INFORMED CONSENT

Selamat Pagi/ Siang/ Sore

Penelitian yang berjudul “Tingkat Pengetahuan tentang Diabetes Melitus pada

Masyarakat Jakarta Barat Agustus 2021” bertujuan untuk mengetahui tingkat pengetahuan
masyarakat Jakarta Barat tentang Diabetes Melitus.
Dalam penelitian ini saudara/ saudari diminta untuk mengisi kuesioner yang dibagikan
oleh peneliti, kemudian saudara/ saudari diminta untuk menjawab kuesioner tersebut. Dimana
hasil dari kuesioner tersebut akan dicantumkan pada laporan penelitian, dan akan dijaga
kerahasiaannya serta tidak akan disalahgunakan. Terima kasih atas kesediaan saudara/ saudari
menjadi responden dalam penyuluhan ini.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
No. Telpon :
Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami penelitian yang
dilakukan, dengan ini saya bersedia untuk berperan serta menjadi subjek penelitian dan bersedia
menjawab pertanyaan dengan sebenar-benarnya sesuai dengan data yang diperlukan. Saya
memahami penjelasan yang diberikan bahwa data yang saya berikan tidak akan disebarluaskan
dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian dengan menjaga kerahasiaan data
pribadi saya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun..

Responden,

(…………………………..)
 Kuesioner Penelitian

Tingkat Pengetahuan tentang Diabetes Melitus pada Masyarakat Jakarta Barat Agustus
2021.

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tanggal Lahir :
4. Usia :
5. Pendidikan Terakhir : a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi
e. lainnya

6. Pekerjaan : Bekerja/Tidak Bekerja

7. Domisili : Kb. Jeruk/ Cengkareng/ Grogol Petamburan/ Tambora/

Taman Sari/ Palmerah/ Kembangan/ Kalideres

8. Apakah sebelumnya pernah mengikuti seminar tentang diabetes atau kencing manis?
Ya/Tidak

9. Sumber informasi : a. Tenaga kesehatan

b. Media elektronik/cetak
c. Kader Kesehatan
d. Tokoh masyarakat
e. Teman/keluarga/sahabat
f. Tidak ada
KUESIONER PENELITIAN
1. Apakah yang dimaksudkan dengan kencing manis? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban)
o Kadar gula dalam darah tinggi
o Kadar gula dalam urin tinggi
o Penyakit yang disebabkan kelebihan insulin
o Kadar gula dalam urin rendah
o Penyakit yang disebabkan kerja insulin tidak efektif
o Penyakit yang disebabkan tidak terbentuknya insulin
o Benar semua
o Tidak tahu

2. Hasil apakah yang dinilai untuk mengetahui seseorang menderita kencing manis?
o Tes urin
o Kadar fungsi hati
o Kadar gula darah puasa
o Tekanan darah
o Kadar gula dalam urin
o Tidak tahu

3. Apa saja contoh makanan yang dapat meninggikan gula darah? (boleh memilih lebih dari
1 jawaban)
o Makanan yang mengandung tepung sagu yang manis
o Biskut yang manis
o Makanan dari tepung terigu yang tidak manis
o Ubi
o Nasi merah
o Singkong
o Minuman yang bersoda
o Tidak tahu

4. Apakah nama lain penyakit kencing manis?

o Hipertensi
o Asam urat
o Diabetes mellitus
o Rematik
o Tidak tahu
5. Apa saja gejala awal pada kencing manis? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban)
o Pandangan kabur
o Berat badan turun drastic
o Gatal-gatal
o Mudah capek
o Sering haus
o Sering lapar
o Sering buang air kecil malam hari
o Tidak tahu

6. Berikut yang bisa menjadi faktor risiko penyakit kencing manis (boleh memilih lebih dari
1 jawaban)
o Kegemukan
o Tekanan darah tinggi
o Riwayat keluarga dengan kencing manis
o Kurang tidur/insomnia
o Stress berlebihan dan depresi
o Riwayat penyakit infeksi
o Sering mandi malam hari
o Tidak tahu

7. Apakah penyakit kencing manis dapat disembuhkan?

o Ya, dengan minum obat rutin setiap hari dapat disembuhkan
o Tidak, tapi bisa terkontrol cukup minum obat saja
o Ya, dengan berolahraga teratur
o Tidak, tapi dapat dikontrol dengan minum obat rutin dan pola hidup sehat
o Tidak tahu

8. Apa yang termasuk komplikasi atau bahaya penyakit kencing manis? (boleh memilih
lebih dari 1 jawaban)
o Penyakit jantung
o Kebutaan
o Borok pada kaki
o Stroke
o Hepatitis
o Tifoid
 o Kanker
o Tidak tahu

9. Apa saja gejala lain pada penyakit kencing manis? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban)
o Pandangan kabur
o Berat badan turun drastis
o Mudah capek
o Sering berkeringat
o Sering batuk
o Sering buang air besar
o Berat badan naik drastis
o Tidak tahu

10. Apa saja manfaat dari melakukan aktivitas fisik atau olahraga rutin (boleh memilih lebih
dari 1 jawaban)
o Mengurangi kegemukan
o Mencegah diabetes atau kencing manis
o Menjaga berat badan ideal
o Meningkatkan daya tahan tubuh
o Mengendalikan tekanan darah
o Memiliki tubuh yang berotot
o Benar semua
o Tidak tahu

11. Menurut anda berapa lama penderita kencing manis harus mengkonsumsi obat-obatan?
o 3 bulan
o 6 bulan
o 12 bulan
o Seumur hidup
o Tidak tahu

12. Apa saja faktor risiko kencing manis yang bisa diubah? (boleh memilih lebih dari 1
jawaban)
o Kebiasaan merokok
o Kegemukan
o Konsumsi alcohol
o Riwayat keluarga
 o Ras/Etnik
o Usia
o Semua benar
o Tidak tahu

13. Apa saja faktor risiko kencing manis yang tidak bisa diubah? (boleh memilih lebih dari 1
jawaban)
o Usia
o Orang tua yang memiliki riwayat kencing manis
o Ras/etnik
o Kadar kolesterol tinggi
o Konsumsi alkohol
o Kelebihan berat badan
o Tekanan darah tinggi
o Tidak tahu

14. Apa saja faktor risiko kencing manis yang bisa diubah? (boleh memilih lebih dari 1
jawaban)
o Kebiasaan merokok
o Kebiasaan minum minuman beralkohol
o Kebiasaan mandi di malam hari
o Kebiasaan minum minuman bersoda
o Umur
o Ras/Etnik
o Kurangnya aktifitas fisik
o Tidak tahu

15. Apa saja faktor risiko kencing manis yang tidak bisa diubah?
o Usia
o Bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram
o Orang tua yang memiliki riwayat kencing manis
o Semua benar
o Tidak tahu

16. Berikut cara untuk mencegah penyakit kencing manis berdasarkan CERDIK adalah?
o Cek kesehatan secara rutin
o Enyahkan asap rokok
o Rutin aktivitas fisik
 o Diet yang seimbang
o Istirahat yang cukup
o Kelola stress
o Kurangi berat badan
o Tidak tahu

17. Apa saja contoh makanan yang perlu dihindari penderita kencing manis? (boleh memilih
lebih dari 1 jawaban)
o Nasi
o Minuman bersoda
o Roti
o Gorengan
o Kue manis
o Sayuran hijau
o Ikan
o Tidak tahu

18. Apakah tujuan pengendalian gula darah? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban)
o Memperbaiki kualitas hidup
o Menghindari munculnya penyakit lain yang disebabkan diabetes mellitus
o Menghindari tingginya gula darah
o Menghindari tingginya tekanan darah
o Menghindari ejekan orang lain
o Memiliki tubuh ideal
o Benar semua
o Tidak tahu

19. Apa saja pemeriksaan obesitas? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban)
o Indeks Massa Tubuh
o Lingkar perut
o Lingkar lengan atas
o Lingkar lengan bawah
o Lingkar kepala
o Lingkar pinggang dan pinggul
o Benar semua
o Tidak tahu
20. Pola makan seperti apa yang bisa mencegah terjadinya kencing manis? (boleh memilih
lebih dari 1 jawaban)
o Makan dengan seperempat porsi karbohidrat,
o Makan seperempat porsi protein
o Setengah porsi buah-buahan dan sayuran
o Makan dua pertiga porsi karbohidrat
o Makan satu porsi buah-buahan dan sayur
o Menghindari makan pagi dan menambah porsi makan siang atau malam
o Benar semua
o Tidak tahu

21. Apa saja yang bisa menyebabkan kencing manis? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban)
o Infeksi virus
o Infeksi bakteri
o Infeksi jamur
o Kurangnya aktifitas fisik
o Pola hidup tidak sehat
o Keturunan (riwayat kencing manis dalam keluarga)
o Benar semua
o Tidak tahu

22. Bagaimana cara mengatasi penyakit kencing manis? (boleh memilih lebih dari 1
jawaban)
o Rutin kontrol gula darah
o Rutin minum obat
o Olahraga dan diet yang seimbang
o Puasa, tidur, olahraga rutin
o Makan 1 kali sehari, berhenti minum obat
o Banyak istirahat, banyak makan, rutin minum obat
o Benar semua
o Tidak tahu

23. Apa saja contoh makanan yang mengandung banyak gula ? (boleh memilih lebih dari 1
jawaban)
o Pisang, pepaya, sayur hijau, wortel
o Susu, ubi, telur, tempe, tahu
o Kue
o Nasi putih, roti
o Mie, tepung
o Sirup
o Benar semua
 o Tidak tahu

24. Bagaimana contoh perilaku aktivitas fisik yang kurang? (boleh memilih lebih dari 1
jawaban)
o Bersepeda dan berkebun
o Naik turun tangga
o Berenang 30 menit setiap hari
o Berbaring atau duduk dalam waktu yang lama seperti menonton tv, duduk lama
didepan computer
o Selalu menggunakan kendaraan bermotor untuk mencapai tempat yang jaraknya
dekat
o Kurang berolahraga
o Olahraga bulutangkis dua kali dalam seminggu
o Tidak tahu

25. Siapa saja yang berisiko terkena kencing manis ? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban)
o Laki-laki
o Perempuan
o Remaja
o Anak
o Balita
o Lansia
o Bayi
o Tidak tahu

26. Apa saja karakteristik dari penyakit kencing manis? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban)
o Penyakit yang bisa menular
o Penyakit yang diakibatkan faktor keturunan
o Penyakit yang bisa dicegah
o Penyakit tidak menular
o Dapat sembuh bila rutin minum obat selama 1 tahun
o Dapat sembuh sendiri
o Hanya terjadi pada orang yang obesitas
o Tidak tahu

27. Apa saja faktor risiko lainnya yang anda ketahui?

o Tekanan darah tinggi
o Obesitas sentral
o Kadar kolesterol tinggi
o Riwayat Keturunan Diabetes mellitus
 o Kekurangan vitamin D
o Kekurangan kalsium
o Kelebihan vitamin D
o Tidak tahu

28. Manakah dibawah ini yang termasuk pemeriksaan gula darah? (boleh memilih lebih dari
1 jawaban)
o Gula darah sewaktu
o Gula darah puasa
o Tes toleransi glukosa oral
o HbAt1c
o Gula darah 2 jam setelah makan
o Gula darah 4 jam setelah makan
o Kadar gula dalam urin
o Tidak tahu

29. Apa saja tipe diabetes yang anda ketahui ? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban)
o Diabetes Tipe 1
o Diabetes Tipe 2
o Diabetes Tipe 3
o Diabetes gestasional
o Diabetes tipe basah
o Diabetes tipe kering
o Benar semua
o Tidak tahu

30. Manakah dibawah ini yang paling tepat untuk diagnosis kencing manis? (boleh memilih
lebih dari 1 jawaban)
o Gula darah sewaktu
o Gula darah puasa
o Tes toleransi glukosa oral
o HbA1c
o Gula darah 2 jam setelah makan
o Gula darah 4 jam setelah makan
o Kadar gula dalam urin
o Tidak tahu

31. Bagaimana cara mengelola pola makan yang baik penderita kencing manis? (boleh
memilih lebih dari 1 jawaban)
o Jumlah kalori
 o Jenis makanan
o Jadwal makan
o Secukupnya saja
o Makan satu kali sehari
o Makan salad saja
o Puasa
o Tidak tahu

32. Vitamin apa yang harus terpenuhi agar menghindari terjadinya diabetes mellitus? boleh
memilih lebih dari 1 jawaban)
o Vitamin c
o Vitamin b
o Vitamin b6
o Vitamin d
o Vitamin b 12
o Vitamin k
o Semua benar
o Tidak tahu

33. Mineral apa yang harus terpenuhi agar menghindari terjadinya diabetes mellitus? boleh
memilih lebih dari 1 jawaban)
o Mangan
o Kalium
o Kalsium
o Magnesium
o Kromium
o Zinc
o Potassium
o Tidak tahu

34. Apa yang anda ketahui tentang pemeriksaan HbA1C?

o Mengukur rata-rata jumlah HbA1c yang berikatan dengan gula darah (glukosa)
selama tiga bulan terakhir
o Mengukur rata-rata jumlah HbA1c yang berikatan dengan gula darah (glukosa)
selama satu minggu terakhir
 o Pemeriksaan kadar gula yang terikat dengan kalsium
o Pemeriksaan kadar gula
o Tidak tahu

35. Apa artinya, apabila dari pemeriksaan gula darah didapatkan hasil normal tetapi hasil
pemeriksaan HbA1c tinggi melebihi normal?
o