KUESIONER SKALA PENGUKURAN INTENSITAS NYERI HAID

PADA TEKNIK RELAKSASI YOGA

A. Identitas diri

1.Nama : Voni Dwi Lestari

2.Usia : 19 tahun

3.Usia pertama haid : 10 Tahun

4.Jumlah siklus haid : 5-7 Hari

a).Teratur tidak ( TULIS YA/TIDAK )

b).Tidak Teratur ya ( TULIS YA/TIDAK )

5. Lama Siklus Menstruasi ( TULIS YA/TIDAK ) : < 28 hari ya

: > 28 hari tidak

6. Lama Menstruasi ( TULIS YA/TIDAK ) : 2-4 hari tidak

: 5-7 hari ya

7. Hari Datang Nyeri Haid ( TULIS YA/TIDAK ) :Hari ke-1 ya

: Hari ke-2 ya

8.Apakah Nyeri haid terjadi Terjadi Sesudah/Sebelum( TULIS YA/TIDAK )

: Sesudah tidak

: Sebelum ya

9. Apakah Nyeri haid bertahan/menetap selama 1-2 hari ( TULIS YA/TIDAK ): ya

10. Mengunakan penanganan Apa yang biasa anda lakukan dalam mengatasi nyeri haid
( sebutkan) :

a) tidur

b) minum obat

c) kompres air hangat

11. Sudah pernah melakukan teknik relaksasi yoga terhadap nyeri haid ( TULIS YA/TIDAK ): tidak
B. Numeric Rating Scale (NRS)

a.Pengukuran Awal ( pre)

Petunjuk pengisian :

Berikan Tanda (x) pada salah satu angka dibawah ini yang menggambarkan tingkat nyeri
yang anda rasakan pada saat mengalami nyeri haid, semakin besar angka maka semakin berat
keluhan.

Skala Nyeri ………………………………6…………………………( TULIS ANGKA )

b.Pengukuran Awal ( post)

Petunjuk pengisian :

Berikan Tanda (x) pada salah satu angka dibawah ini yang menggambarkan tingkat nyeri
yang anda rasakan pada saat mengalami nyeri haid, semakin besar angka maka semakin berat
keluhan.

Skala Nyeri …………………………………6………………………( TULIS ANGKA )