Formulir Pendaftaran BLM Fik 2021

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SILIWANGI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
BADAN LEGISLATIF MAHASISWA
Sekretariat : Gedung Himawan Soetanto. S.Sos., M. M Lt. 1
Jl. Siliwangi No. 24 Kotak Pos 146 Tasikmalaya 46115
e-mail : siliwangi.blmfik@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS
PERIODE 2021
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
NPM :
IPK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Rumah :
Alamat Kost (Jika ada) :
No.Telp/HP :
Motto Hidup :
Cita-cita :
Keahlian / bakat :
Hobi :
Media Sosial
Email :
Whatsapp :
ID Line :
Instagram :
Facebook :
Posisi yang dipilih
Pilihan 1 :
Alasan :
Pilihan 2 :
Alasan :
PENGUMPULAN PERSYARATAN PALING LAMBAT RABU 20 JANUARI 2021 JAM 23.59 WIB
Bisa dikumpulkan ke E-mail BLM FIK UNSIL
Pengalaman Training :
Organisasi yang sedang diikuti :
Prestasi yang dicapai :
Kelebihan diri Anda :
Kekurangan diri Anda :
Deskripsikan seperti apa diri Anda :
Alasan Ingin bergabung dengan BLM FIK 2021:
Siapkah anda jika ditempatkan di BEM FIK : Ya/Tidak
Alasan :
Persyaratan Administrasi :
1. Mengisi formulir pendaftaran
2. Surat pernyataan izin orang tua atau bukti pernyataan izin dari orang tua (jika jauh silahkan
buktikan dalam bentuk pesan teks atau apapun dan ditunjukan saat interview).
3. Surat pernyataan bersedia menjadi pengurus
4. Surat pernyataan tidak merokok
5. Surat rekomendasi dari Himpunan Mahasiswa Jurusan.
6. Pas foto ukuran 3x4 background putih menggunakan jas almamater (perempuan muslimah
menggunakan kerudung hitam) ditempel di formulir.
7. Tidak sedang terkena sanksi Akademik.
8. Bebas dari narkoba dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
9. Memiliki kemampuan team work yang baik.
10. Memiliki komitmen, loyalitas dan berjiwa sosial yang tinggi.
11. Semua persyaratan dimasukan ke dalam amplop berwarna coklat (tidak perlu diberi nama).
Persyaratan Khusus :
1. Mahasiswa aktif Fakultas Ilmu Kesehatan UNSIL (dibuktikan dengan fotokopi Kartu Tanda
Mahasiswa).
2. Telah mengikuti OMBUS, PBN, kaderisasi organisasi dan P2K (dibuktikan dengan
Sertifikat/Surat Keterangan).
3. Minimal duduk ditingkat 2 maksimal duduk ditingkat 4
4. IPK minimal 2,75.
5. Berkomitmen untuk tidak merokok di lingkungan universitas maupun kegiatan dan forum
resmi yang membawa nama baik jurusan serta saat sedang menggunakan atribut BLM FIK.
6. Tidak dalam status perkawinan (dibuktikan dengan fotokopi KTP).
7. Berkas Dikumpulkan dalam satu file ke E-mail BLM FIK UNSIL
Keterangan
1. Wakil ketua umum:

a. Membantu ketua umum dalam menjalankan tugasnya;
b. Menggantikan ketua umum apabila yang bersangkutan tidak dapat menjalankan suatu
fungsi, tugas dan wewenangnya; dan
c. Mengkoordinasikan kerja keseluruhan komisi.
2. Sekretaris:
a. Bertanggungjawab dalam pelaksanaan kegiatan administrasi BLM FIK UNSIL.
b. Mendokumentasikan hasil rapat dan laporan-laporan kegiatan BLM FIK UNSIL dan hal
lainnya.
3. Bendahara:
a. Bertanggungjawab dalam kelancaran pembukuan, pengamanan dan pengeluaran keuangan
BLM FIK UNSIL.
4. Komisi 1
a. Menjalankan fungsi legislasi, meliputi persiapan, pembahasan, dan penyempurnaan
rancangan Peraturan/ Undang-undang yang termasuk dalam ruang lingkup tugasnya.
5. Komisi 2
a. Merumuskan anggaran pendapatan dan belanja BEM dan atau HMJ FIK UNSIL;
b. Membantu mengalokasikan anggaran pendapatan dan belanja BEM dan atau HMJ;
c. Merumuskan tata aturan dan SOP administrasi
6. Komisi 3
a. Mengawasi AD/ART beserta implementasinya;
b. Mengawasi kebijakan BEM dan atau HMJ FIK UNSIL beserta implementasinya;
c. Mengawasi anggaran pendapatan dan belanja BEM dan atau HMJ FIK UNSIL dan
melakukan penyelidikan jika diperlukan;
d. Mengawasi peraturan pelaksanaan BEM dan atau HMJ FIK UNSIL yang termasuk
dalam ruang lingkup tugasnya;
e. Mengawasi kinerja dan dinamika di BEM dan atau FIK UNSIL
7. Komisi 4
a. Menghimpun aspirasi yang timbul dari mahasiswa FIK UNSIL dan menghimpun data
dan informasi dari pihak dekanat terkait dengan kebijakan atau perkembangan yang
berhubungan dengan kepentingan mahasiswa untuk dijadikan pusat data dan informasi;
b. Membawa dan menindaklanjuti aspirasi yang timbul dari mahasiswa FIK UNSIL dengan
meneruskan hasil analisa dari data dan/atau informasi yang diterimanya kepada pihak
yang berwenang yaitu pihak HMJ BEM dan/atau dekanat FIK UNSIL;
c. Melakukan riset atau kajian sebagai bentuk tindak lanjut aspirasi yang telah ditampung;
d. Membina, mengembangkan, dan meningkatkan hubungan persehabatan dan kerjasama
antara lembaga kemahasiswaan FIK, baik secara bilateral dan multilateral;
e. Melakukan pengolalan media untuk menekan pihak berwenang yaitu pihak BEM FIK,
HMJ dan Dekanat agar menindaklanjuti asipirasi yang timbul dari mahasiswa FIK
UNSIL.
8. Bidang Jarkom
a. Mengupayakan kelancaran informasi baik internal maupun eksternal BLM FIK UNSIL
b. Bertanggung jawab dalam pengelolaan media sosial BLM FIK UNSIL
SURAT PERNYATAAN IZIN ORANGTUA
Assalamualaikum Wr.Wb
Ba’da mengucapkan Tahmid Wa Sholawat kita panjatkan Puji syukur kepada Allah SWT.
semoga segala aktivitas sehari-hari kita tetap berada dalam lindungan-Nya. Aamiin.
Sehubungan akan dilaksanakannya Open Recruitment BLM FIK UNSIL Periode 2021, kami
selaku panitia memohon izin Bapak/Ibu untuk Putra/Puterinya untuk menjadi Pengurus BLM FIK
UNSIL Periode 2021.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama :
Alamat :
Selaku Orang tua dari

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Dengan ini MEMBERIKAN/TIDAK MEMBERIKAN*) izin kepada anak saya untuk menjadi
Pengurus BLM FIK UNSIL Periode 2021. Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ket: *) coret yang tidak perlu
…................, .... Januari 2021
(NAMA ORANG TUA)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NPM :
Jurusan :
Angkatan :
Menyatakan bahwa saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA *) menerima semua keputusan

dari BLM FIK UNSIL Periode 2021 serta saya sebagai KEMA FIK akan berkontribusi dalam
berbagai kegiatan yang akan dilaksanakan oleh BLM FIK UNSIL Periode 2021. Sekian dan
terimakasih.
Ket: *) coret yang tidak perlu
…................, .... Januari 2021
(NAMA LENGKAP)
NPM
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NPM :
Menyatakan bahwa “Tidak akan merokok di lingkungan universitas maupun kegiatan
dan forum resmi yang membawa nama baik Fakultas serta saat sedang menggunakan atribut
BLM FIK selama menjalankan proses kepengurusan Badan Legislatif Mahasiswa Fakultas
Ilmu Kesehatan Periode 2021”.
Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sesadar-sadarnya dan atas manfaat untuk diri
saya sendiri dan jika memang didapati sewaktu-waktu dalam keadaan merokok selama menjalankan
proses kepengurusan saya bersedia menerima sanksi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
…................, .... Januari 2021
(Materai)
(NAMA LENGKAP)
NPM

Formulir Pendaftaran BLM Fik 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran BLM Fik 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Organisasi yang sedang diikuti :

Prestasi yang dicapai :

Kelebihan diri Anda :

Kekurangan diri Anda :

Deskripsikan seperti apa diri Anda :

Alasan Ingin bergabung dengan BLM FIK 2021:

Siapkah anda jika ditempatkan di BEM FIK : Ya/Tidak

1. Wakil ketua umum:

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Selaku Orang tua dari

Ket: *) coret yang tidak perlu

…................, .... Januari 2021

(NAMA ORANG TUA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA *) menerima semua keputusan

Ket: *) coret yang tidak perlu

…................, .... Januari 2021

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

…................, .... Januari 2021

Anda mungkin juga menyukai