TANGGAL PELAYANAN :
KODE KEGIATAN
MEDIK
BEDAH
KEGAWAT-DARUTAN
KEJIWAAN
MEDIKOLEGAL
UNIT PELAYANAN
STASE 1 : RS – POLI
STASE 2 : RS – UGD
STASE 3 : PUSKESMAS
PENDAMPING
KATEGORI PASIEN
BAYI – ANAK
DEWASA
LANSIA
JENIS KELAMIN
PRIA
WANTA
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS