BUKU LOG ONLINE

TANGGAL PELAYANAN : 3/12/2019

KODE KEGIATAN

MEDIK

BEDAH

KEGAWAT-DARUTAN

KEBIDANAN DAN PERINATAL

KEJIWAAN

MEDIKOLEGAL

UNIT PELAYANAN

STASE 1 : RS – POLI

STASE 2 : RS – UGD

STASE 3 : PUSKESMAS

PENDAMPING

KATEGORI PASIEN

BAYI – ANAK

DEWASA

LANSIA

JENIS KELAMIN

PRIA

WANTA

ISI DATA PASIEN : TN Z/67 TAHUN/ TINGGI BADAN 162 CM/ BERAT BADAN 60 KG/RM : 06013800

DIAGNOSIS : NERUROPATI EC DM TIPE II HIPERTENSI GRADE 1

TINDAKAN MEDIS

Medikamentosa

- Metformin 500 mg 3x1 (bersamaan atau susudah makan)

 - Glimepirid 4 mg 1x1
- B 12 1x1
- Catopril 12,5 mg 3x1

Non medikamentosa

- Memberi edukasi tentang penyakit DM dan mengapa pasien bisa kebas-kebas

- Memberi tahu tentang aturan minum obat
- Diit rendah gula
- Menghindari makanan yang asin
- Olahraga teratur
- Konsumsi makanan sehat, seperti buah, sayur, dan protein
- Rutin periksa kadar gula darah setiap bulan

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan kebas-kebas di tangan dan kaki

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien mengatakan kebas-kebas di tangan dan kaki dialami sejak 1 bulan ini, muncul
secara perlahan-lahan. Nyeri (-), riwayat jatuh (-), riwayat perdarahan (-), demam (-),
mual (-), muntah (-), batuk (-). Pasien juga mengeluhkan pusing, lemas disertai keringat
dingin, gelisah dan gementar, pandangan kabur (+) sejak ± 1 bulan ini. Riwayat
penyakit gula (+) dialami pasien ± 10 tahun ini, dimana pasien merasa nafsu makan
bertambah, sering minum, sering terbangun malam untuk kencing dan adanya
penurunan berat badan. Kadar gula pasien pernah mencapai 500 mg/dL. Pasien minum
obat tidak teratur selama 3 tahun ini. Pasien mengaku BAK dan BAB tidak ada
kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien mengaku belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
penyakit gula (+), riwayat hipertensi (+), penyakit jantung, asma, alergi obat disangkal
pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama, riwayat hipertensi, penyakit gula, asma disangkal pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :

 Pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk secukupnya, makan 3 kali sehari dengan
porsi sedang. Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak mengkonsumsi
obat-obatan tertentu.

I. Pemeriksaan fisik
Keadan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan Darah : 159/127mmHg
Nadi : 81 x/menit
Pernafasan : 17 x/menit
Suhu : 36,7°C
Status general :
Kepala
 Normochepali
 Tidak tampak adanya deformitas

Mata
 Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
 Conjunctiva tidak anemis
 Sklera tidak tampak ikterik
 Pupil: isokor

Hidung
 Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
 Septum : terletak ditengah dan simetris
 Mukosa hidung : tidak hiperemis
 Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

Telinga
 Daun telinga : normal
 Lieng telinga : lapang
 Membrana timpani : intake
 Nyeri tekan mastoid : tidak ada
 Sekret : tidak ada
Mulut dan tenggorokan
 Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis
 Gigi geligi : lengkap, ada karies
 Palatum : tidak ditemukan torus
 Lidah : normoglosia
 Tonsil : T1/T1 tenang
 Faring : tidak hiperemis

Leher
 JVP : (5+2) cm H2O
 Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
 Trakea : letak di tengah

Thorax
 Paru-Paru
Inspeksi : pergerakan nafas statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra,
ICS 5
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terdapat pelebaran vena
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-), benjolan
(-)

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), turgor kembali lambat
(-), sianosis (-), parestesia (+).

Ekstremitas Bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,

telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali
lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-),
parestesia (+).

Pemeriksaan Penunjang
 GDS : 97 mg/d

ASSESMENT : NEUROPATI EC DM TIPE 2

ISI DATA DAN USULAN PENDAMPING TERHADAP KINERJA