Tim Neonatal

5. Obat
Kategori

2. Mebel

3. Peralatan
1. Struktur Fisik

4. Bahan-bahan

R
R
R
R
R

A
A
A
A
A
A
1. Area Upaya PI (cuci tangan + PemrosesanPelayanan
alat)

5
4
5
4
6
6

14
2. Area Resusitasi dan Stabilisasi

2
2
7
7

30
28
21
3. Unit Perawatan Khusus (Perinatologi)

6
5
7
6

53
16
16
13
13
14
13
4. Unit Perawatan Intensif Neonatus (NICU)

6
5
7
7

58
16
12
16
15
19
19
5. Area Laktasi

8
2
2
7
6
Standard Masukan

6. Area Pencucian Inkubator

5
6
5
NILAI GABUNGAN

Nilai

168
Total

1. Referensi
9

2. Catatan Medis
3

3. Manajemen Sumber Daya Manusia

15

4. Manajemen Kualitas
5

5. Manajemen Pemeliharaan
Standard Pengelolaan

Nilai
Total

35

%
resusitasi
Ruang Perina dan Laktasi
NICU
Area Pencucian Inkubator
Tabel A.18.3 Departemen Neonatal: Formilir Pengumpulan Data Penilaian Retrospektif
Wilayah : Jakarta Selatan Tanggal: 18 Agustus 2023
Rumah Sakit : RSUP Fatmawati
3. Kelahiran Prematur (Bayi baru lahir dengan usia kandungan <37 Minggu)
Nomor kasus dan nomor berkas:
Tanggal masuk rumah sakit:
% Kepatuhan
3.1 Riwayat Penyakit (10) 10
Usia Kandungan Menurut Skor Ballard
3.2 Pemeriksaan (20) 20
a. Pengamatan terhadap tanda tanda vital saat masuk RS dan setiap hari (HR,
RR, suhu badan, CRT)
b. Pengamatan dan pencatatan terhadap serangan apnea yang terjadi
3.3 Penyidikan Laboratorium (50) 50
a. HB & HCT
b. Hitung WBC
c. Serum Glukosa
d. Serum Kalsium
e. CXR
3.4 Pemantauan/ monitoring (10) 10
a. Pencatatan berat bayi
b. Pencatatan tanda tanda vital (HR, RR, CRT, suhu badan)
3.5 Tindakan (10) 10
a. Bayi baru lahir dijaga agar panas badannya tetap stabil
b. Pemberian alat bantu pernafasan bila diperlukan
c. Pemberian elektrolit cairan IV
d. Pemberian makanan dimulai
e. Senyawa teofilin mulai diberikan bila pengamatan menunjukkan terjadinya
apnea akibat lahir premature
% kepatuhan (dalam mengikuti petunjuk tindakan yang ditetapkan 100
Terima Kasih