Buku SAKU RSCA

BUKU SAKU
JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

KEL. BHAKTIJAYA, KEC. SUKMAJAYA, KOTA DEPOK, JAWA
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
VISI, MISI DAN TATA NILAI
VISI : Memberikan pelayanan kesehatan secara professional sehingga

dapat memberikan manfaat dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
disekitar rumah sakit
MISI :
1. Melakukan upaya berlanjut untuk meningkatkan mutu pelayanan

kepada pelanggan
2. Melakukan pendidikan dan pelatihan kepada para karyawan agar
mampu memberikan pelayanan yang profesional
3. Melakukan pengelolaan rumah sakit secara professional agar
tercapai efektivitas yang tinggi.
FALSAFAH & MOTTO
Falsafah : Memberiksan pelayanan secara holistik dengan

pendekatan humanisme untuk meningkatkan kesejahteraan pasien
secara optimal
Motto : “Mengutamakan mutu dalam pelayanan”

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
PENGERTIAN
1 Apakah Akreditasi Undang – Undang No. 4 Tahun 2009

itu ? tentang Rumah Sakit, ps 40
Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit “ WAJIB” diakreditasi secara berkala
minimal setiap 3 tahun sekali
Peraturan Mentri Kesehatan No. 12
Tahun 2012 tentang Akreditasi RS
Akreditasi adalah pengakuan terhadap rumah
sakit yang diberikan oleh lembaga
independen penyelengara Akreditasi yg
ditetapkan oleh mentri, setelah dinilai bahwa
rumah sakit itu memenuhi standar yang
berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan
secara berkesinambungan.
2 Tujuan Akreditasi 1. Meningkatkan Mutu Pelayanan RS

2. Meningkatkan keselamatan pasien RS
3. Meningkatkan perlindungan bagi pasien,
masyarakat, SDM RS dan RS sebagai
institusi,
4. Mendukung program pemerintah
dibidang kesehatan
3 Manfaat Akreditasi (
1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat
out Come ) bahwa rumah sakit menitikberatkan
sasarannya pada keselamatan pasien dan
mutu pelayanan
2. Menyediakan lingkungan kerja yang
aman dan efisien sehingga staf merasa
puas
3. Mendengarkan pasien dan keluarga
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
mereka, menghormati hak-hak mereka,
dan melibatkan mereka sebagai mitra
dalam proses pelayanan
4. Menciptkan budaya mau belajar dari
laporan insiden keselamatan pasien
5. Membangun kepemimpinan yang
mengutamakan kerjasama,
kepemimpinan ini menetapkan prioritas
untuk dan demi terciptanya
kepemimpinan yang bekelanjutan untuk
meraih kualitas dan keselamatan pasien
pada semua tingkatan
4 Bagaimana Metode Metode Penilaian Meliputi :
Penilaian Akreditasi
1. Presentasi tentang Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien dan FMDGs
2. Telusur dan telaah dokumen ( SK,
Pedoman , Panduan, SPO, dan RM )
3. Telusur system (PKPO, PPI, PMKP,
MFK, KPS )
4. Telusur pasien individu dan telaah rekam
medis terbuka ( bukti pelayanan
dikonfirmasi langsung ke pasien )
5. Telusur telaah rekam medis
6. Telusur lingkungan dan Keliling
Fasilitas ( menilai fasilitas , keamanan,
limbah, menilai kepatuhan melaksanakan
standar manajemen lingkungan dan
kegawat daruratan)
7. Sesi Edukasi ( proses edukasi )
8. Kegiatan survey terfokus ( proses admisi,
proses trasportasi medis, proses
administrasi darah )
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
9. Presentasi FMEA, RCA
10. Wawancara
STANDAR AKREDITASI
STANDAR PELAYANAN BERMUTU
Standar Berfokus Pada Pasien Standar Manajemen Rumah Sakit

1. Akses dan kontinuitas 1. Peningkatan Mutu dan
Pelayanan ( AKP ) Keselamatan Pasien ( PMKP )
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK 2. Pencegahan dan Pengendalian
) Infeksi (PPI )
3. Pelayanan dan asuhan pasien ( 3. Tata Kelola Rumah Sakit (
PAP ) TKRS )
4. Pelayanan Pasien (PP) 4. Manajemen Fasilitas dan
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah Keselamatan Pasien ( MFK )
(PAB) 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf
6. Pelayanan kefarmasian dan (KPS)
penggunaan obat ( PKPO ) 6. Manajemen Rekam Medik dan
Informasi Kesehatan ( MRMIK
)
Sasaran Keselamatan Pasien Sasaran Menuju Millenium
(SKP ) atau Internasional Pasient Development
Safety Goals ( IPSG ) Goals ( FMDGs )
1. Ketepatan Identifikasi Pasien 1. Penurunan Angka Kematian bayi
2. Peningkatan Komunikasi dan Peningkatan Kesehatan Ibu
Efektif Melalui program PONEK (
3. Peningkatan Kemanan Obat Pelayanan Obstreti Neonatal
yang perlu diwaspadai ( High Emergensi Komprehensif )

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Alert Medication ) 2. Penurunan Angka Kesakitan
4. Kepastian tempat lokasi, tepat HIV / AIDS
prosedur, tepat pasien operasi 3. Penurunan Angka Kesakitan
5. Pengurangan resiko infeksi Tuberculosis melalui Program
terkait pelayanan kesehatan TB DOTS ( Directly Observe
6. Pengurangan pasien jatuh Therapy of Shorcourse )
SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( S K P )
No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang anda Ada 6 Sasaran Keselamatan Pasien di rumah

ketahui tentang sakit :
SASARAN ( Peraturan Mentri Kesehatan RI No. 1691
KESELAMATAN tahun 2011
PASIEN di rumah 1. Ketepatan Identifikasi Pasien;
sakit ? 2. Peningkatan Komunikasi yang efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
4. Kepastian tempat lokasi, tempat-
prosedur,tempat-pasien oprasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan ; dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
SASARAN I KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
1 Bagaimana cara Setiap Pasien yang masuk rawat inap

kita melakukan dipasangkan gelang identitas pasien
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
identifikasi pasien BIRU MUDA untuk PAsien LAki-laki
? MERAH MUDA utuk pasien perempuan
Identitas pasien terdiri dari 4 hal meliputi :
- Nama pasien sesuai KTP
- Jenis Kelamin
- Tanggal lahir ( tanggal, bulan dan
tahun )
- Nomor rekam medis
Untuk identifikasi positif minimal

menggunakan 2 hal yaitu NAma dan
TANGGAL LAHIR yang disesuaikan
dengan tanda pengenal resmi / gelang pasien
2 Kapan dilakukan Pengecualian prosedur identifikasi dapat

proses konfirmasi dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
ulang identitas pasien di IGD, ICU dan kamar oprasi dengan
pasien? tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien
Konfirmasi ulang identitas pasien dilakukan
pada saat
- Sebelum pemberian obat
- Sebelum bemberian trasfusi darah
- SEbelum pengembilan sample untuk
pemeriksaan labolatorium dan radiologi
- Sebelum melakukan prosedur / tindakan
medis
3 Tanda pada gelang

apa saja yang Laki-laki : Biru
digunakan di Perempuan : Pink
rumah sakit ? Pasien Risiko Jatuh : Kuning
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Alergi : Merah
Do Not Recucitation (DNR) : Ungu
Pasien dgn pemasangan : Abu-abu
implant radioaktif
Implant ekstremitas : Putih
4 Bagaimana Pada bayi ( bayi baru lahir ) menggunakan 2

Pemasangan gelang identitas yaitu gelang identitas ibu
gelang pada pasien pada lengan kanan dan gelang identitas bayi
bayi pada kaki kiri,
Identitas bayi terdiri dari :
- Nama Ibu ( Bayi Ny … )
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir ( tanggal, bulan dan
tahun )
- Nomor Rekam Medis
5 Bagaimana Untuk pasien yang tidak dikenal, tidak sadar
pemasangan tanpa keluarga diberi nama dengan kode
gelang pada pasien - untuk laki-laki … TN Fulan…
yang tidak tanggal …jam masuk… No rekam
dikenal/ tidak medic… dst
sadar tanpa - untuk Perempuan … Ny Fulani
keluarga 1,2…dst
6 Bagaimana Cara Secara Verbal : tanyakan nama pasien dan

Identifikasin tanggal lahir
Pasien Secara Visual : lihat ke gelang pasien harus
sama persis
7 Apa yang 1. Jelaskan manfaat gelang identitas
dilakukan perawat 2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang
atau petugas lain menolak, melepas, menutup gelang
pada saat identitas pasien dll

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
pemasangan 3. Minta pasien untuk meningkatkan
gelang pasien konfirmasi nama dan mengecek
identitas gelangnya.
SASARAN II PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG

EFEKTIF
1 Apa yang Komunikasi di RS adalah usaha atau kegiatan
dimaksud antar dokter, perawat / petugas kesehatan
Komunikasi untuk menyampaikan dan menerima berita /
Efektif ? perintah baik secara lisan tertulis maupun via
telpon/ elektronik.
Komunikasi efektif, merupakan komunikasi

diantara para petugas pemberi pelayanan yang
dilakukan dengan tepat waktu, akurat ,
lengkap, jelas dan dapat dipahami oleh
penerima, sehingga dapat mengurangi
kesalahan dan menghasilkan perbaikan untuk
keselamatan pasien.
Komunikasi efektif dapat dilakukan secara
verbal, tertulis ataupun elektronik
2 Bagaimana cara Laporkan kondisi pasien menggunakan teknik
komunikasi yang SBAR ( Situation-Background-Assessment-
efektif di rumah Recommendation)
sakit  Situation : Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien
 Background : Informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien
terkini
 Assessment: Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
 Recommendation : Apa yang perlu

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
dilakukan/tindak lanjut
3 Apa yang Lakukan verfikasi terhadap akurasi dari

dilakukan oleh komunikasi lisan dengan tulis lengkap, baca
penerima dan ulang dan konfirmasi (TulBaKon)
pemberi perintah a. Tulis lengkap instruksi lisan/via
lisan/melalui telepon pada rekam medis: Tulisan
telepon disebut lengkap apabila terdiri dari
jam/tanggal \, isi perintah, nama
penerima perintah, nama pemberi
perintah
b. Baca ulang isi instruksi dan laporan
hasil pemeriksaan penunjang untuk
Obat LASA (Look Alike Sound
Alike) atau NORUM(Nama Obat
Rupa Ucapan Mirip) harus dieja tiap
huruf menggunakan alphabet
international/alphabet fonetik
c. Konfirmasi ulang instruksi lisan/via
telepon atau hasil pemeriksaan
kepada pemberi perintah
Dokumentasikan instruksi lisan/via telpon dan
minta tanda tangan pemberi perintah
(kesempatan berikut dengan stempel “READ
BACK” pada rekam medis Catatan
terintegrasi)
Catatan :
Bila pesan diterima melalui HP, pengirim
pesan/dokter menandatangani pada saat visit
hari berikutnya

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
PENGUCAPAN EJAAN ALPHABETH
STANDAR INTERNASIONAL
A : Alfa N : November
B : Bravo O : Oscar
C : Charlie P : Papa
D : Delta Q : Quebec
E : Echo R : Romeo
F : Fanta S : Sierra
G : Golf T : Tango
H : Hotel U : Uniform
I : India V : Victor / Voltus
J : Juliet W : Whiskey
K : Kilo X : X ray
L : Lima / London Y : Yankee
M : Mama / Mike Z : Zulu
SASARAN PENINGKATAN KEAMANAN PENGUNAAN

III OBAT HIGH ALERT
1 Apa yang Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi ( high
dimaksud alert medication ) ksrens berisiko menyebabkan cedera
Obat High pada pasien jika digunakan dengan kurang hati-hati
Alert
2 Contoh obat- Obat-obatan yang termaksud dalam high alert
obat high Alert medication adalah ::
1. Elektrolit pekat/ larutan kosentrat : KCI,

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
MgSo4, Natrium Bikarbonat, MaCI 3 %
2. Obat Kemoterapi.
3. NORUM ( nama Obat Rupa Ucapan Mirip
atau LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu
obat-obatan yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip
3 Bagaimana Pengelolaan dan penggunaan obat high alert :
Tips a. Pemberian elektrolit pekat harus dengan
penggunaan pengenceran dan pengguunaan label khusus
dan b. Setiap pemberian obat menerapkan prinsip 7
pengelolaan benar
obat high alert c. Pastikan pengenceran dan pencapuran obat
dilakukan oleh orang yang kompeten
d. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan
tinggi di meja dekat pasien tanpa pengawasan.
e. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori
OBAT LASA/ NORUM ( Look Alike Sound =
Nama Obat Rupa Mirip ), saat memberi/
menerima intruksi.
f. Penyimpanan obat Higt alert menggunakan
kunci double ( double lock )
g. Setiap depo farmasi, ruang rawat, IGD, OK
harus memiliki daftar obat High Alert
h. Setiap tenaga kesehatan harus memiliki daftar
obat High Alert
i. Obat High Alert disimpan ditempat terpisah ,
akses terbatas, diberi label High Alert
j. Seluruh obat kemoterapi, proses pencampuran
dilakukan di instalasi Farmasi dengan
menggunakan metode Aspetik Handling
Cytotoxic
4.
Bagaimana
pemberian Sebelum perawat memberikan obat High Alert kepada
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Obat High pasien, maka perawat lain harus melakukan
Alert pemerikasan kembali ( double )
5 Bagaimana PRINSIP 7 ( TUJUH ) BENAR OBAT PASIEN

prinsip 1. Benar obat
pemberian 2. Benar waktu dan frekwensi pemberian
obat secara 3. Benar dosis
benar untuk 4. Benar Rute pemberian
mencapai 5. Benar Identitas pasien yaitu :
medication - Kebenaran nama pasien
safety - Kebenaran Nomor rekam medis pasien
- Kebenaran umum/ tanggal lahir pasien
- Kebenaran alamat rumah pasien atau nama
DPJP
6. Benar informasi
7. Benar Dokumentasi
6 Apa saja Daftar Obat High Alert DI RSU Citra Arafiq
Daftar obat HIGH ALERT di RUMAH SAKIT CITRA ARAFIQ
NO KELAS NAMA OBAT

TERAPI
1 Elektrolit Pekat 1. KCL 7,46% inj 25ml
2. MgSO4 20% inj 25ml
3. MgSO4 40% inj 25ml
4. NaCl 3% 500ml
2 Elektrolit 1. Meylon 8,4% inj 25 ml
2. Dextrose 40% inj 25 ml
3 Anestetik 1. Marcain Heavy Spinal 0,5% 4ml
2. KTM injeksi 100 mg/ml, 10ml

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
3. Iohexol 350 mg/ml , 50ml
4. Iohexol 350 mg/ml, 100ml
5. Lidocain inj 0,25mg/ml
4 Obat yang 1. Hepagusan inj 5000 IU/ml
mempengaruhi 2. Arixtra inj 2,5 mg/ 0,5 ml
Darah
5 Antidiabetik 1. Novomix 100 IU
Parenteral 2. Novorapid 100 IU
3. Ezelin 100 IU
4. Levemir 100 IU
6 Penghambat 1. Valisanbe injeksi Diazepam / valisanbe
Neuromuskular injeksi
7 Adrenergik 1. Dopamin inj 40 mg/ml
agonist 2. Dobutamin inj 25 mg/ml
3. Epinefrin inj
4. Ephedrin inj
8 Inotropic Fargoxin inj 0,25 mg/ml
medication
9 Parenteral 1. b-fluid
Nutrisi 2. Amiten
3. Renosan
4. Lipomed
10 Radiocontrast 1. Iohexol
agents
7 Bagaimana Penandaan.
Penandaan dan - Penandaan obat High Alert dilakukan dengan
Penyimpanan stiker “ High alert” double check pada obat
Obat High - - Obat katagori look alike and sound alike (

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Alert LAASA ) diberikan penanda dengna stiker LASA
pada tempat penyimpanan obat , apabila tanda
LASA pada kemasan primer obat
- Obat kemoterapi diberikan penanda stiker
penanda obat kemoterapi warna ungu
Penyimpanan
- Obat elektrolit konsentrasi tinggi ( elektrolit higt
concentration ) hanya boleh di simpan di instalasi
Farmasi ( Gudang & Depo Farmasi ) dan disimpan
dalam jumlah terbatas di OK, IGD, ICU
- Obat Lasa ditempatkan secara terpisah antara satu
sama lain, untuk menghindari kesalahan
pengambilan dan penggunaan obat
- Obat Kemoterapi hanya disimpan di Instalasi
Farmasi ( Gudang Farmasi dan Depo Farmasi )
SASARAN KEPASTIAN LOKASI, TEPAT PROSEDUR ,

IV TEPAT PASIEN OPERASI
1 Apakah tujuan Untuk Mencegah salah operasi, salah sisi dan salah
Sasaran ke IV pasien
ini ?
Dilakukan pada pasien operasi/ tindakan inva :
- Penandaan ( mark site
- Proses Verrifikasi
- Proses sign in
- Proses time out
- Proses time out
- Proses sign out
Penandaan daerah operasi / tindakan invasive :
2 Bagaimana Prosedur - Dilakukan oleh operator / orang yang

penandaan lokasi akan melakukan tindakan
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
operasi ( mark site ) - Dilakukan di ruang sebelum pasien
di RS ini ? dipindahkan diruang dimana operasi
dilakukan
- Dilakukan sebelum pemberian obat
premedikasi
- Tanda berupa”_” di titik yang akan
diopreasi
- Menggunakan pena atau spidol permanen
atau alat lain berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai
pasien disiapkan dan diselimuti.
- Untuk pasien dengan warna kulit gelap ,
boleh digunakan warna selain hitam atau
biru gelap ( biru tua ) agar panandaan
jelas terlihat, misalnya warna merah.
- Lokasi operasi ditandai pada semua kasus
termaksud organ yang mempunyai 2 sisi
( laterality ), struktur multiple (jari tangan
, jari kaki, lesi ) atau multiple level (
tulang belakang pada tingkat
cervical,thoracal, lumbal dan sacrum)
- Tanda itu harus dibuat dengan Lokasi
untuk semua prosedur yang melibatkan
sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrument harus ditandai
Penandaan tidak dilakukan :
- Apabila secara teknis atau anatomis tidak
mungkin untuk diberi tanda seperti
permukaan mukosa, perineum, bayi
premature.
- Kasus organ tunggal ( missal operasi
jantung, operasi Caesar)
- Kasus intervensi seperti kateter jantung
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
- Kasus yang melibatkan gigi ( ditandai
pada rontgen gigi )
- Penandaan juga tidak dilakukan pada
tindakan : endoskopi, gastroenterology,
bronkoskopi, dan hemorroidectomy.
Semua penandaan harus dilakukan

bersamaan dengan pengecekan hasil
pencitraan pasien misalnya sinar-x, scan,
pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis pasien
dan gelang identitas pasien.
3 Apa dan Bagaimana Verifikasi praoperasi adalah kegiatan

proses Verifikasi ? verivikasi yang dilakukan oleh tim bedah
sebelum tindakan operasi/ tindakan invasive
dilakukan.
Tujuan :
1. Memastikan bahwa semua dokumen
foto rotgen, hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dan
dipampang
2. Memastikan peralatan khusus / implant
tersedia
3. Memverifikasi lokasi, prosedur dan
pasien yang tepat
Kapan dan dimana ?

1. Pada saat penjadwalan operasi
2. Diruang sebelum diantar ke kamar
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
operasi
3. Dikamar operasi saat serah terima ke
perawat kamar operasi
4 Tahukan anda Proses check list ini merupakan standar

bgaimana prosedur operasi yang meliputi :
check list 1. Sign in yang dilakukan sebelum
keselamatan operasi pasien dianestesi di holding area,
? 2. Time out yang dilakukan di ruang
operasi dan
3. Sign out setelah operasi selesai (
dapat dilakukan di recover room )
Proses sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat.
5 Apa dan bagaimana Minimal dihadiri oleh dokter Anestesi dan

proses Sign In ? perawat
Dilakukan pengecekan apakah :
1. Identitas pasien, prosedur, inform
concent sudah dicek?
2. Bagian tubuh yang akan dioperasi
sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan
sudah siap ?
4. Pulse oxymetri terpasang dan
berfungsi dengan baik ?
5. Pasien memiliki alergi ?
- Ada resiko kesulitan jalan nafas atau
aspirasi ?
- - Ada risiko pendarahan dan tersedia
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
darah ?
-
6 Apa dan Bagaimana Dipimpin Oleh Operator :
proses Time out - Perawat sirkuler melakukan konfirmasi,
Tim bedah menyebut nama dan peran
masing-masing
- Konfirmasi nama pasien, prosedur dan
lokasi insisi
- Antibiotik profilakis sudah diberikan
dalam 60 menit sebelumnya
- Mengantisipasi kejadian kritis
- Apakah hasil radiolaogi telah
ditayangkan
7 Apa dan Bagaimana Dilakukan sebelulm pasien meninggalkan

proses Time out kamar operasi
Perawat Sirkuler melakukan konfirmasi
bersama dokter dan perawat anestesi tentang
:
 Nama prosedur
 Kelengkapan jumlah instrument, kasa,
jarum harus lengkap
 Memasang label specimen
 Masalah peralatan yang harus ditangani
 Perhatian khusus yang harus diperhatikan
untuk pemulihan paisen
Semua pertanyaan/kekeliruan harus

diselesaikan sebelum incisi

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
SASARAN V PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN
1 Apakah Hand Adalah suatu prosedur tindakan
HYGIENE membersihkan tangan dengan sabun/
antiseptic dibawah air mengalir (handwash)
atau dengan handrub berbasis alcohol
Ada 2 cara cuci tangan (6 langkah ) yaitu)
- HANDWASH untuk tangan kotor
dengan air mengalir ( 40-60 detik)
- HANDRUB –untuk tangan bersih
dengan gel berbasis alcohol (20-30 detik
)
Tips Setiap langkah dalam 4 hitungan dan
semua cincin, gelang dan jam tangan dilepas
Semua petugas rumah sakit termaksud dokter

melakukan kebersihan tangan pada 5 Momen
yakni :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan asepsis
3. Sesudah kontak dengan pasien
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
5 MOMENT Cuci Tangan

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
6 Langkah Cuci Tangan
Tahapan cuci tangan dengan

Handrub “TEPUNG SELACI PUPUT”
1. Telapak tangan
2. Punggung Tangan
3. Sela-sela jari
4. Punggung Jari (gerakan Kunci)
5. Putar-putar sekeliling Ibu Jari
6. Putar-putar kuku dan ujung
jari

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
6 PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
Pengkajian risiko jatuh

menggunakan :
• Skala Morse untuk pasien
dewasa (>51)
• Skala Humpty Dumpty
untuk pasien anak (>12)
SASARAN VI PENGURANGAN RISIKO JATUH

1 Apa yang harus Menilai dan menilai kembali risiko jatuh pada
dilakukan untuk setiap pasien, termaksud potensi risiko yang
mengurangi risiko terkait dengan jenis pengobatan pasien dan
bahaya pasien mengambil tindakan untuk mengatasi setiap risiko
yang terindentifikasi.
akibat jatuh ?
- Guanakn formulir Penilaian risiko jatuh pada
saat pasien masuk dan berkelanjutan
- Memulai rencana dan keluarga (edukasi dan
menjaga lingkungan )
- Tempatkan tanda pengenal risiko jatuh
- Dokumentasikan penilaian risiko
berkelanjutan dengan melengkapi form
penilaian yang sesuai. Jangan
memodifikasikan form yang ada.

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
2 Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh di Rumah sakit Citra
Arafiq ?
A. Pengkajian risiko jatuh pasien rawat inap
 Penilaian risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Scoring
MORSE, pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY
Pasien geriatric menggunakan scoring SYDNEY
 Pasien anak dibawah 12 tahun dan pasien intensive care dinilai
berisiko tinggi jatuh dan ditatalaksanakan sesuai panduan
Skala Risiko Jatuh MORSE SCALE untuk Pasien Dewasa ( 18 - 60 Tahun

)
FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Ya 15
sekunder ( > 2 Tidak 0
diagnosis medis )
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/ alat penopang 15
Tida ada/ kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total Score
Kategori :
Risiko tinggi = > 45
Risiko sedang = 25 - 44

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Risiko rendah = 0 - 24
Skor > 51 Risiko tinggi, lakukan intervensi jatuh Risiko Tinggi
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI (12

– 18 tahun)
Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 tahun 4
3-7 Tahun 3
7-13 tahun 2
>1tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan Oksigenasi 3
(diagnosis respiratorikm,
dehidrasi, anemia, anereksia,
sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/ psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
Kognitif dirinya
Lupa akan adanya 2
keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor Riwayat jatuh/ baui diletakkan 4
Lingkungan di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat 3
bantu / bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi/ perabot
rumah
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Pasien diletakkan di tempat 2
tidur
Area di luar rumah sakit 1
Respons Dalam 24 jam 3

terhadap : Dalam 48 jam 2
pembedahan/ >48 jam atau tidak menjalani 1
sedasi/ anestesi pembedahan/sedasi/anestesi
penggunaan
medikamentosa
Respons Pengguna multiple : sedative, 3
terhadap : obat hypnosis, barbiturate,
pembedahan/ fenotiazin, antidepresan,
sedasi/ anestesi pencahar, diuretic, narkose
penggunaan Penggunaan salah satu obat 2
medikamentosa diatas
Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada medikasi
Total Score 7 – 11 = Risiko rendah
>12 risiko tinggi
HUMPTY DUMPTY SCORING

Total score bermakna Tingkat Risiko jatuh pasien
Skor minimal 7 ; Skor maksimal 23

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Skala Risiko Jatuh SYDNEY SCORE Untuk Pasien Geriatri (> 60
tahun)
B. Pengkajian risiko jatuh pasien poliklinik IGD
 Penilaian risiko jatuh menggunakan formulir assesmen
jatuh Get Up and Go
Parameter Poin Skor
Gangguan gaya berjalan diseret, 4
dihentak,berayun
Pusing/ Pingsan saat posisi tegak 3

Kebingungan setiap saat 3
Nocturia / inkontinesia 3
Kebingungan Intermitten 3
Obat obatan perisiko tinggi 2
(diuretic,nerotic,sedative,laksatif,vasodilator,
antiaritmia,anthipertensi obat hipogliemia,
antidepresen, NSAID)
Riwayat jatuh dalam 12 bulan sebelumnya 2
Osteoporosis 1
Gangguan pendengaran dan penglihatan 1
Usia diatas 70 tahun 1
Risiko tinggi > 4
Risiko rendah 1- 3

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
2 Pengkajian dilakukan oleh tenaga keperawatan (perawat dan bidan)
dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada
dokter untuk tatalaksana lebih lanjut
Bila hasil pengkajian ada risiko jatuh dipasang gelang warna kuning
dan segitiga kuning, lalu dilakukan edukasi kepada pasien dan
keluarga.
Edukasi pasien risiko jatuh :

Pasien harus ditunggu
Tanyakan kepada perawat cara memasang/ mengoperasikan alat
untuk keamanan pasien
Gunakan sisi tempat tidur yang kokoh untuk mobilisasi turun atau
naik tempat tidur
Jika terpaksa meninggalkan pasien , lakukan hal sebagai berikut :
Naikkan kunci pengaman tempat tidur
Informasikan kepada perawat bila memerlukan sesuatu
Laporkan kepada perawat bahwa anda/keluarga akan meninggalkan
pasien
Segera laporkan bila ada alat yang tidak berfungsi
3 Apa yang Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan
dilakukan jika ada membuat laporan insiden keselamatan pasien
pasien yang jatuh
4 Bila perlu dikaji Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat
ulang? secara berkala sesuai hasil penilaian risiko
jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
DAFTAR OBAT YANG MEMPENGARUHI KESEIMBANGAN
PASIEN DAN MENINGKATKAN RISIKO JATUH
GOLONGAN CONTOH OBAT GOLONGAN CONTOH

OBAT
Psikotropik 1. Haloperodol Antidepresan Amitrptilin
Calsium 1. Amiodaron Antiaritmia 1. Amiodaron
Channel 2. Dilitiazem 2. Digoksin
Blocker 3. Nicardipine 3. DiSPOyrami
4. Nifedipine d
5. Verapamil 4. Lidocain
5. Procainamid
Benzodiazepin 1. Lorazepam Beta Bloker 1. Atenolol
2. Clonazepam 2. Metprolol
3. Diazepam 3. Propanolol
4. Chlordiazepoksid 4. Timilol
Vasolidator 1. Clonidine ACE Inhibitor 1.Captopril
2. Hydralazine 2.Enalapril
3. ISDN 3.Lisinopril
Alfa 1. Prazosin
Adrenergic
Blocker

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8
KTD
RISK
GRADING
KNC
INVESTIGASI
dr Luwi - 2 Agust 2014
SEDERHANA 18
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
LUWI-PPI 1 SEPT 2014

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN (AKP)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana prosedur Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam
skrining di IGD atau diluar RS untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh RS
Skrining / triase dilaksanakan melalui visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik,
laboratorium klinik atau diagnostik sebelumnya
Skrining Pasien (Triase) di IGD Rumah sakit Citra
Arafiq :
 Merah : Gawat darurat
 Kuning : Gawat Tidak Darurat dan
Darurat Tidak Gawat
 Hijau : Tidak Gawat Tidak Darurat
 Hitam : Meninggal saat datang (DOA)
SPO Skrining / Triase
2. Bagaimana prosedur Sesuai prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap
penerimaan pasien dan Rawat Jalan
rawat inap dan rawat
jalan?
3. Bagaimana RS KETERBATASAN BAHASA 
mengidentifikasi PENTERJEMAHAN :
hambatan dalam Bila terdapat pasien berkebangsaan asing atau
memberikan pelayanan pasien berbahasa daerah yang memiliki kendala
dalam berbicara dalam bahasa Indonesia,
dokter/staf RS yang mengetahui dapat
menghubungi humas untuk meminta disediakan
penterjemah bahasa asing dan penterjemah

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
4. TRANSFER / Adalah suatu kegiatan memindahkan pasien
PEMINDAHAN dari satu bagian ke bagian lain atau dari satu
PASIEN rumah sakit ke rumah sakit lain
5. Bagaimana prosedur Transfer Pasien Internal
pemindahan pasien ? Prosedur Transfer Pasien antar Ruangan:
1. Lakukan pemeriksaan tanda vital 30
menit sebelum pasien ditransfer. Bila
pasien dalam kondisi yang baik untuk
ditransfer, pasien dapat ditransfer
ketempat yang dituju
2. Selanjutnya dilakukan proses serah
terima pasien kepada petugas penerima.
Petugas penerima melakukan konfirmasi
kondisi pasien dengan melakukan
pemeriksaan tanda vital pasien
3. Memastikan seluruh bagian dalam
formulir transfer tersebut tertulis lengkap
dan jelas tanpa singkatan
Gunakan formulir transfer pasien internal
Pasien Pindah Rumah Sakit / Transfer

External
Prosedur :
1. Transfer boleh dilakukan apabila kondisi
pasien stavil/layak untuk ditransfer
2. Resume perawatan pasien, hasil
pemeriksaan penunjang, formulir transfer
3. Peralatan medis yang digunakan sesuai
dengan kondisi pasien
4. Koordinasi dengan petugas (dokter)
rumah sakit yang dituju tentang Identitas,
diagnose medis, keadaan umum, dokter
yang merujuk dan alas an pasien

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
dipindahkan
5. Pastikan adanya tempat dan pelayanan
yang dibutuhkan pasien
6. Pastikan siapa yang akan menerima saat
transfer dilakukan
7. Siapkan peralatan yang harus disertakan
saat transfer pasien sesuai dengan kondisi
pasien
8. Hubungi petugas ambulance dan
informasikan tentang rencana transfer
pasien
9. Isi formulir transfer/ serah terima dengan
lengkap
10. Observasi keadaan umum dan tanda-
tanda vital sebelum pasien ditransfer oleh
perawat pendamping
11. Informasikan pada pasien dan keluarga
saat pasien akan ditransfer
12. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
13. Monitor kondisi pasien keadaan umum ,
kesadaran, tanda-tanda vital selama
transfer
14. Dokumentasikan hasil monitor pasien
pada format monitor pasien
15. Lakukan serah terima pasien dengan
petugas (dokter, perawat) rumah sakit
yang dituju. Hal-hal yang
diserahterimakan :
Identitas pasien
Dokter yang merawat
Diagnosa medis dan riwayat penyakit
Keadaan umum, kesadaran dan hasil
observasi tanda-tanda vital

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Tindakan yang telah dilakukan
Terapi yang telah diberikan
Pemeriksaan penunjang (Laboratorium,
radiologi, dll)
Alergi obat
Rencana tindakan pemeriksaan
penunjang dan terapi yang akan
dilakukan
Informasi lain yang dianggap perlu
Gunakan FORMULIR PINDAH
RUMAH SAKIT
16. Tandatangani formulir serah terima
6. Informasi yang Informasi yang diperlukan pada saat Transfer

diperlukan pada saat 1. Alasan dirawat
transfer 2. Temuan penting
3. Diagnosis
4. Prosedur / tindakan yagn sudah
dilakukan
5. Obat yang diberikan
6. Kondisi pasien saat transfer
7. . Apa yang harus Rumah sakit menghormati keinginan dan

dilakukan RS jika pilihan pasien untuk menolak pelayanan
pasien menolak perawatan
tindakan pelayanan Keputusan untuk menolak tindakan
perawatan pelayanan perawatan harus dicatat di rekam
medis pasien dan di formuir penolakan
pelayanan perawatan. Formulir penolakan
pelayanan perawatan harus diisi dengan
lengkap dan disimpan di rekam medis pasien
Alasan diputuskannya tindakan penolakan

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
pelayanan perawatan dan orang yang terlibat
dalam pengambilan keputusan harus dicatat
di rekam medis pasien dan formulir
penolakan pelayanan perawatan. Keputusan
harus dikomunikasikan kepada semua orang
yang terlibat dalam aspek perawatan pasien
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN
SPO Penolakan Tindakan Perawatan
8. Cara pemulangan Pemulangan pasien dengan cara :

pasien 1. Sesuai dengan indikasi
2. Atas permintaan sendiri / pulang paksa
 Pasien pulang atas permintaan sendiri
atau keluarganya karena suatu alasan
tertentu
 Atas persetujuan DPJP
 Mengisi dan menandatangani form
pulang dengan kehendak sendiri
3. Diijinkan pulang untuk cuti
 Pasien yagn keluar dari lingkungan
rumah sakit pada waktu tertentu
(<2x24 jam) karena ada kepentingan
pasien atau keluarga
 Atas persetujuan DPJP
 Menandatangani surat perjanjian ijin
keluar RS <2x24jam
4. Pasien meninggal

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
9. Bagaimana prosedur 1. Keputusan pemulangan pasien
pemulangan pasien dinyatakan oleh konsulen pasien (DPJP)
atau oleh dokter lain yang
bertanggungjawab untuk perawatannya,
keptuusan tesebut harus dicatat dalam
catatan medisnya
2. Setelah keputusan pemulangan diambil
(sekurangnya 24 jam sebelum
dipulangkan) perawat akn
mengkoordinasikan pengaturan akhir
untuk memastikan. Dpjp atau konsulen
telah melengkapi resume medis
3. Obat-obat untuk pulang harus diresepkan
dan dipesan sebelum pulang atau lebih
cepat bila memungkinkan. Sangat penting
bagi pasien dan keluar ga memiliki
pemahaman yang jelas mengenai obat
yang harus digunakan setelah
dipulangkan, termasuk dosis/ waktu/ rute/
efek sampng/ petunjuk khusus seperti
apakah diminum sebelum/setelah makan.
Pasien dan keluarga juga harus paham
apa yang harus dilakukan bila timbul
permasalahan setelah minum obat-obatan
tersebut
4. Perawat yang memulangkan harus
memastikan pasien beserta keluarga telah
mendapat petunjuk perawatan yang
dibutuhkan setelah keluar dari rumah
sakit
5. Pasien harus menerima semua obat-
obatan yagn telah diresepkan untuk
dibawa pulang

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
6. Formulir pesanan pulang (suat
keterangan dirawat/sakit bila diperlukan)
dan obat-obatan untuk dibawa pulang dan
resume medis harus diberikan kepada
pasien
7. Perawat harus mendokumentasikan
catatan pemulangan dalam rekam medis
pasien termasuk mencantumkan jam
berapa pasien meninggalkan unit
tersebut.
10. RINGKASAN Adalah ringkasan riwayat kesehatan pasien

PULANG dan tatalaksana perawatanyagn diberikan
(RESUME) selama dirawat di rumah sakit
Catatan yang harus dibuat :
1. Alasan masuk rumah sakit
2. Diagnosis utama dan penyakit penyerta
3. Tanda-tanda fisik dan temuan lain yang
signifikan
4. Hasil prosedur diagnosis/ tindakan
terapeutik yang diberikan
5. Obat-obatan selama perawatan termasuk
obat saat pulang
6. Kondisi/ keadaan pasien saat pulang
7. Instruksi lanjut/ follow up/ discharge
instruction
11. RANGKUMAN Menggunakan formulir Rangkuman Riwayat

RIWAYAT Kesehatan Pasien (Summary List)
KESEHATAN Formulir ini dapat membantu dokter yang

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
PASIEN memeriksa untuk memahami riwayat
(SUMMARY LIST) penyakit pasien dengan cepat, tepat dan
mudah.
Data yang dicatat adalah :
Riwayat alergi
Tanggal
Diagnosis
Prosedur atau operasi/ tindakan invasive
Nama dan tanda tangan dokter
12. PESANAN Untuk memberikan informasi tertulis kepada

PULANG pasien dan keluarga saat pasien akan
dipulangkan dari RS (Formulir pesanan
pulang)
PENGKAJIAN PASIEN ( PP)
1. Apakah asesmen/ Adalah kajian untuk mengidentifikasi kebutuhan
Pengkajian dan pasien dan untuk memulai proses pelayanan
gunanya terhadap pasien
Asesmen awal member informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi
pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan
sebelumnya
Kebijakan Asesmen
- Asesmen awal merupakan pengkajian yang
dilakukan petugas kesehatan saat pertama kali
bertemu
- Asesmen lanjutan bertujuan untuk memonitor
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
hasil pelaksanaan rencana
pelayanan/pengobatan dan membuat rencana
pelayanan/ pengobatan selanjutnya
2. ASESMEN AWAL Semua pasien baru harus dilakukan asesmen

awal medis dan keperawatan ketika datang
berobat di IGD, Rawat jalan dan Rawat inap
(khusus untuk pasien rawat inap dilakukan
oleh DPJP paling lama 1x24 jam)
3. ASESMEN Dilakukan setiap hari oleh dokter
ULANG Dilakukan setiap shift oleh perawat
Dilakukan setiap hari oleh petugas kesehatan
lain sesuai dengan kondisi pasien
Hasil pengkajian dicatat di Rekam Medis
4. Bagaimana Pengkajian medis awal merupakan riwayat

Asesmen Rawat medis komprehensif pada saat pasien baru
Jalan mendatangi klinik rawat jalan, meliputi
keluhan utama, riwayat medis dan bedah
terdahulu, riwayat obat-obatan, screening
nyeri, screening jatuh
Pengkajian medis ulang dilakukan untuk
perencanaan pengobatan lanjutan
5. Bagaimana Pengkajian medis awal dilakukan oleh dokter
Pengkajian Rawat yang melakukan penerimaan menjadi dasar
Inap ? rencana perawatan yang akan diberikan
Pengkajian ulang oleh dokter yagn menangani
dilakukan setiap hari termasuk hari libur
6. Bagaimana Pengkajian di awal untuk mengkaji
pengkajian kebutuhankeperawatan, sekurang-kurangnya
Keperawatan pasien terdiri dari tanda-tanda vital, alergi,

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
rawat inap pemeriksaan fisik, pengkajian nyeri, skrining
spiritual/cultural, skrinig fungsional, skrinig
nutrisi, pengkajian sosial ekonomi, risiko
jatuh, edukasi pasien dan keluarga.
Pengkajian ulang keperawatan dilakukan
sekurang-kurangnya setiap shift
7. Kapan asesmen Asesmen medis dan keperawatan awal
awal harus diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah
diselesaikan pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum
pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau
sebelum prosedur rawat jalan dirumah sakit
tidak berlangsung lebih dri 30 hari atau
riwayat kesehatan telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik ulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30

hari, perubahan-perubahan signifikan dalam
kondisi pasien semenjak asesmen dicatat
dalam rekam medis pada saat penerimaan
pasien sebagai pasien rawat inap.
8. Bagaimana Pengkajian nutrisi dilakukan oleh dokter
prosedur pengkajian spesialis gizi klinik atau ahli gizi
nutrisi dan status
gizi pasien
9. Bagaimana Hasil tes kritis adalah nilai-nilai/ interpretasi-
pengelolaan hasil interpretasi yang memberikan indikasi pasien
tes kritis ? dalam keadaan bahaya kematian, morbiditas
yang signifikan atau konsekuensi serius yang
merugikan apabila tidak segera ditangani.
Tes-tes kritis memerlukan proses, pelaksanaan

dan komunikasi mengenai hasil-hasil secara
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
cepat meskipun jika hasil-hasilnya dalam
batas normal.
Cara mengkomunikannya ada 2 cara :
1. Menggunakan system informasi RS
yang mencakup hasil normal maupun
abnormal
2. Menggunakan prinsip “read back”
untuk hasil abnormal atau kondisi
system informasi RS rusak
10. Bagaimana Pengkajian rasa nyeri menggunakan :

prosedur pengkajian - Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
nyeri di rumah sakit untukusia < 1th
- FLACC scale untuk usia 1 – 3 th
- Wribg Bajer Fade Rating Scale untuk
usia > 3th
- Numeric scale untuk dewaa
- Comfort Scale digunakan pada pasien
bayi, anak dan dewasa di ruang rawat
intensif/ kamar operasi/ ruang rawat
inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan cara-cara diatas.

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
WONG-BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE
NEONATAL INFANT PAIN SCALE ( NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola Bernapas Santai 0
Perubahan pola bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi / extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi / extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur / bangun 0
rewel 1

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Pada bayi premature, ditambahka dua parameter lagi yaitu heart rate dan
saturasi oksigen
Heart Rate 10% dari baseline 0

11 – 20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi Oksigen Tidak diperlukan oksigen 0
tambahan
Penambahan oksigen diperlukan 1
Skor 0 : tidak nyeri 1-2 : nyeri ringan
3-4: nyeri sedang >4: nyeri hebat
F L A C C SCALE
KATEGORI PARAMETER
0 1 2
Wajah Tidak ada Sesekali Sering untuk
ekspesia meringis atau cemberut
tertentu atau mengerutkan konstan, rahang,
senyum kenig ditarik, tidak
tertarik bergetar
dagu
Kaki Normal posisi Tidak nyaman, Menendang, atau
atau santai gelisah, tegang kaki disusun
Aktivitas Berbaring Menggeliat, Melengkung,
dengan tenang, menggeser maju kaku
posisi normal, mundur, tegang
bergerak
dengan mudah
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Menangis Tidak ada Erangan atau Menangis terus,
teriakan (terjaga rengekan, teriakan atau
atau tertidur) keluhan sesekali isak tangis,
sering keluhan
Consolabilitas Konten, santai Diyainkan oleh Sulit untuk
menyentuh konsul atau
sesekali, kenyamanan
memeluk atau sedang
berbicara ,
distractable
Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : nyeri ringan 4-6 : nyeri sedang 7-10: nyeri
hebat
****** PELAYANAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGI********
11 Bagaimana Pelayanan Pelayanan Laboratorium buka 24 jam,7 (tujuh)
Laboratorium? hari seminggu sesuai dengan kebutuhan
pasien,penanggung jawab laboratorium yang
ditunjuk memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan bukti pelaksanaan tanggung
jawab sesuai point (a – e) pada maksud dan
tujuan.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh staff
kompeten termasuk yang mengerjakan POCT
diruangan rawat inap memenuhi persyaratan
kredensial.Waktu pemeriksaan tertuang di
pedoman serca waktu pemeriksaan Cito,Terdapat
bukti pelaksanaan semua reagensia esensial serta
terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
reagen,Tercantum Prosedur pengelolaan specimen
(a-d) pada maksud dan tujuan serta catatan tentang
pemberlakuan Pemantapan mutu Internal dan
External dan pengaturan tentang laboratorium
rujukan.
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
1 Bagaimana pelayanan Pelayanan radiologi klinik buka 24 jam,7 (tujuh)
12 Radiologi? hari seminggu sesuai dengan kebutuhan
pasien,penanggung jawab laboratorium yang
ditunjuk memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan bukti pelaksanaan tanggung
jawab sesuai point (a – e) pada maksud dan
tujuan.
Pemeriksaan radiologi klinik dilakukan oleh staff

kompeten yang memenuhi syarat
kredensial,Waktu penyelesaian pemeriksaan
regular dan cito tertuang dalam prosedur serta
dilakukan pencatatan sebagai bukti evaluasi
Terdapat penetapan proses pengelolaan logistic

film x-ray,reagens,dan bahan lainnya termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan serta adanya bukti
pelaksanaan pemantapan mutu Internal dan
Eksternal.

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
1. Apakah kebijakan Pemberian pelayanan kedokteran, asuhan
pelayanan pasien di keperawatan kepada semua pasien
Rumah sakit Citra dilaksanakan secara seragam.
Arafiq
Semua pelayanan resusitasi yang diberikan
kepada pasien harus dilakukan dengan
prosedur yang seragam
Para pemberi asuhan pasien harus
menuliskan perintah di dalam dokumen
rekam medis pada catatan terintergrasi
Pemenuhan kebutuhan dasar hidup sehari-
hari pasien koma sepenuhnya dilakukan
oleh perawat
Pasien dengan alat bantu hidup (ventilator)
harus dicegah terhadap kejadian VAP
(Ventilator Associated Pneumonia)
Semua pasien dengan penyakit menular dan
daya tahan tubuh rendah
(immunosupressed) ditempatkan di ruang
tersendiri dengan alat pelindung diri (APD)
yang ditetapkan
Semua pasien yang memiliki risiko jatuh,
cenderung melukai diri sendiri,
menghambat proses pengobatan perlu
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
dilakukan restrain
2. Apa saja yang Pasien keadaan darurat

termasuk pasien dan Pasien menggunakan layanan resusitasi
pelayanan berisiko Pasien dengan pemberian darah dan produk
tinggi di RS darah
Pasien yang menggunakan alat bantu
kehidupan
Pasien yang menderita penyakit menular
dan penularan kekebala tubuh (immune-
supressed)
Pasien yang menggunakan alat pengekang
(restraint)
Pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang
berisiko disiksa
Pasien yang mendapat kemoterapi/terapi
risiko tinggi
Pelayanan pasien geriatri rawat jalan,rawat

inap akut dan rawat inap kronis sesuai
tingkat jenis pelayanan dan melakukan
promosi dan edukasi sebagai bagian dari
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat berbasis rumah sakit
Bagaimana pelayanan Permintaan ke Laboratorium dengan

transfusi darah di membawa form,laboratorium mengorder
Rumah sakit Citra darah ke PMI yang bekerjasama
Arafiq

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
3. Bagimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan
penyimpanan, cara mengurangi risiko kontaminasi dan
penyajian dan pembusukan
pendistribusian Makanan didistribusikan secara tepat waktu
makanan kepada dan memenuhi permintaan
pasien SPO penyimpanan , penyajian dan
pendistribusian makanan pasien
4. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien
penanganan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan
dalam keadaan menyediakan pelayanan bimbingan rohani
terminal bagi pasien tahap terminal
SPO Pelayanan Pasien Terminal
5. Bagaimana prosedur Restrain adalah sesuatu metode/ cara
penanganan pasien pembatasan/ restriksi yang disengaja
restrain terhadap gerakan/ prilaku seseorang
Jenis-jenis :
1. Pembatasan fisik
2. Pembatasan mekanis
SPO Penggunaan Restrain
6. Bagaimana peran DPJP bertanggung jawab terhadap semua
DPJP dalam pelayanan pelayanan kepada pasien
pasien Penetapan DPJP berdasarkan jadwal hari
konsul
DPJP di ICU adalah dokte spesialis anestesi
DPJP wajib melengkapi berkas rekam
medis pasien
DPJP wajib memenuhi hak pasien
DPJP pada kasus pasien operasi adalah
dokter operator
************* ALUR PERMINTAAN DARAH ***************

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
PELAYANAN ANESTESI DAN DEDAH
(PAB)
STANDAR PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB /. ASC )
PELAYANAN ANESTESI
SEDASI MINIMAL SEDASI SEDASI DALAM

MODERATE (ANESTESI)
 Bisa dilakukan  Dilakukan di  Dilakukan di
diseluruh unit Radiologi, Kamar Operasi
pelayanan Endoskopi,  Dilakukan oleh
 Dilakukan oleh Ruang Intensif, dokter Anestesi
DPJP VK dan Kamar  Bisa dilakukan
 Standar Operasi oleh residen yang
kompetensi:  Dilakukan oleh sudah memiliki
 Mampu dokter Anestesi kompetensi
melakukan  Standar alat :
teknik sedasi EKG,
 Mampu Oksimetri,
menggulang tabung Oxigen,
komplikasi Suction, Trolley
 Mampu Emergency
menggunakan
bahan antidotum
 Mampu
melakukan BLS

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
TATA LAKSANA / PROSEDUR STANDAR ANESTESI
Sebelum melakukan sedasi atau anestesi, dokter Anestesi harus melakukan

kunjungan Pra Sedasi/Anestesi
Kunjungan Pra SEdasi/ Anestesi adalah proses untuk membuat
perencanaan sedasi atau anestesi yang aman, harus didokumentasi dalam
Rekam medis (Formulir Konsul Anestesi)
Pra Anestesi dapat dilakukan di Rawat Jalan (Poliklinik pre operatiof),
ruang rwat inap atau IGD/VK atau ruang lain pada kasus kedaruratan
Pada kasus kedaruratan kunjungan Pra Anestesi dan penilaian Pra Induksi
dapat dilakukan bersamaan dengan persiapan pembedahan pasien
Setiap pasien yang akan dilakukan sedasi atau anestesi maka dokter
Anestesi harus member penjelasan tentang rencana sedasi/anestesi yang
akan dilakukan termasuk dampak yang akan terjadi, setelah itu harus
meminta persetujuan dari pasien atau keluarga (Formulir Inform Consent)
Selama dan sesudah anestesi, harus melakukan monitoring dengan
melakukan pencatatan ke dalam formulir rekam medis
Pasien pasca Anestesi dikeluarkan dari ruang Recovery (RR) setelah
dilakukan penilaian oleh dokter Anestesi atau perawat/ peñata Anestesi
yang berkompeten

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
PELAYANAN BEDAH
BEDAH ELEKTIF BEDAH CITO
Perencanaan Bedah harus dibuat oleh DPJP Operator dan ditulis dalam Rekam Medik
Rencana pembedahan harus mencakup tentang teknik bedah yang akan dilakukan,
kebutuhan peralatan khusus, Persiapan ruang rawat pasca bedah, dan untuk kasus sulit
maka harus direncanakan pula suatu perubahan atau perluasan tindakan bila terjadi temuan
intra operatif
Setiap pasien yang akan dilakukan pembedahan maka dokter operator harus memberi
penjelasan tentang rencana bedah yang akan dilakukan termasuk dampak yang akan
terjadi, dan alternatif yang bisa dilakukan, setelah itu harus meminta persetujuan dari pasien
atau keluarga (formulir Informed Concern)
Laporan operasi harus dibuat sebelum pasien keluar dari ruangan pemulihan (Recovery
Room), minimal mencatat diagnosis pre dan pasca operasi, tindakan yang dilakukan,
catatan komplikasi serta waktu dan nama

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
PENINGKATAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Tim PMKP menentukan prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
RS. INDIKATOR MUTU dipilih sebagai area prioritas yang akan diukur untuk
seluruh RS

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT CITRA ARAFIQ
Tempat Waktu
Kode Judul
No Pengambilan Pengumpulan Target
Indikator Indikator
Data Data
Cuci tangan Seluruh Unit
dengan tepat pelayanan
1 INM-1
pada 5 Medis dan
1 bulan ≥85%
moment penunjang
Kepatuhan
Seluruh Unit
penggunaan
pelayanan
2 INM-2 Alat
Medis dan
1 bulan 100%
pelindung
penunjang
diri
Kepatuhan
Seluruh Unit
Identifikasi
pelayanan
3 INM-3 pasien Medis dan
1 bulan 100%
dengan penunjang
benar
Monitoring
waktu
Unit Bedah
4 INM-4 tanggap
Sentral
1 bulan ≥80%
sectio
caesaria
Monitoring
Unit Rawat
5 INM-5 waktu tunggu
Jalan
1 bulan ≥80%
rawat jalan
Angka
Instalasi
6 INM-6 penundaan
Bedah Sentral
1 bulan ≤5%
operasi
Waktu Visite Unit Rawat
7 INM-7
dokter Inap
1 bulan ≥80%
pelaporan
Unit
8 INM-8 laboratorium
Laboratorium
1 bulan 100%
kritis
9 INM-9 Kepatuhan Unit Farmasi ≥80%
1 bulan
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
penggunaan
Formularium
Nasional
Kepatuhan
terhadap Alur
Unit Rawat
10 INM-10 Klinis
Inap
1 bulan ≥80%
(Clinical
Pathway)
Kepatuhan
upaya Unit Rawat
11 INM-11 1 bulan
pencegahan Inap
pasien jatuh 100%
Kecepatan
waktu Unit
12 INM-12
tanggap Marketing
1 bulan ≥80%
komplain
Kepuasan Unit
13 INM-13
Pasien Marketing
1 bulan ≥76,61%

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah yang Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya
dimaksud Insiden disebut Insiden adalah setiap kejadian yang
Keselamatan Pasien tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien. Insiden meliputi 5 jenis
(Permenkes 1691/2011)
 Kejadian Potensial Cedera (KPC)
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
 Kejadian Tidak Cedera (KTC)
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Sentinel
KPC Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah
kondisi/situasi sangat berpotensi
menimbulkan cedera tetapi belum terjadi
insiden
Contoh: Defibrilator di ruang IGD
ditemukan rusak saat pengecekan berkala
KNC Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah
suratu insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien /pegawai
Contoh : Transfusi darah yang hampir
diberikan kepada pasien yang salah
KTC Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu
insiden yang sudah terpapar tetapi tidak
menimbulkan efek cedera
Contoh : Transfusi darah yang diberikan
kepada pasien yang salah tetapi tidak terjadi
reaksi transfuse/cedera pada pasien
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
KTD Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah
suatu insiden yang sudah terpapar tetapi
menimbulkan cedera
Contoh : Transfusi darah yang diberikan
kepada pasien yang salah tetapi
menimbulkan reaksi transfuse atau cedera
SENTINEL Kejadian sentinel adalah suatu KTD yagn
mengakibatkan kematian atau kehilangan
fungsi permanen atau cedera serius dan
kejadian tersebut tidak berhubungan dengan
riwayat alamiah penyakit yang mendasari
atau penyakit peserta
Contoh :
Kematian tidak terduga dan tidak terkait
denagn perjalanan alamiah atau kondisi
yang mendasari penyakit , seperti : bunuh
diri, kematian janin cukup bulan
Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasar penyakitnya
Salah lokasi, salah prosedur , salah pasien
operasi
Penculikan bayi atau bayi dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya
Transfuse darah yang diberikan kepada
pasien yang salah dan menyebabkan
kematian pasien tersebut
2. Bagaimanakah 1. Siapapun yang mengetahui / melihat
prosedur pelaporan terjadinya Insiden Keselamatan Pasien
insiden (IKP) dapat melaporkan kepada
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Sekretariat Tim Keselamatan Pasien
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan
menggunakan formulir yang tersedia
atau dapat membuat laporan di
Sekretariat Tim Keselamatan Pasien
paling lambat 2 x 24 jam
3. Laporan meliputi : kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC / Near Miss), kejadian
sentinel dan lain – lain
4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan
cedera atau pertolongan segera secara
langsung memberitahukan ke dokter
penanggung jawab pelayanan
5. Laporan tertulis ditujukan ke Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Alamat Sekretariat dan No. Telpon
yang bisa dihubungi)
6. Laporan tidak boleh di fotokopi hanya
disimpan di kantor Sekretariat Tim
Keselamatan Pasien. Laporan tidak
boleh disimpan di file ruangan
perawatan atau di status pasien
3. Apa yang dilaporkan ? Contoh hal yang perlu dilaporkan :

a. Salah diagnosa berakibat buruk bagi
pasien
b. Kejadian yang terkait dengan
pembedahan

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
c. Kejadian yang terkait pengobatan dan
prosedur
d. Kejadian yang terkait dengan darah
e. Kejadian yang terkait dengan IV
f. Follow up yang tidak memadai
g. Pasien jatuh
h. Benda asing yang tertinggal di tubuh
pasien
i. Lain – lain kejadian yang berakibat
pasien / pengunjung cedera
4. Siapakah yang a. Yang melapor adalah semua staf yang

melapor mengetahui / melihat terjadinya IKP
b. Formulir insiden harus dilengkapi oleh
orang yang terlibat / orang yang sesuai.
c. Semua staf mempunyai kewajiban untuk
menjaga kerahasiaan dalam
hubungannya dengan insiden yang
terjadi dan investifasi selanjutnya
5. FMEA Failure mode and effect analysis : adalah

suatu metode yang dipakai untuk
mengidentifikasi dan memprioritaskan
kemungkinan kegagalan dalam suatu proses

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
CARA MENENTUKAN LEVEL RISIKO
1. Tetapkan frekuensi (probabilitas)

2. Tetapkan dampak
3. Tentukan warna bands berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak
Matriks grading risiko
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katas

Signifik (2) (3) (4) ropik
an (1) (5)
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Extreme Extreme
(tiap minggu /bulan)
(5)
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Extreme Extreme
(beberapa kali
terjadi) (4)
Mungkin terjadi (1-2 Rendah Moderat Tinggi Extreme Extreme
kali/tn)  (3)
Jarang terjadi (>2 – Rendah Rendah Moderat Tinggi Extreme
5 kali/tn)  (2)
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Extreme
(<5 kali/th)  (1)

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO
LEVEL RISIKO TINDAKAN

Extreme 1. Risiko Extreme, dilakukan RCA paling lama
45 hari
2. Membutuhkan tindakan segera
3. Perhatian sampai ke direksi
High (Tinggi) 1. Risiko Tinggi , dilakukan RCA paling lama 45
hari
2. Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera
3. Membutuhkan perhatian top manajemen
Moderate 1. Risiko Sedang, dilakukan investigas sederhana
(Sedang) paling lama 2 minggu
2. Manajer sebaiknya menilai dampak biaya dan
kelola klinik
Low (Rendah) 1. Risiko Rendah, dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu.
2. Diselesaikan dengan prosedur rutin

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
MANAGEMENT REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
(MRMIK) (MKI)
1. Komunikasi dengan masyarakat / komunitas

2. Komunikasi dengan pasien dan keluarga
3. Komunikasi antar tenaga kesehatan di dalam dan diluar RS
4. Kepemimpinan dan perencanaan
5. Rekam Medis pasien
6. Pengumpulan data informasi
No Pertanyaan Jawaban
1. Bagaimana RS Komunikasi dengan masyarakat menggunakan :
berkomunikasi dengan Telepon Call center (No. telp. 228221911
masyarakat Email RS (citrarsia.arafiq@gmail.com)
Humas / customer relation
WA : 081268881911
Website : https://citraarafiqhospital.com
2. Bagaimana komunikasi Komunikasi antar petugas kesehatan yang
antar petugas di RS merawat pasien menggunakan REKAM MEDIS
dalam menangani pasien
Rekam medis adalah berkas-berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
 Kelengkapan Rekam Medis meliputi :
 Kelengkapan dokumen
 Kelengkapan pengisian
 Kelengkapan identitas pasien (tiap lembar)
 Kelengkapan tanda tangan petugas DPJP,
dokter, perawat, dietisien
 Kelengkapan penulisan tanggal dan waktu
 Memastikan tulisan terbaca
 Memastikan koreksi tulisan dilakukan

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
dengan cara yang benar
 Memastikan singkatan sesuai standar
 Memastikan kesesuaian penulisan instruksi
 Memastikan adanya verifikasi DPJP 1x24
jam
3. Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standardisasi
singkatan dan symbol singkatan dan symbol yagn boleh digunakan
yang boleh dipakai di RS dalam pelayanan
ini --Lihat pedoman Standarisasi Kode Diagnosisi
dan Daftar singkatan---
 Daftar singkatan di Rumah sakit Citra

Arafiq
 Daftar singkatan yang tidak boleh
digunakan
 Daftar penulisan obat yang tidak boleh
disingkat
 Daftar simbol

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
4. Bagaimana cara RS Akses Rekam Medis : Berkas rekam medis
melindungi berkas rekam hanya dapat diakses oleh :
medis pasien dari  Dokter spesialis
kehilangan/kerusakan/  Dokter umum
penyalahgunaan  Dokter tamu yang merawat pasien di RS
 Tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan
lainnya
 Ka.Instalasi Rekam Medik
 Petugas Rekam Medik
 Tim Audit Rekam Medik
 MKI
 Verifikator medis
 Komite Medis
 Komite Keperawatan
 Bidang Pelayanan Medis
 Bidang Keperawatan
 Direksi dan jajaran struktural yang
berwenang
5. Apa yang harus a. Rekam medis pasien di review secara
diperhatikan pada review berkala
rekam medis tertutup b. Review menggunakan sampel yang
mewakili
c. Review melibatkan dokter, perawat, dan
profesi lain yang mempunyai otorisasi
pengisian rekam medis atau pengelola
rekam medis
d. Focus review pada kelengkapan dan
ketepatan
e. Isi rekam medis sesuai dengan peraturan
dan perundangan yang berlaku termasuk
proses review
f. Proses review termasuk rekam medis
pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah pulang
g. Hasil proses review

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
1. RESUME MEDIS YA TDK NA
Data identitas pasein
Tanggal masuk
Tanggal keluar
Diagnosa masuk
Diagnosa utama
Diagnosa sekunder
Tindakan / Operasi
Intruksi / anjuran edukasi
Kondisi waktu keluar
Tanggal kontrol
Terapi pulang
Tanggal dan jam dibuat resume
Nama dan ttd dokter pembuat resume
2. PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP YA TDK NA
Data identitas pasien

Tanggal dan jam pemeriksaan
Nama dan ttd dokter pemeriks
Nama dan ttd dokter DPJP
3. CEK LIST KESELAMATAN OPERASI YA TDK NA

Diagnosa Medis
Tindakan operasi
SIGN IN
TIME OUT
SIGN OUT
Nama dan TTD dokter bedah / operator
Nama dan TTD dokter anestesi
Nama dan TTD perawat sirkuler
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
4. LAPORAN PEMBEDAHAN YA TDK NA
Nama Ahli dan Asisten Pembedahan
Diagnosa pasca operasi
Macam jaringan yang dikirim
Tanggal operasi
Jam Operasi
Lama Operasi
Nama dan TTD Dokter Penanggung Jawab
5. CATATAN ANESTESI YA TDK NA

Data Identitas Pasien
Nama Dokter Anestesi
Laporan Anestesi Lengkap
TTD Dokter Anestesi
6. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN YA TDK NA

Isi informasi
Tanggal TTd
Jam TTD
Nama dan TTd pasien / yang mewakili
Nama dan TTd DPJP
Nama dan TTD Saksi
7. CATATAN PASIEN TERINTEGRASI YA TDK NA

Tanggal Pemeriksaan
Jam Pemeriksaan
Nama jelas pemeriksa
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Tanda tangan pemeriksa
Verifikasi oleh DPJP di setiap lembarnya
8. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN YA TDK NA

Tanggal pemeriksaan
Nama Pemeriksa
TTD Pemeriksa
9. IDENTIFIKASI BAYI YA TDK NA

Tanggal lahir bayi
Jam lahir
Berat bayi
Cap kaki kanan dan kiri
TTD yang menentukan Jenis Kelamin
Tanggal dan pernyataan
TTD dan Nama
10. PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT YA TDK NA

INAP
Alasan masuk RS / keluhan utama
Pengkajian fisik
Skrining Nutrisi
Risiko jatuh
Respon nyeri
Kebutuhan Edukasi
Daftar masalah keperawatan
Rencana perawatan interdisiplin / Refferal
Perencanaan pualng (Discharge Planning)
Informasi perawatan kepada keluarga
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Pemeriksaan penunjang yang dibawa
Tanggal dan Jam
Nama dan TTD
11. TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT YA TDK NA

Ruang asal rawat
Dokter yang merawat
Diagnosa utama
Diagnosa sekunder
Alasan pindah
Hasil pemeriksaan
Prosedur / Tindakan
Penggunaan Oksigen / Cateter
Diet Mobilisasi dan Edukasi
Obat-obatan
Riwayat Alergi
Riwayat Hambatan
Kondisi pasien sebelum transfer
Kondisi pasien sesudah transfer
Nama dan TTD DPJP
Nama dan TTD Petugas yang menyerahkan
12. EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN DAN YA TDK NA

KELUARGA
Identifikasi kesiapan edukasi
Pelaksanaan edukasi
Nama dan TTD penerima edukasi
Nama dan TTD Edukator

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
13. DAFTAR OBAT YA TDK NA
Riwayat alergi
Tanggal mulai
Tanggal STOP
Nama dan TTD DPJP
Stempel MESO
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
No PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang staf wajib  Setiap staf punya uraian tugas, termasuk
pahami? manager, staf magang, tenaga kontrak.
 Setiap staf klinis maupun non klinis mendapat
orientasi sesuai tugas dan tanggung jawabnya
 Setiap staf mendapatkan pelatihan Basic Life
Support (BLS) setiap 2 tahun sekali dan
pelatihan keselamatan kebakaran
2. Apa yang dimaksud Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga
dengan kredensial ? medis dan perawat untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis. Kredensial berbicara
tentang lingkup kewenangan yang dimiliki oleh
seorang staf medis atau perawat.
Hasil akhir dari proses kredensial adalah
diberikannya Surat Penugasan Klinis (SPK) oleh
Direktur sesuai dengan jenjang klinis staf medis
atau perawat tersebut.
Proses kredensial menjamin staf medis atau perawat
kompeten dalam memberikan pelayanan kepada
pasien sesuai dengan standar profesi

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
3. Apa yang dimaksud Kewenangan klinis (Clinical Privilege) adalah hak
dengan kewenangan khusus seorang staf medis atau perawat untuk
klinis melakukan sekelompok pelayanan medis dan
keperawatan tertentu dalam lingkungan rumah sakit
untuk periode tertentu yang dilakukan berdasarkan
penugasan klinis (Clinical Oppoinment)
Prosedur :
 Staf medis mengajukan permohonan
kewenangan klinis kepada Direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian kewenangan
klinis (RKK) yang telah disediakan rumah sakit
dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung
 Berkas permohonan staf medis yang telah
lengkap disampaikan oleh Direktur kepada
Komite Medik
 Komite Medik melalui Sub Komite Kredensial
akan melakukan kajian terhadap formulir daftar
RKK yang telah diisi oleh pemohon
 Dalam melakukan kajian Sub Komite
Kredensial dapat membentuk Panitia Ad-Hoc
dengan melibatkan mitra bestari (peer) dari
disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis
yang diminta berdasarkan buku putih (white
papper)
 Kajian yagn dilakukan Sub Komite Kredensial
meliputi :
Kompetensi medis sesuai standar yagn
disahkan lembaga pemerintah yang
berwenang
Kompetensi fisik
Kompetensi mental
Perilaku etis
 Sub Komite Kredensial melakukan re-
kredensial bagi setiap staf medis yagn
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya
masa berlaku SPK, dengan rekomendasi berupa

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Kewenangan Klinis :
Dilanjutkan
Ditambah
Dikurangi
Dibekukan untuk waktu tertentu
Diubah
Diakhiri
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
NAMA DOKTER : …………………………………
SPESIALIS : …………………………………
Std ELEMEN PENILAIAN Ya/Tdk Ket

KPS 9 1. Ada catatan tentang mereka yagn diijinkan
member pelayanan kepada pasien tanpa supervise
(RINCIAN KEWENANGAN KLINIS/RKK)
2. RS membuat salinan yang disimpan di file
kredensial/file kepegawian a.l Pendidikan, SIP,
STR, SPK, RKK dari setiap staf medis
3. Semua dokumen pendidikan, registrasi harus
diverifikasi oleh sumber yang menerbitkan,
sebelum yagn bersngkutan bekerja memberikan
pelayanan kepada pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan STR,
SIP, SPK, RKK) harus selalu diupdate
5. Pada pengangkatan awal ada surat penugasan
klinik(SPK) / (Clinical appointment) dan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK/clinical privilege) dari
Direktur
KKPS Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file
9.1 kredensial dari setiap staf paling kurang setiap 3 tahun
(rekredensial)
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial
staf
KPS RS menggunakan proses terstandar memberikan
10 kewenangan klinis kepada setiap staf medic untuk
memberikan layanan pada setiap awal diangkat
(kredensial) da pada saat diangkat kembali
(rekredensial)
Keputusan diangkat kembali didasarkan dari area
kompetensi
SPK dan RKK setiap staf medic diinformasika
keseluruh unit di RS
Setiap staf medic hanya member pelayanan yang
ditetapkan dalam SPK / RKK
KPS Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan staf
11 medis dikaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf
medis yang lain
Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medis dan
di file lain tentang kepegawaian
KPS Anggota staf medis/Keperawatan/staf professional
8.1 lain diberi pelatihan Cardiac Life Support
Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medic
Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi
berdasarkan kebutuhan atau kerangka waktu yang
ditetapkan pengelola pelatihan untuk setiap 2 tahun

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
FORMULIR KAJIAN PROSES EVALUASI TENAGA KEPERAWATAN
No NAMA/ TGL IJA S SI SERTI PENILAIAN EVALUASI UJI

KATAGORI DIANG ZA T P FIKAT KINERJA KOMPETEN DEMO
STAF KAT H R SI SETIAP NSTR
TAHUN ASI
BHD
FORMULIR KAJIAN PROSES EVALUASI TENAGA KESEHATAN LAIN
No NAMA/ TGL IJA S SI SERTI PENILAIAN EVALUASI UJI

KATAGORI DIANG ZA T P FIKAT KINERJA KOMPETEN DEM
STAF KAT H R SI SETIAP ONS
TAHUN TRAS
I
BHD

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
PPI
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)
1. Bagaimana Panitia Pencegahan dan Pengendalian
pemilahan sampah Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
medir dan non pemisahan sampah medis dan non medis.
medis/ benda  Sampah medis dibuang di tempat sampah
tajam/ cair? medis berkantung plastic kuning
 Sampah non medis dibuang di tempat
sampah non medis berkantung plastic
hitam
 Sampah benda tajam dan jarum dibuang di
tempat sampah khusus yang tdak dapat
tembus (puncture proof) dan tidak di reuse
yaitu safety box.
 Limbah cair dibuang di wastafel atau
kloset.
2. Apakah RS Pantia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
menerapkan Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan
pemisahan pasien pasien infeksius dan non infeksius.
infeksius dan non Sesuai dengan SPO perawatan pasien di
infeksius? ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan
sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat
kontak, airbone, dan droplet.
3. Apa itu APD? APD adalah alat pelindung diri yang
diperlukan untuk digunakan ketika bekerja
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
dengan darah atau cairan tubuh, bahan kimia
berbahaya atau bahan lain dan peralatan
yang dapat membahayakan karyawan. APD
dapat termasuk pelindung mata, sarung
tangan, gaun, seatu bot dan masker.
4. Bagimana urutan 1. Jubah
pemakaian APD? Menutupi badan dari leher hingga lutut,
lengan sampai pergelangan tangan dan
menyelimuti sampai ke belakang
pinggang.
2. Masker
Ikatkan tali atau tali elastis di bagian
tengah kepala dan leher.
3. Kacamata atau pelindung wajah
Letakkan menutupi wajah dan mata dan
sesuaikan sampai pas.
4. Sarung tangan
Panjangkan hingga menutupi pergelangan
tangan yang ditutupi oleh jubah.

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATN (MFK)
1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panic, jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evaluasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm
berbunyi
6. Jangan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong
dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tissue
yang telah dibasahi air guna menghindari dari
kemungkinan menghirup zat-zat beracun
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit
JALUR EVAKUASI
 GAS MEDIK BERJALAN MENUJU ARAH BARAT,
2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR: INGAT !!! “P-A-S-S”
P : Pull (Tarik atau cabut pengaman APAR dalam
posisi jongkok dan lakukan pengujian tekanan
APAR)
A : AIM (Arahkan ujung selang ke dasar api, jaga
jarak ± 2.5 meter dari api)
S : SQUEESE (Tekan tuas APAR)
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
S : SWEEP (kibas-kibas arah semprotan ke dasar api
jangan melawan arah angin)
EMPAT LANGKAH PENTING BILA ADA

KEBAKARAN
INGAT!!!! “R-A-C-E”
Rescue and remove patient, visitor, and staff drom fire

(Selamatkan dan keluarkan pasien, pengunjung dan
karyawan dari api)
Alarm activated “code red” break the glass
(Panggil “kode merah” dan pecahkan kaca “FIRE
ALARM”
Contain from the spreading of fire and smoke
(Batasi penyebaran api dan asap)
Extinguish the fire using PASS technique or evacuation
(Padamkan api dengan teknik PASS atau evakuasi)
3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda

waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset
akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali.
4. SPO DEKONTAMINASI TUMPAHAN DARAH

CAIRAN TUBUH PASIEN
PROSEDUR PELAKSANAAN
a. Cuci tangan pada air mengalir.
b. Pakai sarung tangan rumah tangga, masker, kacamata/
pelindung wajah.
c. Serap darah/ cairan tubuh sebanyak-banyaknya dengan

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
kertas/ Koran bekas/ tissue.
d. Buang kertas penyerap bersama sampah medis dalam
kantongan yang kedap air berwarna kuning.
e. Tuangi tempat area bekas tumpahan darah dengan
natrium hipoklorin 0.5% biarkan 10-15 menit kemudian
bersihkan.
f. Bilas dengan lap basah yang bersih hingga klorin
terangkat.
g. Buka sarung tangan, masukka dalam wadah, sementara
menunggu dekontaminasi dan proses selanjutnya.
h. Cuci tangan pada air yang mengalir.
PENANGANAN TUMPAHAN BAHAN-BAHAN

BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
PROSEDUR PELAKSANAAN
a. Spill kit diletakkan disetiap lantai Rumah sakit Citra
Arafiq.
b. Petugas yang melaksanakan pengamanan tumpahan B3
adalah petugas cleaning service Rumah sakit Citra
Arafiq.
c. Petugas cleaning service setelah mendapat informasi ada
tumpahan B3 langsung menuju lokasi kejadian dengan
membawa spill kit.
d. Setelah B3 tumpah, maka petugas dalam ruangan
bergerak menjauhi tumpahan B3 sambil memperhatikan
sebaran ceceran B3.
e. Petugas ruangan lokasi kejadian tumpahan B3
menginformasikan kepada petugas ruangan lain
mengenai:
1) Lokasi tumpahan

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
2) Siapa saja yang terkena ceceran/ tumpahan B3
3) Bagian tubung mana saja yang terkena ceceran/
tumpahan
f. Petugas ruangan lain mengindormasikan dan
menghubungi
g. Petugas ruangan meminta semua orang untuk:
1) Meninggalkan area
2) Jangan biarkan siapapun berjalan melewati area
ceceran/ tumpahan B3 sampai teknisi datang ke
lokasi
h. Apabila lokasi ceceran/ tumpahan B3 dekat dengan pintu
keluar, maka petugas ruangan beserta orang yang berada
di ruangan tersebut bergerak menjauhi tumpahan dan
pintu sampai teknisi datang.
i. Apabila memungkinkan, petugas ruangan menurunkan
suhu AC di dalam ruangan menjadi lebih dingin.
j. Apabila memungkinkan, petugas ruangan membuka
seluruh jendela yang ada di dalam ruangan.
k. Buka pintu apabila di dalam ruangan tidak ada ventilasi,
dan menutup pintu menuju ruangan lain.
l. Petugas cleaning service melepas seluruh perhiasan dan.
Atau jam tangan yang dipakainya serta memakai APD
berupa safety glasses dan disposable safety gloves dan
disposable shoes cover.
m. Apabila tumpahan berada dekat dengan pintu keluar,
maka dengan hati-hati memasuki area ceceran/ tumpahan
dan memakai disposable shoes cover kepada petugas
ruangan dan orang lain yang berada di dalam ruangan
secara bergantian dan membimbing orang tersebut
meninggalkan ruangan.

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
n. Apabila di dalam ruangan tersebut terdapat pasien yang
tidak dapat bergerak/ meninggalkan ruangan, maka
pasien tersebut dibiarkan di dalam ruangan dengan
memakai ooksigen.
o. Petugas ruangan dan orang yang tepapar ceceran/
tumpahan B3 berada dekat dengan lokasi ceceran/
tumpahan diamankan di ruangan tersendiri dan
melepaskan seluruh perhiasan dan/ atau jam tangan untuk
di periksa paakah terkena B3.
p. Pakaian dna bahan lain yang terkena ceceran/ tumpahan
B3 dilepas dan dimasukkan kedalam kantung plastik
kuning dan disimpan untuk pembuangan.
q. Sebelum mengganti dengan pakaian yang baru,
diharapkan petugas ruangan dan orang yang terpapar
ceceran membasuh seluruh tubuhnya terlebih dahulu.
r. Di dalam area ceceran/ tumpahan B3, petugas memeriksa
suhu ruangan (semakin dingin semakin baik) dan
membuka jendela (untuk sirkulasi udara).
s. Petugas mengambil pecahan kaca atau benda tajam
lainnya dengan hati-hati, tempatkan dalam tissue dan
masukkan ke dalam kantung kuning.
t. Ceceran/ tumpahan B3 diserap dengan sponge, lalu
dimasukkan ke dalam kantung kuning.
u. Untuk menangani ceceran B3 yang sulit terlihat:
1) Matikan lampu/ gelapkan ruangan
2) Nyalakan senter
3) Tempatkan senter dekat dengan lantai dengan sudut
rendah (kurang dari 450)
4) Cari permukaan yang berkilau warna perak, serap B3
dengan sponge dan masukkan kedalam kantung

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
kuning.
v. Kantung berisi tumpahan B3 diberi label “limbah B3”
menggunakan stiker Hazard material dan diikat
menggunakan ties cable.
w. Alat bantu berupa disposable safety gloves dan
disposable shoes cover yang dipakai untuk menangani
ceceran/ tumpahan B3 dimasukkan kedalam kantung
plastik kuning dan diberi label “limbah B3” diikat ties
cable serta bersama tumpahan B3 disimpan dalam TPS
B3 untuk pembuangan selanjutnya.
x. Melakukan sweeping dalam keadaan gelap dengan
menggunakan senter untuk meyakinkan bahwa seluruh
ceceran B3 telah diangkat dan area telah aman untuk
digunakan kembali.
y. Membuat laporan incident report atas kejadian ini dan
kirim ke Risk Manager.
HPK
HAK PASIEN DAN KELUARGA
1. Tahukah anda Hak pasien dan keluarga sesuai
tentang apa hak dengan pasal 32 UU RI No. 44
pasien di rumah Tahun 2009, yaitu:
sakit? a. Memperoleh informasi mengenai
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
b. Memperoleh informasi tentang
hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
d. Memperoleh layanan kesehatan
yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar
prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan yang
efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
f. Mengajukan pengaduan atau
kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
h. Meminta konsultasi tentang
penyakit yang di deritanya
kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktek
(SIP) baik di dalam maupun di
luar Rumah Sakit.
i. Mendapat privasi dan
kerahasiaan penyakit yang di

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
derita termasuk data-data
medisnya.
j. Mendapat informasi yang
meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternative tindakan,
resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
k. Memberikan persetujuan atau
menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang di
deritanya.
l. Didampingi keluarga dalam
keadaan kritis.
m. Menjalankan ibadah sesuai
agama/ kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
n. Memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Rumah
Sakit.
o. Mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku Rumah
Sakit terhadap dirinya.
p. Menolak pelayanan bimbingan

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
q. Menggugat dan atau menuntut
Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit di duga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
r. Mengeluhkan pelayanan Rumah
Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Apa yang anda tahu Kewajiban pasien (Pasal 53 UU No.

tentang kewajiban 29 Tahun 2009)
pasien a. Memberikan informasi yang
lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya.
b. Mematuhi nasehat dan petunjuk
dokter atau dokter gigi.
c. Mematuhi ketentuan yang
berlaku di sarana kesehatan.
d. Memberikan imbalan atas jasa
pelayanan yang diberikan.
e. Memenuhi hak-hak yang telah
disepakati/ perjanjian yang telah
dibuat.
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
3. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi
pemberian informasi diberikan sesuai kebutuhan dan
dan edukasi kepada diberikan oleh petugas dengan
pasien dan keluarga kompetensi yang sesuai.
SPO Pemberian informasi dan
edukasi, gunakan form KIE.
4. Bagaimana prosedur Inform consent yang berlaku di
pemberian Informed Rumah sakit Citra Arafiq:
Consent kepada
pasien dan keluarga  Pernyataan persetujuan
(Informed Consent) dari pasien di
dapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang
terlatih dalam bahasa yang
dipahami pasien.
(SPO Pemberian Informed
Consent)
Persetujuan Tindakan
Kedokteran (acuan:
PERATURAN MENTERI
KESEHATAN RI NO:290/
MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIS
KEDOKTERAN)
 Informed Consent diperoleh
sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang beresiko
tinggi.
 Semua tindakan kedokteran
harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup
tentang hal-hal yang berkaitan
dengan tindakan tersebut dari
Dokter Penanggungjawab
Pasien (DPJP).
 Informed consent menginformasi
tentang diagnosis (WD & DD),
dasar diagnosis, tindakan
kedokteran, indikasi tindakan,
tata cara, tujuan, resiko,
komplikasi, prognosis, alternatif
dan resikonya.
Yang berhak untuk memberikan

persetujuan setelah mendapatkan
informasi adalah:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah
berumur 21 tahun atau telah
menikah
b. Bagi pasien di bawah umur 21
tahun, persetujuan (informed

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak
sebagai berikut:
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara-saudara Kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21
tahun dan tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan
(informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka menurut
hak sebagai berikut:
d. Bagi pasien dewasa dengan
gangguan mental, persetujuan
(informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis
hak sebagai berikut:
2) Wali yang sah
e. Bagi pasien dewasa yang berada
di bawah pengampunan
(curatelle) persetujuan (informed
consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi pasien dewasa yang telah
menikah/ orang tua, persetujuan
atau penolakan tindakan medik
urutan hal tersebut
1) Suami/ istri
3) Anak-anak kandung
5. Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari
mendapatkan pelayanan kerohanian atas
informasi pelayanan permintaan. Pasien yang
kerohanian di RS? membutuhkan pelayanan
kerohanian akan mengisi formulir
permintaan pelayanan kerohanian.
Kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait sesuai
daftar yang ada.
Rumah sakit Citra Arafiq telah
bekerjasama dengan pelayanan
kerohanian Islam dan Kristen.
(SPO Pelayanan Kerohanian)
6. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan,

melindungi konsultasi, tatalaksana antar pasien
kebutuhan privasi akan dibatasi dengan tirai.
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
pasien? (SPO Perlindungan Kebutuhan
Privasi Pasien)
7. Bagaimana RS  Kriterian kekerasan fisik di
melindungi pasien lingkungan Rumah Sakit terdiri
terhadap kekerasan atas: pelecehan seksual,
fisik? pemukulan, penelantaran dan
pemaksaan fisik terhadap pasien
baik yang dilakukan oleh
penunggu/ pengunjung pasien
maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi,
petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan fisik
(seperti pengekangan) sesuai
standar medis dan etika Rumah
Sakit yang berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah
terlatih untuk menangani hal
tersebut.
Menggunakan tanda pengenal
berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/ pengunjung atau name tag
karyawan.
(SPO Perlindungan Terhadap

Kekerasan Fisik)
8. Bagaimana prosedur (SPO Perlindungan Barang Milik

melindungi barang Pasien)

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
milik pasien?
9. Apa yang dilakukan Rumah Sakit menghormati
RS jika pasien keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak/ menolak pelayanan resusitasi.
memberhentikan
tindakan (resusitasi) Keputusan untuk tidak melakukan
atau pengobatan yang RJP harus dicatat di rekam medis
diberikan? pasien dan di formulit Do Not
Resuscitate (DNR). Formulir DNR
harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien.
Alas an diputuskannya tindakan

DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus
dicatat di rekam medis pasien dan
formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam aspek
perawatan pasien.
(SPO Penolakan Tindakan atau

Pengobatan)
Form Penolakan Tindakan
Form Do Not Resucitation

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
PKPO
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
Singkatan sering digunakan dalam pendokumentasian dan grafik.

Bila singkatan digunakan maka harus dilakukan standarisasi sehingga
semua orang menggunakan format yang sama. (Lihat daftar
singkatan yang boleh dan tidak boleh disingkat)
PENYIMPANAN OBAT LASA (LOOK ALIKE and SOUND ALIKE)
Prosedur penyimpanan:
1. LASA (Look Alike Sound Alike)
2. Barang-barang yang bentuknya mirip dan nama/ pengucapannya mirip
TIDAK BOLEH diletakkan berdekatan
3. Walaupun terletak pada kelompok abjad yang sama, harus diselingi
dengan minimal 2 (dua) obat non kategori LASA diantara atau di
tengahnya.
HIGH
ALERT
DOUBLE
CHECK

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
CONTOH OBAT LASA (SOUND ALIKE)
ottoPAIN flexoNASE NIMotop amoxiLLIN

ottoLIN flexoTIDE PRotop amoxicillin
staTOR EUthyrax COBazIM ePINEFrin
staTROL Thyrax VITazYM ePEDrin
Vascon cefaLEXIN bisoLVON cetaPRESS
VaSAcon cefaDROXIL biSPOROLOL cataRLENT
MEROnem depaKENE RECOfol NAropin
MEROPenem depaKOTE FRESOfol ATropin
TETAGam zitaNID LEVOfoxacin vomiTAS
TAXEGRam zitaDIM Ofloxacin vomETA
TRANSAmin urdaFALK dopaMET meroFEN
RENXAmin urdaHEX dopaMIN meroNEM
PAmol Cavit D NEOboost ASthin
SANmol Cravit IMboost AZtRin
Ryvel CLOPIDOGrel diaLAC FARmadol
RANIvel PLADOGRel diaLON TRAmadol

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT KEPADA PASIEN
1. Kcl 7.46% injeksi (Konsentrasi sediaan yang ada adalah 1mEq =

1 Ml) harus diencerkan sebelum digunakan dengan
perbandingan 1 Ml KCL : 10 Ml Pelarut (WFI/ Nacl 0.9%).
Konsentrasi dalam larutan maksimum adalah 10 mEq/ 100 Ml.
pemberian KCL injeksi melalui perifer diberikan secara
perlahan-lahan dengan kecepatan infuse 10 mEq/ Jam (atau 10
mEq KCL dalam 100 Ml pelarut/ Jam). Pemberian obat KCL
melalui central line (vena sentral), konsentrasi maksimum adalah
20 mEq/ 100 ml, kecepatan infuse maksimum 20 mEq/ Jam
(atau 20 mEq KCL dalam 100 ml pelarut/ Jam).
2. NaCl 3% injeksi intravena diberikan melalui vena sentral dnegan
kecepatan infuse tidak lebih dari 100 ml/ Jam.
3. Natrum Bicarbonat (Meylon vial 8.4%) injeksi (konsentrasi
sediaan yang ada adalah 1 mEq = 1ml) harus diencerkan
sebelum digunakan. Untuk penggunaan bolus diencerkan dengan
perbandingan 1 ml Na Bicarbonat : 1ml pelarut WFI, untuk
pemberian bolus dengan maksimum 10 mEq/ menit. Untuk
penggunaan infuse drip, diencerkan dengan perbandingan 0.5 ml
Na Bicarbonat : 1 ml Dextrose 5% pemberian drop infuse
dilakukan dnegan kecepatan maksimum 1 mEq/ kg BB/Jam.
4. Sebelum perawat memberikan obat high alert kepada pasien
maka perawat lain harus melakukan pemeriksaan kembali secara
independen (double check).
5. Obat high alert infuse harus dipastikan:
 Ketepatan kecepatan infuse
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
 Jika obat lebih dari satu, tempelkan label nama obat ada
syringe pum dan di setiao ujung jalur selang.
6. Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar
menjelaskan kepada perawat penerima pasien bahwa pasien
mendapatkan obat high alert.
Obat emergency adalah:

Obat yang dibutuhkan pada saat keadaan darurat, obat harus selalu
tersedia dengan kondisi baik, karena itu jika obat emergency rusak
atau kadaluarsa harus segera diganti.
Trolley emergency/ resusitasi adalah:

Trolley yang berisi obat, alat kesehatan dan consumable yang
digunakan untuk tujuan resusitasi jantung paru dan pengelolaan
darurat lainnya di pusat kesehatan.

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
DAFTAR OBAT STANDAR TROLLEY EMERGENCY
RUMAH SAKIT CITRA ARAFIQ
IGD
LACI 3 BAGIAN DEPAN

1 FACE MASK DEWASA NO.4 DAN 6 2 BUAH
2 AMBU BAG DEWASA 1 BUAH
3 SELANG OKSIGEN 1 BUAH
SUCTION CATHETER NO.12 - 14 @ 2
4 BUAH 4 BUAH
LACI BAGIAN BAWAH
1 CAIRAN RL 2 BUAH
2 CAIRAN NACL 0,9 % 2 BUAH
3 CAIRAN INFUS D5% 2 BUAH
PAPAN PUNGGUNG 1 BUAH
LACI 1 SAMPING KIRI
1. IV CATH NO.18, 20, 22 @ 3 BUAH 8 BUAH
2. THREE WAY 3 BUAH
LACI 2 SAMPING KIRI
1 INFUS SET 2 BUAH
2 MICRODRIP 2 BUAH
3 SPUIT 20 CC 2 BUAH
5 TRANSFUSION SET 1 BUAH
LACI 3 SAMPING KIRI
1 OKSIGEN NASAL 1 BUAH
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
2 OKSIGEN NRM 1 BUAH
SAMPING KANAN
1 STANDART INFUS 1 BUAH
2 STETOSCOPE 1 BUAH
3 PENGHISAP LENDIR PORTABLE 1 BUAH
ICU & ICCU
LACI 3 BAGIAN DEPAN
1 AMBU BAG DEWASA 1 BUAH

2 FACE MASK DEWASA NO.4 DAN 6 2 BUAH
3 OKSIGEN NASAL 1 BUAH
4 OKSIGEN NRM 1 BUAH
5 SUCTION CATHETER NO.12 2 BUAH
LACI BAGIAN BAWAH

1 CAIRAN NACL 0,9 % 2 BUAH
LACI 1 SAMPING KIRI

1 IV CATH NO.18, 20, 22 @ 3 BUAH 8 BUAH
2 THREE WAY 3 BUAH
LACI 2 SAMPING KIRI
LACI 3 SAMPING KIRI
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
1 TRANSFUSION SET 1 BUAH
2 INFUS SET 1 BUAH
3 EXT TUBE DIA 150 CM 2 BUAH
SAMPING KANAN
1 STANDART INFUS 1 BUAH
2 STETOSCOPE 1 BUAH
3 PENGHISAP LENDIR PORTABLE 1 BUAH
KE
KOMUNIKASI DAN EDUKASI
I Apa tujuan harus KE adalah suatu kegiatan
dilakukan KE? penyuluhan/ edukasi kesehatan bagi
pasien dan keluarganya yang
bertujuan meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan
pasien dan keluarga sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses
perawatan dan pengambilan
keputusan yang diperlukan untuk
kesehatannya.
1. Siapa yang Pemberian informasi dan edukasi
memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan
oleh petugas yang berkompeten dan
BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
kepada pasien dan dikoordinasikan oleh unit
keluarga? Pengelolaan kegiatan Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
2. Bagaimana prosedur Dalam proses edukasi petugas

pemberian informasi kesehatan harus:
atau edukasi kepada  Menyiapkan material infrmasi
pasien dan keluarga? dan edukasi sesuai kebutuhan
atau pilihan/ keluarga.
 Menyiapkan waktu yang cukup
untuk member informasi dan
edukasi
 Menggunakan bahasa yang
sederhana dan mudah
dimengerti.
 Berfokus pada pengetahuan dan
keterampilan spesifik yang
dibutuhkan pasien dan keluarga.
 Mendorong pasien dan keluarga
untuk berpartisipasi dalam
proses pelayanan dnegan
member kesempatan untuk
mengeluarkan pendapat dan
mengajukan pertanyaan saat
proses edukasi.
 Untuk pasien yang direncanakan
dilakukan tindakan operasi dan

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
anestesi, maka dokter
penanggug jawab pasien akan
memberikan edukasi/ penjelasan
tentang prosedur yang akan
dilakukan dan di
dokumentasikan pada form
informed consent
3. Bagaimana cara anda Melakukan verifikasi bahwa pasien
mengetahui dan keluarga bisa menerima,
pencpaaian memahami, melakukan dan
keberhasilan edukasi mengulangi materi edukasi yang
yang diberikan? diberikan.
4. Apa bukti edukasi  Ada bahan materi yang
telah diberikan diberikan kepada pasien atau
kepada pasien? keluarga
 Ada pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi.
 Semua TB Non paru
dikonsultasikan ke bagian paru
untuk diketahui apakah ada TB
Paru atau tidak, guna
menemukan kasus TB lebih
cepat dan mencegah penularan.
 Semua kasus TB Paru dan TB
Non Paru di catat sesuai

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
ketentuan DOTS dengan cara
mengirimkan TB 01 dan pasien
ke unit DOTS sekaligus
dilakukan pencatatan, pemberian
obat TB di DOTS.
 Semua pasien TB mempunyai
PMO, PMO adalah keluarga
atau petugas kesehatan.
II Bagaimana langkah- 1. Pembentukan Tim TB DOTS
langkah 2. Pembuatan Program dan
penanggulangan TB Rencana Kerja Anggaran
di Rumah sakit Citra 3. Pelatihan Tim
Arafiq? 4. Pemenuhan Sarana dan
Prasarana
5. Terlaksananya fungsi rujukan
6. Peningkatan pelayanan dengan
strategi DOTS
7. Pencatatan dan pelaporan (CDR,
CR, SRR, DO, Konversi dan
rujukan)

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911
11. KODE IDENTIFIKAIS BENCANA
 Kebakaran (Fire) Kode Merah (999)

 Gempa Bumi (earthquake) Kode Hijau (999)
 Ancaman Bom (Bomb Threat) Kode Kuning (999)
 Ancaman huru – hara / keributan Kode Ungu (1306)
perorangan/ tawuran
 Penculikan Bayi dan Anak Kode Pink (1306)
 Pencurian Kode Coklat (1306)
 Tumpahan/bocoran B3 Kode Orange (1018)
 Kegawatdaruratan Medis Kode Biru (111)

BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911

Buku SAKU RSCA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku SAKU RSCA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU SAKU

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

VISI : Memberikan pelayanan kesehatan secara professional sehingga

1. Melakukan upaya berlanjut untuk meningkatkan mutu pelayanan

FALSAFAH & MOTTO

Falsafah : Memberiksan pelayanan secara holistik dengan

Motto : “Mengutamakan mutu dalam pelayanan”

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

1 Apakah Akreditasi Undang – Undang No. 4 Tahun 2009

2 Tujuan Akreditasi 1. Meningkatkan Mutu Pelayanan RS

Standar Berfokus Pada Pasien Standar Manajemen Rumah Sakit

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( S K P )

1 Apa yang anda Ada 6 Sasaran Keselamatan Pasien di rumah

SASARAN I KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1 Bagaimana cara Setiap Pasien yang masuk rawat inap

Untuk identifikasi positif minimal

2 Kapan dilakukan Pengecualian prosedur identifikasi dapat

3 Tanda pada gelang

4 Bagaimana Pada bayi ( bayi baru lahir ) menggunakan 2

6 Bagaimana Cara Secara Verbal : tanyakan nama pasien dan

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

SASARAN II PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG

Komunikasi efektif, merupakan komunikasi

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

3 Apa yang Lakukan verfikasi terhadap akurasi dari

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

SASARAN PENINGKATAN KEAMANAN PENGUNAAN

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

5 Bagaimana PRINSIP 7 ( TUJUH ) BENAR OBAT PASIEN

6 Apa saja Daftar Obat High Alert DI RSU Citra Arafiq

Daftar obat HIGH ALERT di RUMAH SAKIT CITRA ARAFIQ

NO KELAS NAMA OBAT

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

SASARAN KEPASTIAN LOKASI, TEPAT PROSEDUR ,

2 Bagaimana Prosedur - Dilakukan oleh operator / orang yang

Semua penandaan harus dilakukan

3 Apa dan Bagaimana Verifikasi praoperasi adalah kegiatan

Kapan dan dimana ?

4 Tahukan anda Proses check list ini merupakan standar

5 Apa dan bagaimana Minimal dihadiri oleh dokter Anestesi dan

7 Apa dan Bagaimana Dilakukan sebelulm pasien meninggalkan

Semua pertanyaan/kekeliruan harus

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

Semua petugas rumah sakit termaksud dokter

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

Tahapan cuci tangan dengan

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

Pengkajian risiko jatuh

SASARAN VI PENGURANGAN RISIKO JATUH

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

Skala Risiko Jatuh MORSE SCALE untuk Pasien Dewasa ( 18 - 60 Tahun

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI (12

Parameter Kriteria Nilai Skor

Respons Dalam 24 jam 3

HUMPTY DUMPTY SCORING

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

Pusing/ Pingsan saat posisi tegak 3

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

Edukasi pasien risiko jatuh :

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

PELAYANAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGI**

* ALUR PERMINTAAN DARAH ***