Hubungan Siklus, Lama dan Volume Darah Menstruasi dengan Dismenore Primer
pada Mahasiswi Fakultas Kedokteran Ukrida Tahun 2019.
Nama :
Usia :
Angkatan :
A. Riwayat Menstruasi
Menarche (Usia) :
HPHT bulan sebelumnya : (tgl/bln/thn)
HPHT bulan ini : (tgl/bln/thn)
Lama Siklus : hari/bulan
Lama Mestruasi : hari
Frekuensi ganti pembalut : kali/hari
Petunjuk pengisian:
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda checklist (√) pada kotak
“Ya” atau ”Tidak”.
2. Jika ingin mengganti jawaban, Anda dapat mencoret jawaban sebelumnya kemudian
beri tanda checklist (√) pada kotak jawaban yang baru!
3. Jika ada pertanyaan yang kurang dimengerti boleh tanyakan ke peneliti.
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anda mengalami menstruasi secara tratur
Apakah dalam sebulan anda menstruasi >1x
Apakah lama menstruasi anda selalu sama setiap
bulan
Apakah siklus menstruasi anda selalu sama setiap
bulan
Apakah anda pernah mengalami perdarahan yang
keluar dari kemaluan selain saat menstruasi
B. Dismenorea
Petunjuk pengisian:
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda checklist (√) pada kotak
“Ya” atau ”Tidak”.
2. Jika ingin mengganti jawaban, Anda dapat mencoret jawaban sebelumnya kemudian
beri tanda checklist (√) pada kotak jawaban yang baru!
3. Jika ada pertanyaan yang kurang dimengerti boleh tanyakan ke peneliti.
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anda mengalami nyeri perut bawah saat
menstruasi?
Apakah nyeri yang dirasakan sehari sebelum
mensruasi
Apakah nyeri yang dirasakan selama menstruasi
Apakah nyeri yang dirasakan setelah menstruasi
Apakah ada merasakan nyeri saat menstruasi sejak
menarche
Apakah anda merasakan nyeri saat menstruasi < 6
bulan sejak menarche
Apakah anda merasakan nyeri saat menstruasi > 6
bulan sejak menarche
1. Berapa tingkat nyeri anda jika diukur menggunakan angka 0-10? (lingkar salah
satu angka yang sesuai)
2. Adakah keluhan lain yang menyertai neri perut bawah maupun kram perut
bawah? ( beri tanda “X” pada kolom yang sesuai)