Gandi Agusniadi

Tim Koding INACBG Kemenkes RI

CURRICULUM VITAE
Nama : Gandi Agusniadi
No. Tlp : 08129523110
e-mail : gandiagus@gmail.com
Pekerjaan : 1. Tim Klaim RSCM : Th.2021
2. Unit Rekam Medis RSCM : Th.2020
3. Anggota Pokja Koding INACBG KEMENKES RI
4. Ketua Pokja Koding Panitia Casemix RSCM : Th. 2021
5. Anggota Komite Etik dan Hukum RSCM : Th.2021
6. Anggota Tim Pencegahan Fraud RSCM : Th. 2021
7. Anggota Tim Pencegahan Fraud JKN KEMENKES RI: 2018
8. Anggota PP PERSI 2021-2024
9. Dosen Perumahsakitan UI (VOKASI UI)
10. Dosen RMIK PIKSI GANESHA Bogor

03/06/2022 2
Pengertian Fraud dalam JKN
Tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan curang yang tidak
sesuai dengan ketentuan.

ELEMEN FRAUD
• Kesengajaan
• Keuntungan Finansial
• Kerugian pihak tertentu
• Tidak sesuai ketentuan

Permenkes Nomor 16 Tahun 2019

 LANDASAN HUKUM FRAUD

PERMENKES NO.36 TAHUN 2016

PENCEGAHAN FRAUD

PERPRES No.82 Tahun 2018

Pasal 92-95 Tentang PENANGANAN
KECURANGAN (FRAUD)

SE.HK.02.01/MENKES/34/2020 : PERMENKES 16 TAHUN 2019

TENTANG PELAKSANAAN & PENCEGAHAN DAN PENANGANAN
PENANGANAN KECURANGAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA
(FRAUD) DLM PROGRAM JKN DI PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
TINGKAT PROVINSI & KAB/KOTA TERHADAP KECURANGAN (FRAUD)
http://www.mediaindonesia.com/mipagi/read/17280/Rumah-Sakit-Diduga-Bobol-
Dana-JKN/2015/11/22
 Kompas & Suara Merdeka edisi 27 Feb 2017

Kompas, 24 Feb 2017 Suara Merdeka, 24 Feb 2017

03/06/2022 6
Majalah GATRA edisi 27 April 2017

03/06/2022 7
 Telah dilakukan penandatanganan
Keputusan Bersama pada tgl 19 Juli 2017
antara :

What should we do..?

 Memastikan penagihan sesuai

dengan pelayanan yang
diberikan kepada pasien
 Memastikan dokumen
administrasi klaim akurat
“bersama cegah
 Memahami regulasi JKN dan kecurangan JKN”
kaidah pengkodingan
03/06/2022 9
 Kegiatan Penanganan Kecurangan JKN
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)

2016 2017
1.Persiapan pembentukan satgas (KPK, Kemkes,
Studi International
BPJS Kes, Polisi/Jaksa)  Setting renja, ruang
Supervision Best Practice
lingkup dan mekanisme kerja
on National Healthcare
2.Pembentukan satgas/Tim Bersama
3.Penyusunan pedoman penanganan
kecurangan JKN
4.Sosialisasi pedoman/regulasi

Tujuan kegiatan: 2018

› Tersusunnya rencana aksi sistem pengawasan
1.Penanganan kasus kecurangan kesehatan
dan penanggulangan kecurangan JKN oleh
instansi terkait 2.Perbaikan sistem dan penerapan sanksi
› Mencegah terjadinya korupsi yang dapat
merugikan keuangan negara
03/06/2022 11
03/06/2022 12
03/06/2022 13
 Siapa yang dapat melakukan tindakan
kecurangan (fraud) dalam Program JKN….??

PESERTA PETUGAS PEMBERI PENYEDIA PEMANGKU

BPJS PELAYANAN OBAT & KEPENTINGAN
KESEHATAN KESEHATAN ALKES LAINNYA
ABUSE :
Semua pemeriksaan dan
tindakan yankes yang tidak
punya niat untuk
mendapatkan keunutungan
finansial, tetapi menimbulkan
in-efisiensi yankes.
Seperti : Pemberian obat
diluar fornas, pemeriksaan lab
yang berlebihan (overutilisasi)
03/06/2022
FRAUD :
Bentuk kecurangan yang
dilakukan dengan sengaja,
untuk mendapatkan
keuntungan finasial.
Seperti : Readmisi,
manipulasi diagnosis atau
tindakan, Klaim palsu.
15
Jenis Kecurangan oleh
Peserta Jenis Kecurangan oleh BPJS Kesehatan

1.melakukan kerjasama dengan Peserta untuk

1. memalsukan data dan/atau
menerbitkan identitas Peserta yang tidak sesuai
Identitas Peserta untuk
dengan ketentuan;
memperoleh pelayanan
2.melakukan kerjasama dengan Peserta dan/atau
kesehatan.
Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang
2. meminjamkan/menyewakan/
tidak sesuai dengan ketentuan;
memperjualbelikan Identitas
3.menyetujui/membiarkan/memanipulasi manfaat
Peserta milik Peserta lain atau
yang tidak dijamin dalam Jaminan Kesehatan
dirinya sendiri
dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan;
3. memanfaatkan haknya untuk
4.memberi dan/atau menerima suap dan/atau
pelayanan yang tidak perlu
imbalan, dan/atau memiliki benturan kepentingan
(unneccesary services)
yang mempengaruhi pengambilan keputusan;
4. memberi dan/atau menerima
5.menggunakan dana Jaminan Kesehatan untuk
suap dan/atau imbalan
kepentingan pribadi;
5. memperoleh obat dan/atau
6.menarik besaran iuran tidak sesuai dengan
alat kesehatan dengan cara
ketentuan peraturan perundang-undangan;
yang tidak sesuai ketentuan
7.menerima titipan pembayaran iuran dari Peserta
untuk dijual kembali
dan tidak disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan.
16
 Jenis Kecurangan oleh Jenis Kecurangan
Jenis Kecurangan oleh FKRTL Penyedia Obat dan Alat
oleh Pihak Lainnya
Kesehatan

1. Memanipulasi diagnosis dan/atau 1. penyedia obat/Alkes 1.perbuatan

tindakan yang terdaftar pada memanipulasi data
2. Penjiplakan klaim (Cloning) katalog elektronik kepegawaian
menolak pesanan 2.jumlah dan upah
3. Klaim Palsu (Phamton) tanpa alasan yang pegawai tidak
4. Penggelembungan tagihan obat/alkes jelas; disampaikan
(ingkated bills) 2. penyedia obat/Alkes secara riil;
5. Pemecahan episode memperlambat 3.perbuatan
(unblunding/fragtmentaion) waktu pengiriman memberi dan/atau
6. Rujukan semu obat tanpa alasan menerima suap
7. Klaim berulang (Repet biling) yang jelas; dan dan/atau imbalan
8. Memperpanjang LOS 3. memberi dan/atau yang terkait
menerima suap dengan program
9. Memanipulasi kelas perawatan dan/atau imbalan Jaminan
10.Tindakan pengobatan yang tidak 4. menganjurkan Kesehatan
sesuai dengan indikasi medis; kepada Fasilitas
11.Readmisi Kesehatan untuk
12.Iur Biaya membeli alat
13.Memberi/menerima suap kesehatan yang tidak
14.Memalsukan SIP sesuai
17
 SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)

1. Penyusunan kebijakan
1.BPJS Kesehatan dan pedoman
pencegahan kecurangan
2.Dinkes Kab/Kota (fraud)
3.FKRTL yang 2. Pengembangan budaya
pencegahan kecurangan
bekerjasama dg • MEMBANGUN (fraud)
BPJS Kesehatan SISTEM
3. Pengembangan
pelayanan kesehatan
berorientasi kendali
mutu dan kendali biaya
4. Pembentukan tim
pencegahan kecurangan
18
KATEGORI KECURANGAN MASA
DAN PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI PEMBERLAKUAN
KATEGORI DAMPAK SANKSI
KERUGIAN
Mulai berlaku
RINGAN menimbulkan kerugian -
-
Teguran Lisan/tertulis
pengembalian setelah 3 bulan
kurang dari Rp 50 juta
kerugian sejak tanggal
SEDANG menimbulkan kerugian - Teguran tertulis, diundangkan
antara Rp. 50 Juta - pengembalian (diundangkan tgl
sampai dengan Rp500 kerugian,
- sanksi tambahan
31 Juli 2019)
juta
berupa denda

BERAT menimbulkan kerugian - Pengembalian kerugian

- sanksi tambahan
lebih dari Rp500 juta
berupa
denda 31 Oktober
- Pencabutan Izin
Tidak Menghapus 2019
Sanksi Pidana

19
 Grouping INACBG
Peran PRINCIPLE DIAGNOSIS (PDx) ICD-10
Penulisan
Diagnosis CASEMIX MAIN GROUPS (CMG) 30 CMG
& Prosedur
SURGICAL PROCEDURE ICD9-CM

No Yes

MEDICAL SEPARATION SURGICAL SEPARATION

Principle Diagnosis, Type of Surgery, Procedure
Neoplasm, Specific condition, Mayor, Minor,
Symptomps,other
Spesifik CBGs
COMPLICATIONS, CO MORBIDITY ICD-10

Sevierity level
INACBG 21
SL: 0,I,II,III
Tipe Kasus (1-10)
Severity Level
CMG
Rekam INACBGs
Medis Koding Group

Resume
medis
Bukan hanya
resume medis
Rekam medis Resume medis
 siaPa kOdeR ???
• Permenkes 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis.
BAB III Pasal 13 butir 3 Tentang Kewenangan
Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan (Memiliki STR & SIK) dalam
menjalankan pekerjaan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
“Melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan
kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan
kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi
medis yang benar”
 Upcoding (Permenkes 36/2016)
Penulisan kode diagnosis yang
berlebihan/upcoding merupakan pengubahan
kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode
yang memiliki tarif yang
lebih tinggi dari yang seharusnya

Memanipulasi Diagnosis dan/ Tindakan

(Permenkes 16/2019)

Merupakan tindakan yang dilakukan untuk

meningkatkan besaran klaim dengan cara
memalsukan diagnosa dan/atau tindakan medis.
03/06/2022 25
 Upcoding (Permenkes 16/2019)
Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan
merupakan tindakan yang dilakukan untuk
meningkatkan besaran klaim dengan cara
memalsukan diagnosa dan/atau tindakan medis,
seperti:
1. pasien seharusnya didiagnosis apendicitis
akut, setelah operasi tanpa penyulit tetapi di
resume/rekam medis ditulis apendicitis akut
dengan perforasi; dan
2. pasien dengan pterigium grade I tetapi dalam
resume/rekam medis ditulis squaomous cell ca
conjungtiva dan dilakukan tindakan biopsi
eksisi tanpa bukti dilakukan pemeriksaan PA
03/06/2022 26
• Perpres No.82 Tahun 2018 : Penjaminan Pelayanan Kesehatan
• Permenkes No.36 Tahun 2015 Tentang Fraud diganti dng
Permenkes 16 Tahun 2019
• Mengikuti standar resmi aturan coding ICD-10 dan ICD-9-CM
Revisi Tahun 2010
• Mengikuti Kaidah Koding Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 26 Tahun 2021 Tentang Pedoman INA-CBG
Dalam Pelaksanaan JKN
• Berita Acara Kesepakatan Bersama Penyelesaian Dispute Klaim
antara Kepala PPJK Kemenkes dng Deputi Direksi Bidang JPK
Rujukan BPJS Kesehatan.
Pedoman Penyelesaian Permasalahan INACBG

1
SE. Sekjen Kemenkes No.HK 03.03/X/1185/2015
BA.2015 tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan
Klaim INA-CBG (17 Koding; 18 Medis)

2
SE. Menkes No HK.03.03/MENKES/518/2016
BA.2016 tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan
Klaim INACBG (20 Koding; 51 Medis)

Berita Acara Kesepakatan Bersama 2017

BA.2017
No.JP.02.03/03/1906/2017 dan No.780/BA/1217
Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan
Klaim INACBG (165 Koding, 10 Medis, 7 Adm)
3
Berita Acara Kesepakatan Bersama 2018
No.JP.02.03/03/2411/2018 dan No.620/BA/1118
BA.2018 Panduan Penatalaksanaan Solusi
Permasalahan Klaim INACBG (208 Koding, 63
4
Medis, 10 Adm)

Berita Acara Kesepakatan Bersama 2019

No.JP.02.03/03/1693/2020 dan No.411/BA/0720
BA.2019 Panduan Penatalaksanaan Solusi
Permasalahan Klaim INACBG (210 Koding, 69
5
Medis, 11 Adm)
• Penulisan diagnosis & Prosedur tidak
lengkap dan spesifik (Gagal Ginjal = Akut
atau Kronik ???)
• Symptoms (gejala), tanda dan temuan
abnormal dan situasi yang bukan penyakit
(Febris; Asphyxia)
• Kode kondisi multiple (injury, sequelae,
HIV)
• Kode kategori kombinasi (Hypertensi + CRF
+ CHF; Anemia komplikasi Hamil, Kanker)
• Kode kondisi dan komplikasi post prosedur
(Infeksi luka operasi, komplikasi mekanis
dari implant, shock)
• Aturan Reseleksi Diagnosis MB1-MB5
• Koding Omit Code pada Prosedur
(Laparatomy Appendectomy)
 Ya (E12.-)
MALNUTRISI
DM: Tidak (E10-14) Pre-exst. IDDM
E10-E14
(O24.0)
Laki
Pre-exst. NIDDM
Ya (P20.-) (O24.1)

Pre-exst. MRDM
Perinatal Tidak (E10-14) (O24.2)
Diabetes Melitus
Pre-exst. DM Unsp
(O24.3)
DM:
E10-E14

Ya Geastasi DM NOS
(O24.4)

Perempuan Hamil Tidak (E10-14)

Malhirkan
DM in pregnan unsp
Nifas (O24.9)

03/06/2022
Contoh Kasus :
Penulisan diagnosa sekunder yg tidak spesifik

Diagnosa Utama : I050 (Mitral stenosis)

Diagnosa Sekunder : E119 (Non-insulin-dependent diabetes
mellitus without complications)
Prosedur : 3599 (Other operations on valves of heart)
Hasil Grouping : INA-CBG : I-1-06-I
Deskripsi : PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
Tarif : Rp 48,292,200
Diagnosa Utama : I050 (Mitral stenosis)
Diagnosa Sekunder : E111 (Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with ketoacidosis)
Prosedur : 3599 (Other operations on valves of heart)
Hasil Grouping : INA-CBG : I-1-06-III
Deskripsi : PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
Tarif : Rp 83,469,500
 SINGKATAN
DIAGNOSIS/PROSEDUR

•DKA = Dermatitis Kontak Allergi

•DKA = Diabetik Ketoasidosis
•BP = Broncho Pneumonia
•BP = Brachial Plexus
•FA = Fibrillation Atrial
•FA = Flour Albus
•HAP = Haemorrhagic Anterpartum
•HAP = Hospital Acquired Pneumonia
•MR = Mitral Regurgitation
•MR = Mental Retardation
33
Contoh Resume Medis Elektronis
 Software “ehr” RSCM, Modul koneksi INA-CBG

03/06/2022 35
Contoh
Contoh
 PENCEGAHAN KECURANGAN PADA
PELAYANAN RUMAH SAKIT Pencegahan
Kecurangan
dilakukan di
Pelayanan Administrasi Setiap Titik
Layanan
 Eligibilitas Peserta terkoneksi data kependudukan
Kemendagri
Pasien Datang  Pengembangan Eligibilitas dengan sidik jari
 Aplikasi Eligibilitas tersentralisasi  Konfirmasi pada Peserta
 Customer Visit
Surat Rujukan Elektronik
Pemeriksaan Dokter/Pemeriksaan
Penunjang

Terbukti Kecurangan Pasca Klaim Pengajuan Klaim RS

 Teguran Lisan
 Audit Klaim unit pelayanan  Verifikasi Internal
 Teguran Tertulis
 Analisis Data Utilisasi  Aplikasi Verifikasi
 Pemberhentian
 Pemecatan  Deteksi Kecurangan  Early Warning System verifikasi
 Pengembalian  Audit Internal  Pengembangan E-Claim
kerugian  Audit Eksternal

39
1

4
 Tim Pencegahan Kecurangan JKN
1. Tim terdiri atas satuan pemeriksaan internal, komite medik,
perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait..
2. Tugas Tim :
Di RS a. Melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data
Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKTRL;
b. Menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru
yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
c. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata
kelola klinik yang baik;
d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan
petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;
e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan
Kecurangan JKN;;
f. Monitoring evaluasi; dan
g. Pelaporan.
SK Tim
Pencegahan
Fraud

03/06/2022 42
SK Tim
Pencegahan
Fraud

03/06/2022 43
Alur Bisnis Proses Tim Fraud
Unit Klaim Koder & Medis Tim Fraud BPJS

Tgl.20 Tgl.21-25 Tgl.26 Tgl.4

Bulan Berikutnya
Data utilisasi Data utilisasi Data utilisasi TTD.BA

Analisa Data utilisasi Analisa Data utilisasi

Pembahasan Potensi
Fraud
Revisi klaim Revisi klaim

Klaim Final Klaim Final

TTD Pernyataan
Tim Fraud
44
 UR TXT Pencegahan Fraud Koding dan grouping
dilkerjakan di unit
pelayanan (Rawat Jalan &
# KMKB Inap)
# Kualitas Pengisian
Resume Medis Online (ehr)

Pelayanan Penyiapan berkas Koding Penyakit & Data entry & Grouping
Prosedur oleh INA-CBG online EHR oleh
RI dan RJ pendukung klaim oleh
Koder Unit RM Petugas RM
Penata rekening

Verifikator Internal Koder Koder

Penata RM
Rekening Di Ruang Rawat RM
Kelengkapan
Dokumen Klaim
/ Check list
Dispute/ Unit
Pending Klaim Klaim

Pengajuan Klaim UR TXT Fraud Berkas Klaim +

Monitoring pasien Hasil Grouping
Tgl.20/bulan JKN yg sdh atau
dikirim ke
BPJS V.Internal belum di klaim
Adm Klaim
 Surat Pernyataan Tim Pencegahan Fraud
Contoh

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim telah mendapat

pemeriksaan dari Tim Pencegahan Fraud
2. Apabila ditemukan adanya klaim yg tidak sesuai dan
terindikasi potensi kecurangan, kami bersedia melakukan
klarisfikasi dan konfirmasi serte menyelesaikan
permasalahan tsb dan tidak teruang kembalai.
TEXT FILE >>> EXCEL>>>DATA CENTER KEMENKES

Review Data Klaim

Audit Internal Data Klaim

# UpCoding (Potensi Fraud)

# DownCoding (RS Negatif)
TEXT FILE >>> EXCEL>>>DATA CENTER KEMENKES

Review Data Klaim

Audit Internal Data Klaim

# UpCoding (Potensi Fraud)

# DownCoding (RS Negatif)
Kriteria Analisa Data Klaim utk tim Fraud

1.Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding

2.Admisi yang berulang/readmisi
3.Pemecahan episode pelayanan/servise unbundling or
fragmentation
4.Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
5.Severity level III
6.Indikasi rawat inap (indikasi LOS <2 hari) keculai pelayanan
kemoterapi dan Radioterapi
Kriteria Potensi Fraud Koding >> Cek TXT Bulanan
dan potensi pending atau gagal klaim
1. Hypertensi (I10-I15) dng I20-I25 >>> I10-I15 harus sekunder
2. Kanker dng J90 (Pleural Effusi) >>> Cek hasil PA
3. CHF dng Hypertensi (I50+I10 I11)
4. PPOK & Pneumonia : J44.0 + J18 >> J44.0
5. N20-N23 dan N13.2 >>> N13.2
6. N13.2 + N39.0  kodenya hanya N13.6
7. N30-39 dng Urolithiasis (N20-N23) >>> N20-N23
8. A41.9 dng N39.0 >>> N39.0 (Sepsis Urinary)
9. Bronchitis dng umur = J40 = 3 (>15Th) >>> J20 = 10 (umur < 15)
10. ALO dng HF = J81 dan I50 >>> I50.1
11. A09 + A01 = A01
12. S06.2 & G93.5 ->> G93.5 sudah include S06.2 jika trauma
13. I60-I69 + I10&I15  I10-I15 harus sekunder
14. O41 (Oligohidroamnion) + O42 (KPD)  kodenya hanya O42
15. R57.1 : Shock Hypovolaemic  Obtetric : O75.1; Hamil aborsi atau
ectopic : O00-O07, 008.3 =
16. TBC & Pnemonia : J18 & A15-A16 = A15-A16
17. HIV : B20-B24
 Contoh Utilisasi Review Data Klaim
APRIL 2019
Jumlah Data : 1.387 sd 26 April 2019 (data sd tgl 20)
5 Pasien menggunakan Ventilator, berdasarkan LOS : 1-8
hari dikaitkan dengan kode Ventilatornya : sudah sesuai
Potensi Readmisi : 10 Pasien Terindikasi 3 pasien  1
pasien terbukti readmisi
Level.III = 65 kasus lamat rawat 1-4 hari
Pleural Effusi (J90) : 3 yang harus di cek PA >> 2 PA-nya
negative keganasan, 1 tidak diperiksa PA
N30-39 dng Urolithiasis (N20-N23) >>> N20-N23 = + 1 (sudah
direvisi)
A41.9 dng N39.0 >>> N39.0 (Sepsis Urinary) = + 3 (sudah di
revisi)
TBC & Pnemonia : J18 & A15-A16 = A15-A16 = 1 (REVISI)
 Bulan Temuan Terverifikasi Keterangan
Hasil Analisa data
Oktober 2018 6 6 Selesai
Perbaikan resume mdis
November 5 5 2 perbaikan resume medis
2018 1 Readmisi, episode ke 2 tidak dapat ditagihkan
2 menunggu konfirmasi DPJP

Desember 9 2 indikasi Klarifikasi DPJP dan Perbaikan Resume medis

2018 readmisi
Januari 2019 6 4 bukan readmisi Menunggu konfirmasi DPJP
2 Readmisi

Februari 2019 15 Level 3 15 Selesai , konfirmasi DPJP, Perbaikan resume medis &
12 readmisi 9 bukan readmisi kode
3 readmisi 1 Up coding

Maret 2019 4 4 Tidak ada indikasi fraud

April 2019 7 7 2 Bukan potensi readmisi (perbaikan resume
1 Readmisi (tidak dapat di klaim)
4 Up coding
Mei 2019 78 78 Tidak ada indikasi fraud
03/06/2022 52
Kegiatan Rapat Rutin & Konfirmasi DPJP
Early Detection Potential Fraud Coding

03/06/2022 54
Early Detection Potential Fraud Coding

03/06/2022 55
 Contoh Allert System Koding di SIM RS

03/06/2022 56
 Contoh Allert System Koding di SIM RS

03/06/2022 57
 Contoh Allert System Koding di SIM RS

03/06/2022 58
Koding Hypertensi dng Ischaemic (I20-I25)

03/06/2022 59
Koding Penyakit2 yang diakibatkan oleh HIV

03/06/2022 60
Potensi Up Coding
Diagnosis Carsinoma + J90 : Pleural Effusi
SEX DISCHARGEDIAGLIST PROCLIST SL
2 1 C34.9;E11.9;J90 34.04 III
1 1 C34.9;J90 34.91;90.49 III
2 4 S22.10;C38.4;E87.6;J90 03.09;34.91;93.57 III
1 1 C34.9;C78.6;J90 34.91;54.91 III
1 1 C34.9;J90 34.04 III
2 4 C50.9;J90 - III
1 1 C38.4;J90 34.91 III
1 4 C38.4;D63.0;J90 34.04;99.04 III
1 1 C38.4;J90 34.91 III
1 1 C34.9;J90 34.91 III
2 1 I11.9;C83.3;J90 90.79 III
2 1 C34.9;J90 34.04;34.91 III
2 1 C50.9;J90 34.91 III
1 1 C34.9;J90 34.91 III
1 4 C34.9;J90 87.41 III
1 4 C22.0;J90 88.76 III
2 1 C77.0;C78.2;J90 34.91;90.79 III
1 1 C34.9;J90 34.91 III
1 1 C34.9;C79.8;J90 34.91;90.79 III
1 1 C85.7;D63.0;J90 34.91;90.79 III
2 1 C50.9;J90 34.91 III
2 1 C53.9;D63.0;E14.9;J90 88.76;99.04 III
Urolithiasis (N20-N23)

ADMISSION_DISCHARGE_ BIRTH_DATE SEX DISCHARGE_ DIAGLIST PROCLIST INACBG

07/10/20 09/10/20 10/09/68 1 1 N20.1;N13.2 56.99 N-1-20-II
27/11/20 29/11/20 14/12/97 2 1 N13.2;N20.1 56.31 N-4-13-II

ADMISSION_DISCHARGE_BIRTH_DATE SEX DISCHARGE_DIAGLIST PROCLIST INACBG

30/09/20 02/10/20 15/04/90 1 1 N21.0;N35.9 58.6;57.0 N-1-40-I
11/12/20 11/12/20 01/07/54 1 1 N21.9;D29.1;I10;N35.9 58.6;90.59 N-4-13-I
 Potensi Readmisi
ADMISSION_DISCHARGE_ DIAGLIST PROCLIST NAMA_PASIEN MRN UMUR_TAHU
30/12/2019 6/1/2020 I25.1;I21.4 00.66;36.07;90.59;88.72;89.52;89.50;93.96;87.49ADE SAEPUL RUHYAT 716621 64
10/1/2020 12/1/2020 I25.1;A41.9;N18.1;E87.1;E87.6;A09.9 89.50;93.96;90.59;99.18;87.49;89.52 ADE SAEPUL RUHYAT 716621 64
6/4/2020 14/04/2020 C11.9;D63.0;E44.0 99.04;90.59;99.18 DEDE ROCHMAT 392143 65
21/04/2020 27/04/2020 C11.9;D63.0;E43 99.04;90.59;99.18 DEDE ROCHMAT 392143 65
5/1/2020 15/01/2020 L03.1;R57.1;D64.9;N17.9 86.22;83.14;99.04;90.59;99.18 EMIN 430067 62
20/01/2020 27/01/2020 E11.9;A41.9;D64.9 89.52;93.96;87.49;99.04;99.18 EMIN 430067 63
13/02/2020 19/02/2020 E11.7;L03.1;D64.9;R57.1 90.59;99.18;99.04;89.52 EMIN 430067 63
8/1/2020 24/01/2020 G91.0;G03.0;A15.2;E87.1;N17.9 02.34;90.59;99.18;99.21;93.96;87.49;87.03 JIMI WENDI AR 717764 20
28/01/2020 10/2/2020 G91.9;A17.0;G01;A15.2;E87.1 93.96;90.59;99.18 JIMI WENDI AR 717764 20
19/01/2020 23/01/2020 J18.0;G41.9;G40.9;G80.9 90.59;99.18;93.94;93.96;87.49 MUHAMMAD RIZQI 695791 0
27/01/2020 8/2/2020 G04.9;E87.0;E87.6;E86;B37.1;J17.2 87.03;87.49;90.59;99.18;93.96 MUHAMMAD RIZQI 695791 0
20/02/2020 2/3/2020 G41.9;A49.9;B37.0;E44.0 90.59;99.18 MUHAMMAD RIZQI 695791 0
26/03/2020 2/4/2020 I69.3;I21.3;G81.9;R13 99.18;90.59;93.94 PUJIHARNO 728348 64
6/4/2020 12/4/2020 N18.1;K30;A41.9 90.59;99.18;99.60;93.96 PUJIHARNO 728348 64
Upaya Pencegahan Kecurangan JKN
FKTP & FKTRL harus melakukan upaya
pencegahan Kecurangan JKN terhadap
seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS
kesehatan yaitu dengan cara:
Di RS 1. Peningkatan kemampuan dokter dan
petugas lain yang berkaitan dengan
Klaim; dan
2. Peningkatan manajemen dalam upaya
deteksi dini Kecurangan JKN.
 Peningkatan Kemampuan Koder
1. Identifikasi faktor-faktor penting atau
meningkatkan akurasi koding untuk
mencegah kesalahan;
Di RS 2. Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan
JKN;
3. Pelatihan dan edukasi koding yang benar;
4. Penyesuaian beban kerja Koder dengan
jumlah tenaga dan kompetensinya; dan
5. Meningkatkan interaksi dengan staf klinis
dalam rangka memastikan diagnosa primer
dan sekunder.
 Upaya peningkatan kemampuan KODER dalam
pecegahan Kecurangan JKN

1) Bukti pelatihan untuk peningkatan kemampuan koder

dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN
2) Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri dari:
a) Identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan
akurasi koding untuk mencegah kesalahan;
b) Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN;
c) Pelatihan dan edukasi koding yang benar;
3) Penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga
dan kompetensinya; dan .
4) Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka
memastikan diagnosa primer dan sekunder.

03/06/2022 66
CONTOH
CONTOH

03/06/2022 68
 Peningkatan Kemampuan
Dokter & Petugas Lain
1. Pemahaman dan penggunaan
sistem koding yang berlaku;
2. Melakukan edukasi dan
pemberian pemahaman tentang
Di langkah-langkah pencegahan dan
FKRTL sanksi Kecurangan JKN;
3. Meningkatkan ketaatan terhadap
standar prosedur operasional; dan
4. Menulis dan memberikan resume
medis secara jelas, lengkap dan
tepat waktu.
Workshop
INACBG
Bagi
DPJP
CONTOH : iNsTRumeN PeNCeGaHaN FRaud

03/06/2022 71
03/06/2022 72
 PedOmaN PRilaku (COde OF CONduCT)
kOmiTe eTik & Hukum RsCm
KOMITMEN MELAKUKAN KODING PENYAKIT & TINDAKAN DAN
PENGAJUAN KLAIM PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN.

1. Pegawai dan peserta didik RSCM berkomitmen untuk melakukan

koding penyakit (ICD10) atau tindakan (ICD9CM) dan pengajuan
klaim pembiayaan pelayanan kesehatan yang akurat sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku dan tidak melakukan kecurangan
(fraud) :
2. Mematuhi kebijakan tentang tarif/biaya pelayanan, menerapkan tarif
dan penagihan sesuai peraturan yang berlaku atau sesuai perjanjian
yang dilakukan dengan pihak penjamin (BPJS,Asuransi,Perusahaan,
dll)
3. Mengajukan klaim pembiayaan untuk semua layanan kesehatan
yang diberikan sesuai tarif dan kaidah koding (ICD10 & ICD9CM)
yang berlaku sesuai dengan bukti layanan.

03/06/2022 73
 PedOmaN PRilaku (COde OF CONduCT)
kOmiTe eTik & Hukum RsCm
KOMITMEN KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN dan HUKUM

Pegawai dan peserta didik RSCM berkomitmen untuk menegakkan dan

meningkatkan kepatuhan terhadap hukum dan peraturan lain yang berlaku di
lingkungan RSCM :

 Memberikan pelayanan kesehatan di RSCM sesuai Standar Prosedur

Operasional, standar profesi, dan panduan praktik klinik (PPK) atau
pedoman pelayanan lain di RSCM
 Mencatat semua data dan informasi pasien ke dalam rekam medis segera
setelah memberikan pelayanan.
 Tidak menerima pemberian imbalan jasa dalam bentuk apapun untuk
pengiriman atau rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
 Tidak melakukan fraud, korupsi dan tindakan lain yang merugikan RSCM

03/06/2022 74
audiT kOdiNG
 Audit Koding

03/06/2022 76
03/06/2022 77
 kesimPulaN
PENULISAN REKAM MEDIS YANG
BAIK & BENAR

PENULISAN DIAGNOSIS & PROSEDUR

YG BENAR

Koding yang tepat

No Fraud