KUESIONER

KEJADIAN DIABETES MELITUS DI WILAYAH KERJA

RW V DESA KANGKUNG KECAMATAN MRANGGEN
KABUPATEN DEMAK TAHUN 2019

I. DATA IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor :
2. Tanggal wawancara :
3. Nama :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : L/P
6. Pendidikan : 1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTA
2. Tamat SD 5. Tamat D3/PT
3. Tamat SLTP

7. Pekerjaan Responden :
1. PNS/Pensiunan PNS 5. Petani
2. POLRI/TNI/Pensiunan 6. Buruh
3. Pegawai Swasta/Wiraswasta 7. Lain-lain
4. Pedagang

II. Pengetahuan responden tentang diabetes melitus (kencing manis)

1. DM adalah penyakit dimana terjadi peningkatan kadar gula darah di luar

batas normal.
a.ya b.tidak
2. Tanda-tanda utama DM adalah mudah lapar, mudah haus dan sering
kencing malam setiap hari.
a.ya b.tidak
3. DM dapat menyerang berbagai usia dan jenis kelamin.
a.ya b.tidak
4. Komplikasi dapat timbul jika saya tidak bisa mengatur pola makan.
a.ya b.tidak
5. Penderita DM tetap dapat menjalankan aktivitas kerja jika tetap
mengkonsumsi obat secara teratur
a.ya b.tidak
6. Minum minuman yang bersoda, makanan berpemanis, dan sirup bukanlah
faktor yang dapat meningkatkan kadar gula darah.
a.ya b.tidak
III. Aspek Sikap responden tentang Diabetes melitus.
1. Saya lebih memilih makan makanan yang manis.
a.sangat setuju
b.setuju
c.tidak setuju
d.sangat tidak setuju
2. Saya tetap minum obat sesuai anjuran dokter meskipun badan saya terasa
nyaman
a.sangat setuju
b.setuju
c.tidak setuju
d.sangat tidak setuju
3. Apabila saya menderita DM, saya merasa lebih mantap jika meminum
obat DM bersamaan dengan jamu.
a.sangat setuju
b.setuju
c.tidak setuju
d.sangat tidak setuju
4. Saya lebih memilih olahraga ringan secara teratur daripada olahraga berat
tapi tidak teratur.
a.sangat setuju
b.setuju
c.tidak setuju
d.sangat tidak setuju
5. Saya merasa tetap perlu melakukan tes urin walaupun sudah melakukan
tes darah untuk mengtahui kadar gula.
a.sangat setuju
b.setuju
c.tidak setuju
d.sangat tidak setuju
6. Apakah Anda setuju menjaga pola makan sehat dan seimbang dengan
makan makanan rendah gula dan tinggi serat ?
a.sangat setuju
b.setuju
c.tidak setuju
d.sangat tidak setuju
7. Apakah Anda setuju merokok boleh dilakukan?
a.sangat setuju
b.setuju
c.tidak setuju
d.sangat tidak setuju
IV. Aspek Tindakan / Perilaku.

1. Apakah saudara rutin melakukan pemeriksaan tekanan darah ?

a. ya b. Tidak
Jika Ya, seberapa sering?.....
2. Jika di salah satu dari orang tua saudara ada yang menderita diabetes,
apakah saudara akan menghindari makanan yang mengandung banyak
gula dan lemak?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda selalu menghitung kalori makanan yang akan anda konsumsi
a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda selalu mengontrol kadar gula darah atau pergi ke dokter
walaupun badan terasa sehat ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, seberapa sering ?
a. ….sehari
b. …seminggu
c. ….sebulan
5. Apakah dengan tidak merokok dapat mencegah penyakit diabetes melitus
a) Iya
b) Tidak
c) Ragu - ragu