Rev.

00/IV/2022/RM-047/ADM

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

KEL. BHAKTIJAYA, KEC. SUKMAJAYA, KOTA DEPOK, JAWA BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
UNIT: BULAN : TAHUN:
ALAT PELINDUNG DIRI JUMLAH KETERANGAN
Handscoo Alas Kaki Sepatu
No Tanggal Nama Petugas Tindakan Masker Apron Kacamata PPA Yang
n husus kerja √ X
diobservasi
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
1 1.Dokter
2 2.Perawat
3 3.ATLM
4 4.Radiografer
5 5.Petugas Farmasi
6 6.Petugas Gizi
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH Jumlah Total Ya dan Tidak (Denumerator)
JUMLAH YA Jumlah Total Ya (Num)
KETERANGAN
1 Pemakaian APD diamati kepada petugas pemberi asuhan secara random (sesuai jumlah sample)
2 Pada 1 unit pelayanan bisa ada ≥ 1 moment menggunakan APD
3 Apabila dilakukan isi √ di kolom YA dan 0 dikolom TIDAK
4 Apabila tidak dilakukan isi √ di kolom TIDAK dan angka 0 dikolom YA

Penanggung jawab indikator mutu Verifikator komite mutu

(Kabag/Kabid/Ka.Insatalasi/PIC unit (Ketua/Wakil Ketua/Sekertaris)

(……………………………………) (……………………………………)