BUKU LOG ONLINE

TANGGAL PELAYANAN : 23/11/2019

KODE KEGIATAN

MEDIK

BEDAH

KEGAWAT-DARUTAN

KEBIDANAN DAN PERINATAL

KEJIWAAN

MEDIKOLEGAL

UNIT PELAYANAN

STASE 1 : RS – POLI

STASE 2 : RS – UGD

STASE 3 : PUSKESMAS

PENDAMPING : dr. DWI LESTARI WAYUNI

KATEGORI PASIEN

BAYI – ANAK

DEWASA

LANSIA

JENIS KELAMIN

PRIA

WANTA

ISI DATA PASIEN : Nn. X/1301334873, perempuan, 15 tahun, tinggi badan 155 cm, berat badan 67,5
kg

DIAGNOSIS : LIKEN SIMPLEKS KRONIK/ NEURODERMATITIS SIRKUMSKRIPTA

TINDAKAN MEDIS

ISI DATA PELAKSANAAN :

Medikamentosa
Loratardin 10 mg 1X1
Dexametason 0,5 2X1
Betametason salep SUE 4X1

Non Medikamentosa
a. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya.
b. Mencegah garukan dan gosokan pada daerah yang gatal
c. Istirahat yang cukup
d. Hindari stres psikologis
e. Menjaga kebersihan kulit dengan mandi

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keluhan Utama : Gatal di punggung kaki kiri

Keluhan Tambahan : Timbul penebalan pada bagian kulit yang terasa gatal.
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien Tn. X datang dengan keluhan gatal di punggung kaki kiri sejak satu tahun yang
lalu. Gatal dirasakan semakin bertambah setiap harinya sehingga pasien tidak tahan dan
menggaruk-garuk daerah yang gatal. Pasien juga mengeluhkan adanya penebalan pada kulit
yang terasa gatal.

Keluhan muncul terutama saat pasien sedang kelelahan atau memiliki beban
pikiran. Gatal tidak diperberat dengan berkeringat ataupun saat malam hari. Gatal juga tidak
muncul bila pasien memakan makanan tertentu (telur, daging, seafood) atau bersentuhan
dengan sesuatu (deterjen, pupuk, sarung tangan karet). Gatal juga tidak dipengaruhi oleh
kondisi suhu maupun cuaca. Karena gatalnya semakin tidak dapat ditahan, pasien
menggaruk-garuk daerah yang gatal hingga kemerahan. Menurut pasien daerah yang
digaruk menjadi merah dan lama kelamaan tebal, kemerahan, dan bersisik. Semula, gatal
yang dirasakan hanya berupa benjolan kecil yang tidak terasa panas dan nyeri, tetapi setelah
digaruk semakin meluas dan melebar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada Riwayat Alergi

Tidak ada Riwayat Penyakit Diabetes Mellitus, Hipertensi

Tidak ada Riwayat Penyakit Asma

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien.

Tidak ada yang menderita Alergi

STATUS GENERALIS
Keadaaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Baik, BB: 67,7 kg, TB: 155 cm

Vital Sign

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi: 72x/menit

Pernafasan: 16 x/menit

Suhu : 36oC

Kepala : Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Simetris, deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga : Bentuk daun telinga normal, sekret (-)

Mulut: Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis (-)

Tenggorokan : T1 – T1 tenang , tidak hiperemis

Thorax : Simetris, retraksi (-)

Jantung : BJ I – II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru : Sp vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-)

Abdomen : Soepel, datar,

 KGB : tidak teraba pembesaran.

Ekstremitas : Akral hangat, edema ( -/- ), sianosis (-/-)

STATUS DERMATOLOGI
Lokasi : Dorsum pedis sinistra

Effloresensi : Tampak plak hiperpigmentasi disertai likenifikasi, ukuran plakat, kronik , di

dorsum pedis sinistra.

ISI DATA DAN USULAN PENDAMPING TERHADAP KINERJA