NAMA : NATASYA FADILA ZAHARA

NIM/PRODI : 1902026/KEPERAWATAN 4A
TUGAS BIOSTATISTIK

1. CONTOH KUISIONER
KUESIONER
PENEMUAN DINI DIABETES MELLITUS DI RW 005 KELURAHAN CIPEDES
PUSKESMAS CIPEDES KOTA TASIKMALAYA JAWA BARAT
TAHUN 2012

A. IDENTITAS

NAMA :
JENIS KELAMIN :
USIA :
SUKU :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

B. PETUNJUK

Mohon diisi pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan memberikan jawaban yang

benar sesuai pendapat bapak / ibu.

C. PENGUKURAN FAKTOR RESIKO

a. Berat badan : Kg
b. Tinggi badan : cm
c. Tekanan darah : mmHg
d. Kadar gula darah : gr/dl
e. Lingkar Perut : cm
f. IMT :

D. KUESIONER
1. Riwayat Keluarga dengan DM: Ya Tidak
2. Jika ya, hubungan dengan keluarga tersebut
a. Ibu Kandung b. Ayah Kandung
c. Saudara Perempuan d. Saudara Laki-laki
3. Apakah anda merokok ? Ya Tidak
4. Apakah anda suka minum alkohol ? Ya Tidak
5. Kehamilan dengan DM : Ya Tidak
6. Saudara/i lahir dengan Bayi BB < 2,5 kg : Ya Tidak
7. Aktivitas Fisik
Aktivitas Fisik : ya / tidak
Bila ya : teratur/ tidak
 Bila teratur : kali/ minggu
Hari Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Jumat, Sabtu, Minggu
Lama latihan : menit
8. Berapa kali anda makan nasi dalam sehari ?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. > 3 kali

9. /Apa yang sering anda makan ?

a. Daging c. Tempe/Tahu
b. Ayam/Telur Ayam d. Ikan

10. Seberapa sering anda makan (jawaban nomor 10) ?

a. < 4 porsi tiap hari
b. > 4 porsi tiap hari

11. Seberapa sering anda mengkonsumsi sayur (sayuran hijau, wortel, tomat,
paprika)?
a. Tidak pernah
b. 2 porsi per hari
c. > 2 porsi per hari

12. Seberapa sering anda mengkonsumsi camilan (keripik, kue, kerupuk, kentang
goreng, dll) ?
a. Tidak pernah c. 2 kali per minggu
b. 1 kali per minggu d. > 2 kali per minggu

Pengetahuan
13. Diabetes melitus adalah menumpuknya zat gula pada cairan…
a. darah c. urin
b. getah bening d. keringat

14. Gejala diabetes melitus adalah…

a. banyak makan, sedikit minum, sedikit kencing
b. sedikit makan, sedikit minum, sedikit kencing
c. banyak makan, sering minum, sering kencing
d. sedikit makan, banyak minum, sedikit kencing

15. Diabetes melitus termasuk penyakit…

a. Menular c. Turunan
b. Bawaan d. Infeksi

16. Makanan yang harus dibatasi penggunaannya oleh penderita DM adalah yang
mengandung rasa…
a. asam c. pahit
b. manis d.asam

17. Dibawah ini dampak dari DM adalah…

a. gangren/borok di kaki c. dehidrasi
 b. radang paru-paru d. hipertensi

18. Salah satu gejala yang timbul dalam waktu lama pada DM adalah…
a. mata kabur c. banyak minum
b. BB turun d. mudah lelah

19. Dibawah ini penyebab gangren/borok pada kaki penderita DM adalah…

a. kadar gula darah meningkat c. Penyumbatan pembuluh darah
b. infeksi d. Kepanasan

2. CONTOH ANGKET

No PERTANYAAN EDUKASI JAWABAN

SELALU SERING JARANG TIDAK
PERNAH
1 Saya merasa kesemutan pada
kaki.
2 Saya merasa mengantuk saat
duduk.
3 Mata saya kabur saat
membaca
4 Sayamerasa kulit terasa di
tusuk-tusuk.
5 Saya merasa kram pada
bagian tubuh saya.
NUTRISI

6 Saya minum minuman yang

mengandung kadar manis
setiap hari.
7 Saya makan makanan yang
mengandung lemak (daging,
susu, keju, dll) setiap hari.
8 Saya makan makanan yang
mengandung karbohidrat
(nasi, ubi, roti, dll) setiap
hari.
9 Saya makan makanan cepat
saji setiap hari.
10 Saya makan makanan yang
mengandung banyak minyak
(gorengan, dll) setiap hari.
AKTIVITAS

11 Saya merasa kelelahan saat

melakukan aktivitas fisik.
12 Saya berlahraga dalam sehari
pada pagi hari.
13 Saya setelah melakukan
aktvitas, jantung saya
berdenyut kencang.
14 Saya berkeringat setelah
beraktivitas
15 Saya gemetar setelah
beraktivitas
OBAT – OBATAN

16 Saya minum obat secara

teratur.
17 Saya minum obat sesuai
auran dokter.
18 Saya lupa minum obat dalam
sehari.
19 Saya tidak teratur minum
obat dalam sehari.
20 Saya ke dokter bila obat
habis.
KONTROL GULA DARAH

21 Saya tahu gula darah saya

setiap mengontrol gula
darah.
22 Jika gula darah tinggi saya
berusaha mengurangi asupan
gula.
23 Setiap kali minum saya
menggunakan gula khusus
untuk mengurangi asupan
gula.
24 Saya suka minum – minuman
yang manis setiap hari.
25 Saya menggunakan gula lebih
dari 5 sendok.

PERHITUNGAN SKOR :

POSITIF :

Selalu :4

Sering :3

Jarang :2
 Tidak pernah : 1

NEGATIF

Selalu :1

Sering :2

Jarang :3

Tidak Pernah: 4

JUMLAH SKOR:

≥ 50 : Positif

≤ 50 : Negatif

3. PEDOMAN WAWANCARA
PEDOMAN WAWANCARA
PADA WARGA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI DESA X

Dimensi: Sosial

1. Narasumber: Warga yang menderita DM

2. Apakah bapak/ibu rutin berolah raga?

3. Apakah bapak/ibu suka mengkonsumsi makanan yang manis manis?

4. Apa bapak/ibu pernah melakukan pemeriksaan atau medical check up?

5. Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada yang menderita penyakit yang sama
dengan bapak atau ibu sekarang?

6. Apakah bapak/ibu merasa terhambat dalam melakukan aktivitas sehari hari

setelah didiagnosa penyakit DM oleh dokter ?

7. Apakah bapak/ibu mengalami peningkatan berat badan dengan waktu yang

singkat?

8. Apakah bapak/ibu memiliki luka yang sukar untuk sembuh?

9. Apakah bapak/ibu merasa malu dengan penyakit DM yang sekarang diderita?

Dimensi: Epidemiologi

1. Seberapa banyak orang yang menderita penyakit DM pada desa tersebut?

2. Seberapa banyak perbandingan jumlah penderita penyakit DM dengan jumlah

warga pada desa tersebut?

3. Sejak umur berapa bapak/ibu mulai mengalami penyakit DM?

Dimensi: Pendidikan dan Organisasi

1. Apakah pendidikan terakhir yang telah diselesaikan bapak/ibu?

2. Apakah bapak/ibu memahami betul mengenai penyakit yang diderita saat

ini?

a. Fase Enabling :

1. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan informasi mengenai penyakit DM

dari petugas kesehatan di lingkungan sekitar?

2. Apakah di dekat rumah bapak/ibu terdapat layanan kesehatan seperti RS,

Puskesmas, Klinik, dll?

3. Apakah bapak/ibu sering memeriksakan atau mengecek kondisi tubuh di

layanan kesehatan terdekat ?

4. Apakah pelayanan yang diberikan di layanan kesehatan tersebut

memuaskan?

5. Apakah ibu mengikuti organisasi/perkumpulan orang dengan penderita

penyakit DM?

b. Fase Reinforcing:

1. Apakah bapak/ibu mendapatkan sesuatu atau mendapat pujian ketika

periksa ke layanan kesehatan?

2. Apakah ada teguran jika tidak memeriksakan kesehatan di layanan

kesehatan?

Dimensi: Administrasi dan Kebijakan

1. Apakah ada program pemerintah yang menyediakan fasilitas cek gula darah
rutin bagi penderita DM?
2. Apakah ada program layanan kesehatan untuk melakukan senam DM rutin
untuk penderita DM?

3. Apakah ada program penkes diet untuk penderita DM dari puskesmas?

4. Apakah bapak/ibu merasa enggan untuk mengunjungi puskesmas?