KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN KEKURANGAN

ENERGI KRONIK (KEK) PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS
SALEMBARAN JAYA KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2017

Saudari – saudari yang saya hormati

Saya Sri Suhartini, mahasiswa Universitas Nasional Program Studi D-IV Bidan
Pendidik yang sedang melakukan penelitian tentang “Faktor-faktor yang
mempengaruhi kejadian kekurangan energi kronik (KEK) pada ibu hamil di
Puskesmas Salembaran Jaya Kabupaten Tangerang tahun 2017”, oleh karena itu saya
mohon bantuan saudari untuk mengisi kuesioner penelitian ini dengan lengkap ,jujur
apa adanya tanpa paksaan dari pihak manapun. Identitas yang saudari-saudari berikan
akan dijamin kerahasiaannya dan jawaban yang diberikan hanya akan dipublikasikan
hanya untuk kepentingan penelitian.

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan cara cek list () sesuai dengan jawaban
yang saudara pilih
2. Bila ada jawaban berisi titik-titik jawablah dengan lengkap

Instrumen Penelitian
I. Identitas Responden

Kode responden : _____

Nama (inisial) : ……………….

Umur Responden : ………………. Tahun
Berat Badan* : ………………. (Diisi petugas*)
Tinggi Badan* : ………………. (Diisi petugas*)
Ukuran LILA* : ………………. (Diisi petugas*)

Pendidikan terakhir : SD SMP

SMA D1,D2,D3
S1 S2
S3

Pekerjaan Responden : Ibu Rumah Tangga Dagang

Karyawan swasta PNS (Pegawai
Negri Sipil)
TNI Polri
 Jumlah anak yang hidup: 1 orang 2 orang
3 orang 4 orang
5 orang >5 orang

II. Pengetahuan

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Gizi seimbang untuk ibu hamil adalah nasi, lauk pauk, sayur,
buah dan susu
3 Apakah selama hamil seorang ibu harus makan banyak karena
untuk memenuhi kebutuhan gizi bayi yang ada didalam
kandungannya
4 Apakah ibu hamil harus sering memeriksakan kehamilannya ke
tenaga kesehatan supaya ibu dan bayi sehat
5 Apakah vitamin C dan vitamin B banyak terdapat di dalam
sayuran dan buah-buahan.
6 Apakah seorang ibu harus mempunyai status gizi yang baik
sebelum hamil dan mengkonsumsi makanan yang beranekaragam
baik proporsi maupun jumlahnya.
8 Apakah anda sering minum air putih
9 Apakah beban kerja anda sama atau lebih berat dibandingkan
dengan saat anda sebelum hamil
10 Bila makanan ibu sehari-hari tidak cukup mengandung zat gizi
yang dibutuhkan, maka janin atau bayi akan mengambil
persediaan yang ada didalam tubuh ibunya
11 Apakah anda suka makanan asin?
13 Apakah anda sering merasakan lemah, letih, lesu, dan lunglai?
14 Apakah anda merasakan kurang cekatan dalam bekerja?
17 Apakah berat badan anda <45 kilogram selama hamil trimester 3?
 INFORMED CONSENT

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Initial) :.................................................................................................
Umur :.................................................................................................

Menyatakan dengan ini bersedia untuk menjadi responden pada penelitian dengan
judul: “Faktor – faktor yang mempengaruhi kejadian kekurangan energi kronik (KEK)
pada ibu hamil di Puskesmas Salembaran Jaya Kabupaten Tangerang Tahun 2017”.
Demikianlah saya isi dengan sepenuh hati dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.

Hormat Saya,

( )