KUESIONER

ANALISIS KEJADIAN KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK) PADA IBU

HAMIL DI PUSKESMAS TELAGASARI TAHUN 2020

Saudari – saudari yang saya hormati

Saya Richa Yulinda, mahasiswa Universitas Nasional Program Studi D-IV Kebidanan
yang sedang melakukan penelitian tentang “Analisis Kejadian Kejadian Kekurangan
Energi Kronik (KEK) pada Ibu Hamil di Puskesmas Telagasari Tahun 2020”, oleh
karena itu saya mohon bantuan saudari untuk mengisi kuesioner penelitian ini dengan
lengkap ,jujur apa adanya tanpa paksaan dari pihak manapun. Identitas yang saudari-
saudari berikan akan dijamin kerahasiaannya dan jawaban yang diberikan hanya akan
dipublikasikan hanya untuk kepentingan penelitian.

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan cara cek list () sesuai dengan jawaban
yang saudara pilih
2. Bila ada jawaban berisi titik-titik jawablah dengan lengkap

Instrumen Penelitian
Identitas Responden

Kode responden : _____

Nama (inisial) : ……………….

Umur Responden : ………………. Tahun
Alamat : ……………….
Pendidikan : ……………….
Pekerjaan Responden : ……………….
Ukuran LILA* : ………………. (Diisi oleh peneliti)
A. Jumlah anak yang hidup : 1 orang 2 orang
3 orang 4 orang
> 4 orang

B. Pendapatan keluarga : < Rp 1.500.000

> Rp. 3.500.000
C. Pengetahuan Ibu Hamil tentang Kekurangan Energi Kronis (KEK)

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan jujur dan berikan tanda (√) pada pilihan
Benar atau Salah sesuai dengan jawaban yang saudara pilih

Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
1 Menurut ibu yang dimaksud ibu hamil Kekurangan Energi
Kronik (KEK) adalah ibu hamil dengan BB yang kurang?
2 Menurut ibu penyebab terjadinya Kekurangan Energi Kronis
(KEK) yaitu karena kurang zat besi?
3 Menurut ibu Pita Lingkar Lengan Atas (LiLA) dapat
digunakan untuk mengetahui Kekurangan Energi Kronis
(KEK)?
4 Menurut ibu normal Lingkar Lengan Atas ibu hamil yaitu 22,5
cm?
5 Menurut ibu dengan Resiko Kekurangan Energi Kronis akan
menyebabkan berat badan lahir bayi > 2500 gr
6 Menurut ibu, seorang ibu yang kekurangan gizi selama masa
kehamilan maka bayi yang dikandungnya tidak akan
menderita kekurangan gizi ?
7 Menurut ibu kekurangan gizi saat hamil dapat menyebabkan
ibu selalu merasa lemah dan kurang nafsu makan?
8 Menurut ibu cara mencegah Kekurangan Energi Kronis
dengan makan makanan yang mengandung banyak lemak?
9 Menurut ibu bila makanan ibu sehari-hari tidak cukup
mengandung zat gizi yang dibutuhkan, maka janin atau bayi
akan mengambil persediaan yang ada didalam tubuh ibunya?
10 Menurut ibu kurang Energi Kronik (KEK) adalah keadaan
dimana seseorang menderita kekurangan makanan yang
berlangsung pada wanita usia subur (WUS) dan pada ibu tidak
hamil?
11 Menurut ibu kekurangan gizi saat hamil dapat menyebabkan
persalinan sebelum waktunya?
12. Menurut ibu dampak Kekurangan Energi Kronis (KEK) dapat
menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu?
13. Menurut ibu Kekurangan Energi Kronis (KEK) pada ibu dapat
menyebabkan perdarahan pada persalinan?
14. Menurut Ibu, ibu hamil usia 20 tahun sampai 35 tahun dapat
beresiko Kekurangan Energi Kronis?
15. Menurut ibu apakah melahirkan bayi dengan berat badan lahir
rendah mempunyai resiko kematian, gizi kurang, gangguan
pertumbuhan dan gangguan perkembangan anak?
16. Menurut ibu, apakah makan dalam jumlah yang berlebihan
adalah salah satu cara untuk mencegah agar tidak terjadi
Kekurangan Energi Kronis pada Ibu Hamil?
17. Gizi kurang pada ibu hamil tidak akan mempengaruhi
kehamilan?
18. Premature, kematian janin, Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)
dan keguguran adalah dampak Kekurangan Energi Kronik?
D. Pola Makan Ibu Hamil

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan jujur dan berikan tanda (√) pada pilihan
Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban yang saudara pilih

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah ibu menerapkan pola makan 3 kali sehari di masa
kehamilan?
2 Apakah ibu selalu menjaga dan mengusahakan pola makan
secara teratur?
3 Apakah ibu memperhatikan asupan makanan selama
kehamilan?
4 Apakah ibu sering mengkonsumsi buah dan sayur dalam setiap
pola makan 3 kali sehari?
5 Apakah ibu mengkonsumsi zat protein nabati seperti tahu,
tempe, kacang-kacangan dalam sehari?
6 Apakah ibu mengkonsumsi zat hewani seperti ikan, daging,
telur dalam sehari?
7 Apakah ibu mengkonsumsi susu kehamilan dalam sehari?
8 Apakah ibu sering menyimpan bahan makanan seperti ikan/
daging dan sayur-sayuran di dalam kulkas?
9 Apakah ibu merasa makanan bergizi seimbang berharga
mahal?
10 Apakah ibu sering makan makanan cepat saji?
 INFORMED CONSENT

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Initial) :.................................................................................................
Umur :.................................................................................................

Menyatakan dengan ini bersedia untuk menjadi responden pada penelitian dengan
judul: “Analisis Kejadian Kejadian Kekurangan Energi Kronik (KEK) pada Ibu Hamil
di Puskesmas Telagasari Tahun 2020”.
Demikianlah saya isi dengan sepenuh hati dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.

Hormat Saya,

( )