KUESIONER KOMUNITAS KELOMPOK 3

(HIPERTENSI)

A. DEMOGRAFI
1. Nama
2. Tempat (RT/RW/Nomor Rumah)
3. Usia
4. Pendidikan Terakhir
SD/Sederajat Diploma
SMP S1
SMA S2
5. Jenis Kelamin
Laki laki
Perempuan
6. Status Perkawinan
Kawin
Belum kawin
Cerai meninggal
Cerai hidup
Yang lain:
7. Agama
Islam
Kristen
Budha
Hindu
Katholik
Konghuchu
8. Pekerjaan
Tidak bekerja
IRT
PNS
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Yang lain:
9. Tipe Keluarga
Keluarga Inti
Keluarga besar
Multiple
Yang lain:
10. Jumlah Anggota Keluarga
B. SKRINING HIPERTENSI DAN DIABETES MELITUS
1. Apakah anda memiliki hipertensi
a. Ya
b. Tidak
2. Memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi
a. Ya
b. Tidak
3. Tekanan Darah
a. <140/90 mmHg
b. >140/90
4. Tekanan Darah ………………….
5. Apakah Anda memiliki DM?
6. Apakah Anda memiliki keluarga dengan riwayat DM?
7. Nilai GDS terakhir ……………..
8. Nilai GDS saat ini ……………...

C. ASPEK EKONOMI
1. Jumlah Penghasilan
500-1JT
1-2JT
2-3JT
3-5JT
>5JT
2. Apakah Ada Sumber Pendapatan Lain
Ada
Tidak
3. Apakah Penghasilan Cukup Untuk Memenuhi Kebutuhan Sehari-hari
Ya
Tidak

D. ASPEK SOSIAL
1. Apakah anda memiliki masalah dalam melakukan aktifitas dasar sehari-hari (mandi,
makan, minum, BAB, BAK, berpakaian, melakukan pekerjaan rumah)?
Ya
Tidak
2. Apakah Anda memiliki penyakit penyerta?
Kolesterol
Jantung
Stroke
Yang lain:
3. Kualitas Hidup
Tidak Amat
Sangat
Pernyataan Sama Sedikit Sedang Sangat
Sering
Sekali Sering
 Seberapa jauh rasa sakit
fisik yang Anda rasakan,
yang mencegah Anda
untuk beraktivitas sesuai
kebutuhan?
Seberapa sering Anda
membutuhkan terapi
medis untuk dapat
beraktivitas sehari-hari?
Seberapa puaskah Anda
dengan kemampuan diri
untuk melakukan
aktivitas sehari-hari?
Seberapa puaskah Anda
dengan kemampuan
untuk bekerja Anda?
Apakah masalah
kesehatan yang anda
rasakan menghambat
anda dalam
bersosialisasi sehari-
hari?
Apakah Anda memiliki
hubungan baik dengan
tetangga, teman atau
rekan kerja?
Seberapa sehat
lingkungan di tempat
tinggal Anda?
Apakah penyakit anda
derita saat ini membuat
anda merasa tidak
berguna?
Seberapa sering anda
mengalami kecemasan?

4. Kecemasan
0 1 2 3 4
Perasaan Ansietas
Ketegangan
Ketakutan
Gangguan Tidur
Gangguan Kecerdasan
Perasaan Depresi
Gejala Somatik (Otot)
Gejala Somatik
(Sensorik)
 Gejala Kardiovaskuler
Gejala Respiratori
Gejala Gastrointestinal
Gejala Urogenital
Gejala Otonom
Tingkah Laku Pada
Wawancara

E. EPIDEMIOLOGI
1. Berapa lama anda berita hipertensi?
< 1 tahun
> 1 tahun
2. Apakah anda sering merasa sakit atau kaku di tengkuk?
Tidak
Ya
3. Apakah anda sering merasa tertekan di lingkungan kerja atau keluarga?
Ya
Tidak
4. Berapa lama anda menderita diabetes?
< 1 tahun
> 1 tahun
5. Apakah anda sering buang air kecil terutama di malam hari?
Tidak
Ya
6. Apakah anda sering merasa haus berlebihan?
Ya
Tidak
7. Apakah Anda sering merasa lapar?
Ya
Tidak

F. PERILAKU DAN LINGKUNGAN

1) Gaya Hidup Dan Lingkungan
No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Saya berolahraga (misalnya jalan, jogging/lari,
bersepeda, senam hipertensi) sekitar 30-60 menit setiap
hari.
2. Saya melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari
(melakukan pekerjaan rumah, mencuci, membersihkan
rumah, bekerja, mengajar, dll) lebih dari 30 menit dalam
sehari
3. Saya terbangun pada saat tidur malam lebih dari 2 kali
dalam seminggu
 4. Saya kesulitan tidur lebih dari 2 kali dalam seminggu
5. Saya dapat tidur teratur selama 6-8 jam pada malam hari
6. Saya minum obat anti-hipertensi sesuai dengan dosis
yang diberikan dokter.
7. Saya minum obat anti-hipertensi dalam waktu yang
benar
8. Saya periksa ke dokter sesuai dengan waktu yang
dijadwalkan

2) Pola Makan
No Komponen Ya Tidak
.
1. Saya mempertimbangkan porsi dan pilihan makanan
ketika saya makan.
2. Saya mengurangi makanan yang mengandung lemak
jenuh (misalnya keju, minyak kelapa, daging kambing,
dll) semenjak didiagnosa hipertensi.
3. Saya makan makanan cepat saji kurang dari 3 kali
dalam seminggu
4. Saya mengonsumsi minuman berkafein (kopi dan teh)
kurang dari 3 kali dalam seminggu
5. Saya mengonsumsi garam tidak lebih dari 6 gram (1
sdt)
6. Saya mengonsumsi makanan yang mengandung
magnesium (alpukat, ikan, pisang, coklat hitam,
kacang-kacangan, tahu, tempe, gandum utuh, sayuran
hijau) untuk mengontrol hipertensi
7. Saya memikirkan tekanan darah saya saat memilih
makanan

3) Kebiasaan Merokok
No. Komponen Ya Tidak
1. Saya berhenti merokok / saya mencoba berhenti
merokok.
2. Saya menghindari berinteraksi dengan perokok aktif
ketika mereka merokok
3. Saya merokok (>10 batang/hari)

Kriteria Penilaian:
Baik = 100% “Ya”
Cukup Baik = 50% “Ya”
Tidak Baik = 100% “Tidak”
4) Self Care Manajemen DM
Tidak Kadang-
Pernyataan Jarang Selalu
Pernah kadang
Pengaturan makan
Saya makan 2-3 kali sehari dan
diselingi makanan ringan 2 kali
Saya mengikuti dan mentaati anjuran
dokter atau petugas kesehatan terkait
perencanaan diet diabetes
Saya membatasi makanan tinggi
karbohidrat (nasi, roti, mie)
Saya mengonsumsi makanan yang
mengandung protein seperti tahu dan
tempe
Saya mengonsumsi buah dan sayur
Saya membatasi konsumsi makanan
yang mengandung minyak/tinggi
lemakn seperti makanan siap saji,
gorengan, hati, dan usus
Saya membatasi konsumsi
minuman/makanan manis
Saya menimbang berat badan sebulan
sekali
Aktivitas Fisik (Olahraga)
Saya melakukan olahraga secara
teratur 3 kali seminggu
Saya melakukan olahraga (jalan
cepat/senam)
Durasi olahraga yang saya lakukan
adalah 30 menit atau sampai keluar
keringat
Monitoring gula darah
Saya memeriksa kadar gula darah
sebulan sekali
Saya memeriksa gula darah sewaktu
jika saya
merasa kurang enak badan
Saya mencatat hasil pengukuran gula
darah dan melihat perkembangannya
Minum obat DM
Saya minum obat diabetes tablet atau
insulis sesuai dengan anjuran dokter
Saya datang ke pelayanan kesehatan
ketika obat saya habis
Perawatan Kaki
Setiap hari saya mengeringkan sela
sela jari kaki setelah dicuci/basah
Saya menggunakan pelembab atau
lotion
Saya menggunakan alas kaki saat
keluar rumah
Saya menjaga kebersihan kaki setiap
 hari

G. EDUKASI DAN ORGANISASI

A. Predisposing
1. Pengetahuan
Pengukuran pengetahuan tentang hipertensi diukur menggunakan kuesioner
Hypertension Fact Quistionnaire (HFQ)
Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dengan memberikan tanda (√)
Jawaban
No. Pertanyaan
Benar Salah
1. Apakah Bapak/Ibu mengetahui nilai normal tekanan
darah?
2. Tekanan darah tinggi disebut juga hipertensi
3. Apakah hipertensi dapat muncul seiring peningkatan
usia?
4. Apakah pria dan wanita memiliki kemungkinan yang
sama untuk penderita hipertensi?
5. Apakah hipertensi dapat diobati?
6. Apakah orang yang lebih tua, memiliki kejadian terkena
hipertensi lebih besar?
7. Apakah merokok dapat menyebabkan hipertensi?
8. Apakah mengonsumsi makanan berlemak dapat
meningkatkan kejadian hipertensi?
9. Apakah berat badan berlebih dapat meningkatkan
kejadian hipertensi?
10. Apakah olahraga secara rutin dapat menurunkan
kejadian terkena hipertensi?
11. Apakah menurut Bapak/Ibu mengonsumsi garam
berlebihan tidak meningkatkan tekanan darah?
12. Apakah penerapan pola makan sehat tidak mengurangi
risiko hipertensi?
13. Apakah menurut Bapak/Ibu bagi penderita hipertensi
mengonsumsi daging ayam atau ikan sama baiknya
dengan daging kambing atau sapi?
14. Apakah menurut Bapak/Ibu penggunaan obat saja dapat
menurunkan hipertensi walaupun tidak disertai dengan
pola hidup sehat?
15. Apakah hipertensi dapat memicu penyakit berbahaya
lainnya?

Keterangan :
- Pengetahuan rendah : skor <8
- Pengetahuan sedang : skor 8-12
- Pengetahuan tinggi : skor 13-15
2. Sikap
Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan memberikan
tanda (√)
Pilihan Jawaban
Sangat Setuju Kurang Tidak
No. Pernyataan
Setuju (S) Setuju Setuju
(SS) (KS) (TS)
1. Saya harus meminum obat
hipertensi secara teratur setiap hari
walaupun tidak terdapat gejala
peningkatan tekanan darah
2. Saya harus memeriksakan diri saya
ke pelayanan kesehatan terdekat
(Puskesmas) jika merasa pusing dan
tengkuk terasa berat dalam jangka
waktu yang lama
3. Saya harus rutin memeriksakan
tekanan darah ke pelayanan
kesehatan terdekat (puskesmas)
untuk memastikan bahwa tekanan
darah saya terkontrol dengan baik
4. Saya harus berkonsultasi ke dokter
jika terjadi efek samping yang tidak
diharapkan setelah meminum obat
antihipertensi
5. Saya harus menjaga berat badan
saya untuk mengurangi risiko
terjadinya tekanan darah tinggi
6. Saya harus menjaga pola makan
dengan banyak mengonsumsi
makanan yang berserat seperti sayur
dan buah untuk membantu
menurunkan tekanan darah
7. Saya harus menjaga pola makan
dengan menghindari makanan
berlemak dan makanan yang terlalu
asin untuk menghindari
peningkatan tekanan darah
8. Saya harus melakukan olahraga
ringan seperti senam, lari kecil atau
bersepeda agar tekanan darah saya
terkontrol
9. Saya harus berhenti meminum
alkohol agar tidak berisiko
mengalami tekanan darah tinggi
10. Saya harus berhenti merokok untuk
mengurangi risiko terjadinya
tekanan darah tinggi

3. Keyakinan/kepercayaan
 Pilihan Jawaban
Kurang Mampu
Tidak atau
No. Pernyataan Mampu
Mampu Kurang Tidak
(MM)
(TM) Mampu
(KM)
1. Saya mampu mengenali tanda
dan gejala jika tekanan darah
saya sedang tinggi
2. Saya mampu memilih makanan
yang benar untuk mencegah
tekanan darah bertambah tinggi
3. Saya mampu menyediakan
sendiri makanan yang baik
untuk mengontrol tekanan
darah saya
4. Saya mampu pergi sendiri ke
fasilitas kesehatan untuk
periksa dan berobat terkait
hipertensi
5. Saya mampu mengenali obat
tekanan darah tinggi
6. Saya mampu mempertahankan
berat badan yang sesuai untuk
mengontrol hipertensi
7. Saya mampu mengikuti aturan
makan yang sehat dari waktu
ke waktu untuk mengontrol
hipertensi
8. Saya mampu melakukan
olahraga yang aman untuk
penderita hipertensi
9. Saya mampu mengikuti pola
makan sehat ketika saya berada
di luar rumah untuk
mengontrol hipertensi
10. Saya mampu minum obat
seperti yang telah ditentukan
secara teratur

Keterangan:
1 : Tidak mampu
2 : Kadang mampu atau kadang tidak mampu
3 : Mampu

Hasil ukur:
a. Kurang : skor total < 24 (<80%)
b. Baik : skor total ≥ 24 (≥ 80%)
B. Enabling
1. Ketersediaan Sumber
Pilihan Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah di daerah Anda terdapat fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat?
Jika iya, sebutkan jenis fasilitas kesehatannya?
2. Apakah terdapat sumber makanan sehat untuk
menurunkan tekanan darah di daerah tempat
tinggal anda?
(buah, sayur, lauk nabati, makanan rendah
natrium dan lemak, makanan mengandung
magnesium)
3. Apakah pemerintah desa memberikan informasi
tentang jaminan kesehatan?

2. Kemudahan Akses Pelayanan

No. Pertanyaan Pilihan Jawaban
1. Apakah tersedia transportasi untuk menuju ( ) Ya ( ) Tidak
tempat/fasilitas pelayanan kesehatan?

2. Apakah terdapat hambatan/kendala yang ( ) Ya ( ) Tidak

ditemui dalam mengakses pelayanan
kesehatan?
3. Berapa jauh jarak fasilitas pelayanan ( ) < 1 km ( ) > 1 km
kesehatan dari tempat tinggal Anda?

3. Administrasi dan Kebijakan

1) Apakah jenis jaminan kesehatan yang anda miliki?
BPJS
KIS
Asuransi
Lainnya
2) Penilaian Terhadap Fasilitas Layanan Kesehatan
Pertanyaan Nilai
Berapa tingkat kepercayaan Anda terhadap (....) Percaya
mutu pelayanan kesehatan di puskesmas? (....) Ragu-ragu
(....) Tidak percaya
*centang salah satu
Bagaimana tingkat kepuasan Anda terhadap (....) Puas
pelayanan kesehatan di puskesmas? (....) Cukup
(....) Tidak puas
*centang salah satu
Bagaimana tingat kepercayaan Anda terhadap (....) Percaya
sistem jaminan kesehatan nasional? (....) Ragu-ragu
 (*isi dengan angka) (....) Tidak percaya
*centang salah satu
Berapa nilai kemudahan akses sistem jaminan (....) Mudah
kesehatan nasional? (....) Cukup
(*isi dengan angka) (....) Sulit
Berapa tingkat kepuasan Anda terhadap sistem (....) Puas
jaminan kesehatan nasional? (....) Cukup
(*isi dengan angka) (....) Tidak puas

C. Reinforcing
1. Dukungan atau motivasi
No Pertanyaan Tidak
Selalu Sering Pernah
pernah
(4) (3) (2)
(1)
1. Keluarga mengingatkan jadwal
kontrol tekanan darah supaya saya
kontrol ke puskesmas/dokter.
2. Keluarga memberikan informasi
baru tentang Hipertensi kepada
saya.
3. Keluarga paham dan mengerti
saat saya mengalami masalah
yang berhubungan Hipertensi.
4. Keluarga mengabaikan saat saya
mengeluhkan tentang hipertensi.
5. Keluarga mendukung usaha saya
untuk olahraga.
6. Saya merasakan kesulitan
mendapatkan informasi dari
keluarga tentang hipertensi.
7. Keluarga mendampingi saya
dalam pemeriksaan atau
pengobatan hipertensi
8. Keluarga memberikan informasi
tentang pentingnya kontrol
tekanan darah
9. Keluarga menyediakan makanan
yang sesuai dengan diet hipertensi
10. Keluarga selalu mengingatkan
untuk mengurangi makanan yang
asin dan berlemak untuke
mengontrol hipertensi
11. Keluarga mengingatkan saya
untuk meminum obat hipertensi.
12. Keluarga mengantar saya ke
puskesmas/dokter ketika saya
tidak dapat memeriksakan terkait
tekanan darah saya sendiri.
13. Saya merasakan kesulitan minta
 No Pertanyaan Tidak
Selalu Sering Pernah
pernah
(4) (3) (2)
(1)
bantuan untuk mendukung
perawatan hipertensi saya.
14. Saya periksa ke puskesmas
sendirian ketika tidak ada yang
mengantar.
15. Keluarga mendorong saya untuk
memeriksakan kesehatan saya ke
dokter.

Keterangan:
4 : Selalu
3 : Sering
2 : Kadang kadang
1 : Tidak pernah

Kriteria penilaian:
Skor
< 36 : Kurang
37 – 45 : Cukup
> 46 : Baik