Kode Responden Lansia :

LEMBAR KUESIONER LANSIA

I. DATA DASAR
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda check list (√) pada jawaban kotak dan jawablah tulisan
pada pertanyaan lainnya.
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
 Laki-laki  Perempuan
3. Usia :…………. Tahun
4. Alamat :
5. Tinggal 1 rumah bersama siapa ?
 Anak  Saudara
 Menantu  Lainnya…………
6. Penghasilan keluarga dalam 1 bulan adalah : Rp. ..............

II. DATA ANTROPOMETRI

Petunjuk Pengisian : jawablah tulisan pada pertanyaan dibawah ini.

1. Berat Badan :………….. kg
2. Tinggi Badan :………….. cm

III. MASALAH MEDIS

Petunjuk Pengisian : Berikan tanda check list (√) pada jawaban kotak dan jawablah tulisan
pada pertanyaan lainnya.
1. Apakah ada penyakit yang diderita Bapak/ Ibu sebelum masa pandemi Covid-19 :
 Ya, sebutkan……………………. Tidak
2. Apakah ada obat yang sering Bapak/ Ibu konsumsi :
 Ya, sebutkan……………………. Tidak
3. Apakah Anda mengalami mengalami perubahan perubahan berat badan dalam 3 bulan
terakhir?
 >3 kg 
1-3 kg
 Tidak tahu  Tidak mengalami penurunan
4. Apakah Bapak/ Ibu mengalami gangguan dalam mengunyah makanan :
Ya, alasan…….…………………. Tidak 
IV. AKSES TERHADAP YANKES
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda check list (√) pada jawaban kotak dan jawablah tulisan
pada pertanyaan lainnya.
1. Ke manakah Bapak/ Ibu berobat ketika sakit?
Dokter praktek 
Posyandu
 Puskesmas  Dukun
 Rumah Sakit  Lainnya………………..
 Mantri / bidan
 2. Berapa jarak yang harus ditempuh Bapak/ Ibu ke tempat berobat?
< 1 km > 2 km
 1-2 km
3. Bagaimana cara Bapak/ Ibu menuju ke tempat anda berobat?

Jalan kaki 
Naik kendaraan pribadi
 Angkutan umum  Lainnya………………
4. Apakah ada posyandu lansia di desa Bapak/ Ibu?

Ya 
Tidak tahu (lanjutkan ke bab VI )
 Tidak (lanjutkan ke bab VI )
V. KEAKTIFAN LANSIA DALAM MENGIKUTI KEGIATAN POSYANDU LANSIA
PADA MASA PANDEMI COVID - 19
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda check list (√) pada jawaban kotak yang sesuai di bawah
ini
1. Seberapa sering Bapak/ Ibu pergi ke posyandu lansia?
 Rutin setiap satu bulan 1x
 Tidak rutin
 Tidak pernah
2. Apakah Bapak/ Ibu memiliki KMS lansia ?
Ya 
Tidak
3. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa penimbangan berat badan ?
Ya 
Tidak
4. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa pengukuran tinggi badan ?
Ya 
Tidak
5. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa pengukuran tekanan darah ?
Ya 
Tidak
6. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa olah raga ringan ?
Ya 
Tidak
7. Apakah Bapak/ Ibu pada saat menghadiri posyandu lansia, Bapak/ Ibu mengikuti
kegiatan berupa penyuluhan kesehatan ?
Ya 
Tidak

VI. OLAHRAGA SEBELUM DAN SAAT PANDEMI COVID - 19

Petunjuk Pengisian : Berikan tanda check list (√) pada jawaban kotak dan jawablah tulisan
pada pertanyaan lainnya.
A. SEBELUM MASA PANDEMI COVID – 19
1. Apakah melakukan Bapak/ Ibu olahraga secara teratur ? (termasuk juga senam lansia)
  Selalu (setiap hari)
 Sering (4-6 kali per minggu)
 Kadang-kadang (1-3 kali per minggu)
 Tidak pernah
2. Jenis olahraga yang Bapak/Ibu lakukan : ...........................
3. Berapa lama latihan setiap kali Bapak/ Ibu melakukan olahraga?
 < 15- 30 menit  15 – 30 menit
B. SAAT MASA PANDEMI COVID - 19
1. Apakah melakukan Bapak/ Ibu olahraga secara teratur ? (termasuk juga senam lansia)
 Selalu (setiap hari)
 Sering (4-6 kali per minggu)
 Kadang-kadang (1-3 kali per minggu)
 Tidak pernah
2. Jenis olahraga yang Bapak/Ibu lakukan :
3. Berapa lama latihan setiap kali Bapak/ Ibu melakukan olahraga ?
 < 15-30 menit  15- 30 menit
VII. AKTIVITAS FISIK SEBELUM DAN SAAT PANDEMI COVID – 19
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda check list (√) pada jawaban kotak dan jawablah tulisan
pada pertanyaan lainnya.
A. SEBELUM MASA PANDEMI COVID – 19
1. Apakah Bapak/ Ibu masih bekerja ?
Ya 
Tidak (lanjutkan ke no.3)
2. Jenis pekerjaan apa yang dilakukan Bapak/ Ibu ?
Petani 
Wiraswasta,sebutkan…………..
 Peternak  Buruh,sebutkan…………………
 Pedagang  Lainnya………………………….
3. Kegiatan apa yang Bapak/ Ibu lakukan sehari- seharihari bila berada dirumah ?

Momong cucu 
Berkebun/ ke ladang/ beternak
 Diam di rumah  Lainnya………………
4. Apakah Anda rutin mengikuti mengikuti senam kesehatan?

Ya 
Tidak

B. SAAT MASA PANDEMI COVID – 19

1. Apakah Bapak/ Ibu masih bekerja ?
Ya 
Tidak (lanjutkan ke no.3)
2. Jenis pekerjaan apa yang dilakukan Bapak/ Ibu ?
Petani 
Wiraswasta,sebutkan…………..
 Peternak  Buruh,sebutkan…………………
  Pedagang  Lainnya………………………….
3. Kegiatan apa yang Bapak/ Ibu lakukan sehari- seharihari bila berada dirumah ?

Momong cucu Berkebun/ ke ladang/ beternak
 Diam di rumah  Lainnya………………
4. Apakah Anda rutin mengikuti mengikuti senam kesehatan?

Ya 
Tidak

VIII. PERILAKU
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda check list (√) pada jawaban kotak dibawah ini
1. Bapak/ Ibu tidur 6-7 jam dalam sehari
 Tidak pernah  Jarang
 Kadang – kadang  Sering
2. Apakah bapak/ ibu tidur dengan lelap tanpa terbangun tengah malam
Tidak pernah  Jarang
 Kadang – kadang  Sering
3. Apakah Bapak/ Ibu merokok merokok / pernah merokok?

Ya 
Tidak (lanjutkan ke bab IX )
4. Berapa lama Bapak/ Ibu merokok? merokok? (tahun)

≤ 1tahun 
> 6 tahun
 1 -3 tahun  Tidak relevan
 4 -6tahun
5. Berapa batang rokok yang Bapak/ Ibu habiskan dalam sehari?

1 batang 
> 3 batang
 2 -3 batang  Tidak relevan
IX. POLA KONSUMSI SEBELUM DAN SAAT PANDEMI COVID - 19
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda check list (√) pada jawaban kotak dan jawablah tulisan
pada pertanyaan lainnya.
A. SEBELUM MASA PANDEMI COVID – 19
1. Berapa kali Bapak/ Ibu makan dalam sehari ?
 ≤ 2 kali sehari  ≥ 4 kali sehari
 3 kali sehari
2. Berapa gelas (rata-rata) Bapak/ Ibu minum dalam sehari ?
 ≥ 8 gelas 1- 4 gelas
 5- 7 gelas
3. Apakah Bapak/ Ibu mengkonsumsi minuman berenergi, seperti (extrajoss, kratingdaeng)
Ya 
Tidak (lanjut ke no.5)
4. Berapa kali Bapak/ Ibu mengkonsumsi minuman tersebut ?
≤ 2 kali per hari 
> 2 kali per hari
5. Berapa kali Bapak/ Ibu mengkonsumsi kopi dalam sehari ?
Tidak pernah 
> 2 kali per hari
 ≤ 2 kali per hari
6. Bagaimana cara Bapak/ Ibu dalam menyiapkan makanan?
  Menyiapkan sendiri  lainnya…………
 Dibantu orang lain
7. Apakah Bapak/ Ibu mengkonsumsi suplemen?

Ya  Tidak (lanjutkan ke no. )
8. Jenis suplemen yang dikonsumsi Bapak/ Ibu ?

Vitamin,sebutkan…….
 Tablet Fe
 Kapsul Yodium
 Lainnya,sebutkan…….
Karbohidrat :
9. Nasi
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan
10. Umbi- umbian

Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
11. Roti
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
12. Mie
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
Lauk nabati :
13. Tempe
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
14. Tahu
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
Lauk hewani :
15. Daging
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
16. Jeroan
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
17. Ayam
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
18. Ikan
  Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
19. Telur
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
Sayur :
20. Sayuran daun
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
21. Sayuran umbi
Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
22. Kacang- kacangan
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
23. Santan
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
Buah- buahan :
24. Papaya
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
25. Pisang
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
26. Apel
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
27. Jeruk
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
28. Lainnya ………..

Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)

B. SAAT MASA PANDEMI COVID – 19

1. Berapa kali Bapak/ Ibu makan dalam sehari ?
 ≤ 2 kali sehari  ≥ 4 kali sehari
 3 kali sehari
2. Berapa gelas (rata-rata) Bapak/ Ibu minum dalam sehari ?
≥ 8 gelas 1- 4 gelas
 5- 7 gelas
3. Apakah Bapak/ Ibu mengkonsumsi minuman berenergi, seperti (extrajoss, kratingdaeng)

Ya 
Tidak (lanjut ke no.5)
4. Berapa kali Bapak/ Ibu mengkonsumsi minuman tersebut ?

≤ 2 kali per hari 
> 2 kali per hari
5. Berapa kali Bapak/ Ibu mengkonsumsi kopi dalam sehari ?

Tidak pernah 
> 2 kali per hari
 ≤ 2 kali per hari
6. Bagaimana cara Bapak/ Ibu dalam menyiapkan makanan ?
 
Menyiapkan sendiri lainnya…………
 Dibantu orang lain
7. Apakah Bapak/ Ibu mengkonsumsi suplemen ?

Ya  Tidak (lanjutkan ke no. )
8. Jenis suplemen yang dikonsumsi Bapak/ Ibu ?

Vitamin,sebutkan…….
 Tablet Fe
 Kapsul Yodium
 Lainnya,sebutkan…….
Karbohidrat :
9. Nasi
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
10. Umbi- umbian

Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
11. Roti
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
12. Mie
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
Lauk nabati :
13. Tempe
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
14. Tahu
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
Lauk hewani :
15. Daging
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
16. Jeroan
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
17. Ayam
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
18. Ikan
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
19. Telur
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
Sayur :
20. Sayuran daun

Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
21. Sayuran umbi

Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
22. Kacang- kacangan

Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
23. Santan
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
Buah- buahan :
24. Papaya
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
25. Pisang
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
26. Apel
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
27. Jeruk
 Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)
 28. Lainnya ………..

Tidak pernah  Mingguan ( ≤ 4 kali dalam 1 minggu)
 Harian ( > 4 kali dalam 1 minggu)  Bulanan (2- 4 kali dalam 1 bulan)

X. PANTANGAN MAKANAN TERKAIT BUDAYA

Petunjuk Pengisian : Berikan tanda check list (√) pada jawaban kotak dibawah ini.
1. Apakah Bapak/ Ibu mempunyai makanan pantangan ?
Ya 
Tidak (lanjutkan ke bab XI)
2. Apakah alasan pantangan makanan tersebut ?

Alergi
 Karena ada hubungannya dengan penyakit
 Disuruh keluarga
 Kebiasaan/ kepercayaan sejak dulu
 Tidak tahu / tidak menjawab
 Tidak relevan
 Lainnya, sebutkan………..
XI. PHBS
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda check list (√) pada jawaban kotak dibawah ini
1. Melakukan kebersihan tangan rutin, terutama sebelum memegang mulut, hidung dan
mata; serta setelah memegang instalasi public :
 Tidak pernah  Jarang
 Kadang – kadang  Sering
2. Mencuci tangan dengan air yang mengalir dan sabun cair serta bilas setidaknya 20 detik :

Tidak pernah 
Jarang
 Kadang – kadang  Sering
3. Menutup mulut dan hidung dengan tissue ketika bersin atau batuk :

Tidak pernah 
Jarang
 Kadang – kadang  Sering
4. Menggunakan masker pada saat keluar rumah dan ketika sakit :

Tidak pernah 
Jarang
Kadang – kadang  Sering
5. Mencuci rambut sekurangnya 2 kali dalam dalam 1 minggu :

Tidak pernah 
Jarang
 Kadang – kadang  Sering
6. Apakah Bapak/ Ibu mencuci rambut menggunakan shampo atau bahan pencuci rambut
lainnya dalam 1 minggu?

Tidak pernah 
Jarang
 Kadang – kadang  Sering
7. Apakah Bapak/ Ibu menggosok gigi setelah selesai makan dalam 1 minggu?

Tidak pernah Jarang
  Kadang – kadang  Sering
8. Apakah Bapak/ Ibu menggosok gigi setidaknya 3 kali dalam sehari dalam 1 minggu?

Tidak pernah 
Jarang
 Kadang – kadang  Sering
9. Apakah Bapak/ Ibu mandi 2 kali dalam sehari dalam 1 minggu?

Tidak pernah Jarang
 Kadang – kadang  Sering
10. Apakah Bapak/ Ibu mandi menggunakan sabun mandi dalam 1 minggu?
Tidak pernah 
Jarang
 Kadang – kadang  Sering
11. Apakah Bapak/ Ibu mencuci kaki sebelum tidur dalam 1 minggu?
Tidak pernah Jarang
 Kadang – kadang  Sering
12. Apakah Bapak/ Ibu memotong kuku tangan dan kaki sekali dalam 1 minggu?
Tidak pernah 
Jarang
 Kadang – kadang  Sering
13. Apakah Bapak/ Ibu selalu menguras bak kamar mandi setidaknya 3 kali sehari dalam 1
minggu?
Tidak pernah 
Jarang
 Kadang – kadang  Sering
14. Apakah Bapak/ Ibu membuang sampah pada tempatnya dalam 1 minggu?
Tidak pernah 
Jarang
 Kadang – kadang  Sering
15. Darimanakah sumber air bersih yang di baik digunakan untuk keperluan sehari- hari ?

PAM
Sumur,
 Sungai
Lainnya……………
16. jarak sumur dari tempat penampungan kotoran
 ≤10 meter 
≥10 meter
17. Dimanakah Bapak/ Ibu tempat buang air besar :
 Jamban 
Kebun
Sungai
18. Apakah keluarga Bapak/ Ibu ada upaya memberantas jentik di lingkungan rumah
( menutup tempat- tempat penampungan air dan mengubur barang barang bekas) ?
 Tidak pernah Jarang
 Kadang – kadang  Sering
19. Apakah ada anggota keluarga Bapak/Ibu merokok ?
Ya 
Tidak (lanjutkan ke bab XII)
20. Apakah keluarga Bapak/ Ibu yang merokok selalu merokok diluar rumah saja ?
Ya 
Tidak (didalam rumah)
XII. MANAJEMEN STRESS
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda check list (√) pada jawaban kotak di bawah ini
1. Apakah Bapak/ Ibu puas dengan kehidupan kehidupan  Anda sekarang ?
 Ya  Tidak
2. Apakah Anda merasa hidup Bapak/ Ibu kosong ?
 Ya  Tidak
3. Apakah Bapak/ Ibu cemas akan sesuatu sesuatu yang buruk yang akan terjadi pada
Bapak/ Ibu ?
 Ya  Tidak
4. Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia/senang bahagia/senang sepanjang waktu ?
 Ya  Tidak
XIII. LAIN- LAIN
Petunjuk Pengisian : jawablah tulisan pada pertanyaan dibawah ini.
1. Bantuan yang diperoleh selama pandemic Covid -19 :
2. Harapan dengan adanya pandemic Covid – 19 :