasiswa
.......... .......... .........
A Anak
1 Mengenal dan menyebutkan namanya
2 Bertindak sendiri dan tidak mau diperintah
3 Mau berpisah dengan orangtua dalam waktu singkat
(sebentar)
4 Banyak bertanya tentang hal/benda yang asing
baginya
5 Berinteraksi dengan orang lain tanpa diperintah
6 Menunjukkan rasa suka dan tidak suka
7 Mulai bermain dan berkomunikasi dengan anak lain
8 Meniru kegiatan keagamaan yang dilakukan
keluarga
B Keluarga
1 Menyebutkan cara menstimulasi perkembangan
anak
2 Menentukan cara untuk menstimulasi
perkembangan anaknya
3 Memberikan mainan yang sesuai dengan usianya
4 Tidak menggunakan kata perintah saat bicara tetapi
memberi alternatif untuk memilih
5 Membuat aturan berperilaku yang baik (makan,
mandi, tidur, bermain, dll)
6 Memuji keberhasilan yang dicapai anak
7 Memberi kesempatan anak untuk bermain
permainan yangg menggali rasa ingin tahunya
8 Melaksanakan rencana tindakan yang disusun

Mahasiswa
Perawat

______________________
 7

PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK DAN KELUARGA

DALAM PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL
ANAK PRA SEKOLAH (3 – 6 tahun)

Nama anak/KK : ....................../.....................

Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda () jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
3. Bila perilaku dibawah tidak ditemukan maka tuliskan NA (Not Appropriate)

No Perilaku Tanggal Kunjungan

Mahasiswa
........... .......... ..........
A Anak
1 Mengkhayal dan kreatif (melakukan hal – hal baru)
2 Bermain menggunakan alat – alat yang ada dirumah
3 Belajar ketrampilan fisik baru
4 Melakukan perilaku yang benar misal mengikuti
disiplin orang tua
5 Mudah berpisah dengan orangtua
6 Mengidentifikasi jenis kelaminnya
7 Mengenal warna (minimal 4 warna utama)
8 Berbicara dalam kalimat panjang
B Keluarga
1 Memberi kesempatan anak untuk belajar ketrampilan
baru
2 Membuat target pencapaian kemampuan anak yang
realistis
3 Mencontohkan pada anak cara berinteraksi dengan
orang lain
4 Membuat disiplin dirumah
5 Memuji keberhasilan anak
6 Membantu anak menyelesaikan masalahnya
7 Menggunakan bahasa positif dalam melarang anak

Mahasiswa
Perawat

______________________
 8

PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK DAN KELUARGA

DALAM PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL
ANAK USIA SEKOLAH (6 – 12 tahun)

Nama anak/KK : .................../.................

Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda () jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
3. Bila perilaku dibawah tidak ditemukan maka tuliskan NA (Not Appropriate)

No Perilaku Tanggal Kunjungan

Mahasiswa
......... ........... ..........
A Anak
1 Berteman dengan sesama jenis dan mempunyai
teman bermain tetap (kelompok) atau sahabat
2 Ikut berperan dalam kegiatan bekelompok
3 Berinteraksi secara baik dengan orangtuanya
4 Dapat mengendalikan keinginan atau dorongan yang
kuat
5 Berkompetisi dengan teman atau saudara sebaya
6 Berusaha menyelesaikan tugas (rumah dan sekolah)
yang diberikan dengan sebaik-baiknya
7 Mengetahui nilai uang
8 Melakukan hobinya (main sepeda, membaca komik/
buku cerita)
9 Berpikir dirinya adalah orang yang menyenangkan
dan sehat
B Keluarga
1 Memberikan anak kesempatan untuk mengikuti
aktivitas kelompok yang terorganisir
2 Membuat target pencapaian yang sesuai dengan
kemampuan anak
3 Menjadi contoh/panutan bagi anak dalam berinteraksi
dengan orang lain
4 Melibatkan anak dalam kegiatan sehari – hari dirumah
5 Menerapkan disiplin dalam rumah : waktu belajar,
menonton TV, bermain, dll.

Mahasiswa
Perawat

______________________
 9

PENILAIAN KEMAMPUAN KELUARGA

DALAM PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL REMAJA

Nama remaja/KK : ...................

Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda () jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
3. Bila perilaku dibawah tidak ditemukan maka tuliskan NA (Not Appropriate)

No Perilaku Tanggal Kunjungan

Mahasiswa
....... .......... ..........
A Remaja
1 Menyadari kelebihan dan kekurangan diri
2 Bergaul dengan teman sebaya, sejenis dan berlainan
jenis
3 Bergaul dengan orang dilingkungannya yang
membuatnya nyaman mencurahkan perasaan,
perhatian dan kekhawatirannya
4 Mengikuti kegiatan – kegiatan positif diluar kegiatan
rutin (OR, seni, beladiri, pramuka, pengajian)
5 Bertanggungjawab terhadap aktivitas yang dilakukannya
6 Menyelesaikan masalah dengan meminta bantuan orang
yang menurutnya mampu
7 Melakukan hal – hal yang ingin dilakukannya dengan
atau tanpa persetujuan orang tuanya
8 Menyebutkan cita – cita atau rencana masa depan
B Keluarga
1 Menganjurkan remaja untuk bergaul dengan teman yang
bisa untuk mencurahkan perasaan, perhatian dan
kehawatiran
2 Menganjurkan remaja mengikuti organisasi yang
mempunyai kegiatan yang sesuai dengan nilai
kehidupan dan moral
3 Berperan sebagai contoh dalam berinteraksi sosial yang
baik
4 Memberikan suasana rumah yang nyaman bagi remaja
untuk melakukan aktivitas bersama kelompoknya
5 Membimbing remaja dalam menentukan rencana masa
depannya
Mahasiswa
Perawat

_____________________
_
 10

PENILAIAN KEMAMPUAN INDIVIDU DEWASA MUDA DAN KELUARGA

DALAM PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL USIA DEWASA MUDA

Nama individu/KK : .........................../...................

Petunjuk pengisian :
1. Berilah tanda () jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
3. Bila perilaku dibawah tidak ditemukan maka tuliskan NA (Not Appropriate)

No Perilaku Tanggal Kunjungan

Mahasiswa
.......... ........... ...........

A Orang dewasa muda

1 Merasa sudah mampu mandiri
2 Mempunyai konsep diri yang realistis/sesuai kenyataan
3 Menyukai dirinya dan mengatahui arah hidupnya
4 Berinteraksi baik dengan keluarga
5 Mengatasi stress akibat perubahan dan pertumbuhan
6 Mempunyai hubungan dekat dengan orang-orang tertentu
(pacar, sahabat)
7 Menganggap kehidupan sosialnya bermakna
8 Memperlihatkan tanggungjawab secara ekonomi, sosial
dan emosional
9 Mempunyai nilai yang menjadi pedoman hidupnya
B Keluarga
1 Memfasilitasi perkawinan
2 Mendukung pilihan pekerjaan
3 Menjadi sistem pendukung
4 Melepaskan individu untuk mandiri
5 Membantu untuk mengambil keputusan

Mahasiswa
Perawat

______________________
 11

PENILAIAN KEMAMPUAN INDIVIDU DEWASA DAN KELUARGA

DALAM MEMFASILITASI PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL
USIA DEWASA

Nama individu/kelg : ............................./.................................

Petunjuk pengisian:
Tuliskan angka 1 jika individu dewasa/keluarga melakukan hal – hal di bawah ini.
0 jika individu dewasa/keluarga tidak melakukan hal – hal di bawah
ini

Tanggal Kunjungan Mahasiswa

No Perilaku
.......... ........... ........... ...........
A Dewasa
1 Menerima adanya proses penuaan
2 Merasa nyaman dan menghargai dirinya
3 Menikmati kebebasan dan kemandirian
4 Menerima adanya perubahan dalam peran
keluarga
5 Berinteraksi dengan baik dan berbagi
aktivitas rumah tangga dengan pasangan

6 Memperluas dan memperbaharui minat dan

kesenangan
7 Meningkatkan aktivitas yang bermanfaat
8 Mempunyai falsafah kehidupan yang
bermakna
B Keluarga
Memfasilitasi perubahan dalam pekerjaan
1
atau kehidupannya
2 Mendukung keputusan bersama
Membantu individu mencapai tujuan jangka
3
panjang
4 Menjadi teman diskusi individu
Total
Nilai = Total
12 x 100 =...................................

Mahasiswa
Perawat

______________________
 12

PENILAIAN KEMAMPUAN LANSIA DAN KELUARGA

DALAM PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL LANJUT USIA

Nama lansia/KK : ...................

Petunjuk pengisian:
Petunjuk pengisian :
1. Berilah tanda () jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
3. Bila perilaku dibawah tidak ditemukan maka tuliskan NA (Not Appropriate)

No Perilaku Tanggal Kunjungan Mahasiswa

......... ......... ........ ........
A Lansia

1 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial di

lingkungannya (arisan, menjenguk yang
sakit)
2 Berpartisipasi dalam kegiatan berkelompok
(pengajian, senam lansia) dalam mengisi
waktu luang
3 Menceritakan bahwa kehidupannya selama
ini bermakna dengan menceritakan kembali
masa lalunya : terutama keberhasilannya
4 Mengungkapkan perasaan berarti dan
dicintai keluarga
5 Mempunyai sistem nilai dan pandangan
keagamaan yang mendukung
6 Menerima dan menyesuaikan diri dengan
kematian pasangan atau orang yang berarti
B Keluarga
1 Memfasilitasi lansia untuk mengikuti
perkumpulan sosial/keagamaan di
lingkungannya
2 Mendiskusikan dengan lansia keberhasilan
atau nostalgia masa lalu lansia
3 Memenuhi kebutuhan dicintai dan memiliki
4 Merawat lansia saat sakit
5 Memperlakukan lansia sebagai seseorang
yang berarti dan dicintai keluarga
Total

Mahasiswa
Perawat

__________