Potensi Fraud pada

Pelayanan Kesehatan

Teguh Redy Senjaya

# Sub Tim Koding Tim Tarif/NCC Kemenkes RI
http://www.mediaindonesia.com/mipagi/read/17280/Rumah-Sakit-Diduga-Bobol-
Dana-JKN/2015/11/22
 Kompas & Suara Merdeka edisi 27 Feb 2017

7 Kompas, 24 Feb 2017 Suara Merdeka, 24 Feb 2017

21/07/201
9
Majalah GATRA edisi 27 April 2017

21/07/201
9
Tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
Pasal 1 Permenkes Nomor 36 Tahun 2015
 KESENGAJAAN

TIDAK SESUAI KEUNTUNGAN

KETENTUAN FINANSIAL

KERUGIAN PIHAK
TERTENTU
 Telah dilakukan penandatanganan Keputusan Bersama pada
tgl 19 Juli 2017 antara :

do......??
What should we do

Memastikan penagihan sesuai

dengan pelayanan yang
diberikan kepada pasien

Memastikan dokumen
administrasi klaim akurat
“bersama cegah

Memahami regulasi JKN dan kecurangan JKN”
kaidah pengkodingan
Kegiatan Penanganan Kecurangan JKN
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)

2016 2017
1.Persiapan pembentukan satgas (KPK,
Studi International
Kemkes, BPJS Kes, Polisi/Jaksa) 
Supervision Best
Setting renja, ruang lingkup dan
Practice on National
mekanisme kerja
Healthcare
2.Pembentukan satgas/Tim Bersama
3.Penyusunan pedoman penanganan
kecurangan JKN
4.Sosialisasi pedoman/regulasi

Tujuan kegiatan: 2018

› Tersusunnya rencana aksi sistem
1.Penanganan kasus kecurangan
pengawasan dan penanggulangan
kecurangan JKN oleh instansi terkait kesehatan
› Mencegah terjadinya korupsi yang 2.Perbaikan sistem dan penerapan
dapat merugikan keuangan negara sanksi
 LANDASAN HUKUM FRAUD

Kecurangan (Fraud) dalam

Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional pada Sistem
Jaminan Sosial Nasional adalah
tindakan yang dilakukan
dengan sengaja, untuk
mendapatkan keuntungan
finansial dari program Jaminan
Kesehatan Nasional dalam
Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan 14
 BAB II, Pasal 4

Siapa yang dapat melakukan tindakan kecurangan (fraud)

dalam Program JKN….??

PESERTA PETUGAS PEMBERI PENYEDIA

BPJS PELAYANAN OBAT &
KESEHATAN KESEHATAN ALKES
sesuai:

Peraturan Presiden No.82 Th 2018 pasal 92. ayat 1

Peraturan Menteri Kesehatan No. 36 Tahun 2015
 Titik Potensi Fraud
Di RS

1. Eligibility Profil kelas/tipe RS, kompetensi, SIP, STR,

2. Surat Rujukan sarana prasarana, spesialisasi/ Tempat
3. Prosedur lainnya kekhususan, jam poli
Praktek,
spesialisasi

Prosedur
Canggih, Alkes,
Pely. Top UP/
Non CBG

Pembayaran Koding Klaim

Berlebih INA CBG

Obat
Faktor
17 Pendukung Terjadinya Fraud

21/07/201
9

BPJSK
Penggelapan klaim
Mengajukan klaim fiktif
Membuatkan kartu
peserta yg tidak berhak
Pungli untuk penerbitan
kartu/ legalisasi SEP
Kolusi dengan Faskes
untuk mengubah kode
pelayanan lebih mahal
Bekerjasama dengan
Faskes untuk mengajukan
klaim berulang
Bekerjasama dg Faskes
memindahkan PPK TK I
Suap dan Gratifikasi Ilegal
dari Faskes/ Organisasi
Profesi/ Peserta/ Pihak
lain
Potensi Fraud di FKRTL
Peserta
Meminjamkan Kartu kepada
orang yang tidak berhak,
Pasien ingin memperpanjang
RINAP (Kss jiwa)
Provider
Rujukan APS
False Klaim
False Klaim, Up coding
Unbundling
Mengganti tanggal rujukan,
Double Klaim
Kesalahan Eligibilitas,
Misrepresentasi
Fraud yang dilakukan oleh
Peserta Mandiri/Pemberi
Readmission Industri
Kerja misalnya tidak Prematur Discharge
menyetorkan kewajiban iuran Tidak memenuhi
sesuai kondisi sebenarnya,
pasokan
PHK secara administrasi alkes/farmasi
untuk mendapatkan manfaat
pelayanan selama 6 bulan
tanpa membayar premi
Kolusi harga tidak
ssuai e-catalog
Kecurangan lain
 Ketidaktepatan Pembayaran Klaim

Pelanggara Penipuanda
Kesalahan Inefisiensi
nAturan nDisengaja

Error Waste Abuse Fraud

• Upcoding • No Medical • Service • Phantom billing

• Standard of Value Unbundling • Phantom
care • Unnecessary • Penggunaan procedures
ventilator berlebih
• Cancelled treatment • Cloning
• Readmisi
services • Iur Biaya • Repeat billing
• Type of room
Dapat dinyatakan Fraud dengan charge
melihat frekuensi/intensitas, jumlah • Inflated bills FOKUS
kasus, dokumen pendukung lainnya, • Self-referals
PRIORITAS !!
pembuktian kecurangan, motif

Masih terdapat perbedaan pemahaman terkait ketidaktepatan pembayaran

klaim, TIDAK semua ketidaktepatan pembayaran klaim termasuk Fraud
 Dukungan FKRTL
dalam Pencegahan Kecurangan JKN

Self-Claim Audit

Self-Assessment

“Koder mempunyai peran

penting dalam kesesuaian
penagihan klaim”
klaim”
21

21/07/201
9
 FRAUD PADA RS

1. Upcoding 11. No medical value

2. Cloning 12. Standard of care
3. Phantom billing 13. Unnecessary treatment
4. Inflated bills 14. Phantom Visit
5. Service unbundling or 15. Phantom procedure
fragmentation 16. Readmisi
6. Self-referral 17. Manipulasi tanggal
7. Repeat billing pelayanan
8. Length of stay 18. Melakukan rujukan untuk
keuntungan pihak tertentu
9. Type of room charge 19. Meminta tambahan biaya
pada pasien yang
10. Cancelled services menerima manfaat sesuai
haknya
 FRAUD PADA RS

21/07/2019 23

Sumber : Policy Brief, syafrawati, SKM, M.Comm.Health.,SC, 2018

 Penjelasan : FRAUD PADA RS
Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding
merupakan pengubahan kode diagnosis dan/atau
prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih
tinggi dari yang seharusnya.

Klaim palsu/phantom billing merupakan Klaim atas

layanan yang tidak pernah diberikan.

Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or

fragmentation
merupakan Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau
prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan
dalam Episode yang sama atau menagihkan beberapa
prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan
bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk
mendapatkan nilai Klaim lebih besar pada satu Episode
perawatan pasien.
 Penjelasan : FRAUD PADA RS
Tagihan berulang/repeat billing merupakan Klaim yang
diulang pada kasus yang sama.

Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of

stay merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan
yang lebih besar akibat perubahan lama hari
perawatan inap

Memanipulasi kelas perawatan/type of room charge

merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan
yang lebih besar dari biaya kelas perawatan yang
sebenarnya.
Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom
procedures : merupakan Klaim atas tindakan yang
tidak pernah dilakukan.
Upcoding

Penulisan kode diagnosis yang

berlebihan/upcoding merupakan
pengubahan kode diagnosis
dan/atau prosedur menjadi kode
yang memiliki tarif yang
lebih tinggi dari yang seharusnya

21/07/2019 26
Cause and Effect Fishbone Diagram
KETEPATAN CODING INACBG

KODER DOKTER
Belum ada pedoman
Koding yang Lengkap Kurang Pemahaman

Penulisan Dx dan Px Tidak Spesifik

Penulisan Singkatan
Tidak Standar
Beban Kerja

Tulisan sulit dibaca

Kelengkapan resume med

Kurang Koord dng DPJP KODING
TIDAK
TEPAT
Ketidak sesuaian Billing
Resume Medis Elektrons
dengan Resume Medis

Link Ehr & INACBG

IT/EHR BILLING

Pokja Koding Tim Casemix RSCM

• Penulisan diagnosis & Prosedur tidak lengkap dan
spesifik (Gagal Ginjal = Akut atau Kronik ???)
• Symptoms (gejala), tanda dan temuan abnormal dan
situasi yang bukan penyakit (Febris; Asphyxia)
• Kode kondisi multiple (injury, sequelae, HIV)
• Kode kategori kombinasi (Hypertensi + CRF + CHF;
Anemia komplikasi Hamil, Kanker)
• Kode kondisi dan komplikasi post prosedur (Infeksi luka
operasi, komplikasi mekanis dari implant, shock)
• Aturan Reseleksi Diagnosis MB1-MB5
• Koding Omit Code pada Prosedur (Laparatomy
Appendectomy)
 SINGKATAN
DIAGNOSIS/PROSEDUR

•DKA = Dermatitis Kontak Allergi

•DKA = Diabetik Ketoasidosis
•BP = Broncho Pneumonia
•BP = Brachial Plexus
•FA = Fibrillation Atrial
•FA = Flour Albus
•HAP = Haemorrhagic Anterpartum
•HAP = Hospital Acquired Pneumonia
•MR = Mitral Regurgitation
•MR = Mental Retardation
29
 Salah Koding

Koding Pemasangan infus 86.0 Incision of skin :

pump hanya 86.06 : Insertion of totally
menggunakan kode 99.18 implantable infusion pump
Jangan pernah meremehkan
kesalahan kode diagnosis
 BEDAKAN ANTARA DISPUTE DENGAN
FRAUD, DISPUTE BISA MENJADI POTENSI
FRAUD

Klaimdibayarkantepatwaktu
Harapan Rumah Sakit
Klaimdibayarkansesuaidenganapayangditagihkan

Diselesaikan
sesuai SLA
DISPUTE Penyelesaian
Dispute Klaim
(Surat Edaran
Administrasi Koding Medis Direktur
Pelayanan
Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan BPJS
berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah Kesehatan
klaim INA CBGs medis Nomor 51
Tahun 2016)
 Pencegaha
n Kecurangan
dilakukan di
Pelayanan Administrasi Setiap Titik
Layanan

Eligibilitas Peserta terkoneksi data
kependudukan Kemendagri
Pasien Datang
Pengembangan Eligibilitas dengan sidik jari

Aplikasi Eligibilitas tersentralisasi
Konfirmasi pada Peserta

Customer Visit
Surat Rujukan Elektronik
Pemeriksaan
Dokter/Pemeriksaan
Penunjang

Terbukti Pasca Klaim Pengajuan Klaim RS

Kecurangan

Teguran Lisan

Audit Klaim unit
Verifikasi Internal

Teguran Tertulis
pelayanan
Aplikasi Verifikasi

Pemberhentian

Pemecatan
Analisis Data Utilisasi
Early Warning System

Pengembalian
Deteksi Kecurangan verifikasi
kerugian
Audit Internal
Pengembangan E-Claim

Audit Eksternal
33
 Tim Pencegahan Kecurangan JKN

1. Tim terdiri atas satuan pemeriksaan internal, komite medik,

perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait.

Di RS 2. Tugas Tim :
a. Melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data
Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKTRL;
b. Menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru
yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
c. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata
kelola klinik yang baik;
d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas
lain yang berkaitan dengan Klaim;
e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan
Kecurangan JKN;;
f. Monitoring evaluasi; dan
g. Pelaporan.
 Bisnis Proses Tim Anti Fraud
37
Unit Klaim Koder & Medis Tim Fraud BPJS
Tgl.20 Tgl.21-25 Tgl.26 Tgl.4
Bulan Berikutnya
Data utilisasi Data utilisasi TTD.BA
Data utilisasi

Analisa Data utilisasi Analisa Data utilisasi

Pembahasan Potensi
Fraud

Revisi klaim Revisi klaim

Klaim Final
Klaim Final

TTD Pernyataan
Tim Fraud
TEXT FILE >>> EXCEL>>>TXT UNENCRYPT

Audit Internal Data Klaim

# UpCoding (Potensi Fraud)

# DownCoding (RS Negatif)
 UR Data Klaim November 2018

Jumlah Data : 1344 sd 20 November 2018

14 Pasien menggunakan Ventilator lebh dari 96
jam (96.72), berdasarkan LOS dikaitkan dengan
kode Ventilatornya : 2 Klaim tidak sesuai
harusnya 96.71

Potensi Readmisi : 15 pasien

Level.III = 29 kasus lamat rawat 1-3 hari

Pleural Effusi (J90) : 6 yang harus di cek PA-nya

Kode Kombinasi Hyertensi & CAD I13-I15 = 1
Di RS
 1. Identifikasi faktor-faktor penting atau
meningkatkan akurasi koding untuk
Di RS mencegah kesalahan;
2. Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan
JKN;
3. Pelatihan dan edukasi koding yang benar;
4. Penyesuaian beban kerja Koder dengan
jumlah tenaga dan kompetensinya; dan
5. Meningkatkan interaksi dengan staf klinis
dalam rangka
6. Memastikan diagnosa primer dan sekunder.
43

1) Bukti pelatihan untuk peningkatan kemampuan koder

dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN
2) Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri dari:
a) Identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan
akurasi koding untuk mencegah kesalahan;
b) Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN;
c) Pelatihan dan edukasi koding yang benar;
3) Penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga
dan kompetensinya; dan .
4) Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka
memastikan diagnosa primer dan sekunder.
21/07/201
9
21/07/2019 44
 Di
FKRTL
CONTOH : INSTRUMEN PENCEGAHAN FRAUD
46

21/07/201
9
47

21/07/201
9
 KESIMPULAN

PENULISAN REKAM MEDIS

YANG BAIK & BENAR

PENULISAN DIAGNOSIS &

PROSEDUR YG BENAR

Koding yang tepat

No Fraud
49

21/07/201
9