BUKU LOG ONLINE

TANGGAL PELAYANAN : 16/1/2020

KODE KEGIATAN

MEDIK

BEDAH

KEGAWAT-DARUTAN

KEBIDANAN DAN PERINATAL

KEJIWAAN

MEDIKOLEGAL

UNIT PELAYANAN

STASE 1 : RS – POLI

STASE 2 : RS – UGD

STASE 3 : PUSKESMAS

PENDAMPING

KATEGORI PASIEN

BAYI – ANAK

DEWASA

LANSIA

JENIS KELAMIN

PRIA

WANTA

ISI DATA PASIEN : TN T / 46 TAHUN/ TINGGI BADAN 164 CM/ BERAT BADAN 72 KG/ RM :1301662311

DIAGNOSIS : CLUSTER HEADACHE/ CEPHALGIA

TINDAKAN MEDIS

ISI DATA PENATALAKSANAAN :

ISI DATA PELAKSANAAN :

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

KU : NYERI KEPALA

PASIEN DATANG KENGAN KELUHAN NYERI KEPALA ±1 MINGGU. PASIEN MENGELUH SAKIT
TERASA SEPERTI TERTUSUK, SAKIT YANG DIRASAKAN HILANG TIMBUL .DALAM SEHARI
BIASANYA PADA MALAM HARI, RASA SAKIT BERDENYUT-DENYUT PADA BAGIAN KIRI ATAS
KEPALA DAN MENJALAR KE DAHI HINGGA KE MATA, DAN TERKADANG MENJALAR SAMPAI
LEHER. BERTAMBAH SAKIT APABILA MELAKUKAN AKTIFITAS RUTIN DAN MERASA LEBIH BAIK
SAAT BERISTIRAHAT.

SELAIN ITU PASIEN MERASAKAN PILEK SELAMA 2 HARI INI DENGAN MUCUS BERWARNA
BENING DENGAN KONSISTENSI CAIR, PASIEN JUGA MENGATAKAN KARENA SAKIT KEPALA INI
NAFSU MAKAN MENURUN SEHINGGA BADANNYA TERASA LEMAS DAN MUDAH LELAH

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada riwayat penurunan berat
badan dalam waktu singkat. Tidak ada riwayat hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi : disangkal

Asam urat : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : BAIK
KESADARAN : COMPOSMENTIS
TEKANAN DARAH : 130/60 MMHG
FREKUENSI NADI : 71 X/MENIT
FREKUENSI NAFAS : 18 X/MENIT
SUHU : 36,7OC

STATUS GENERALIS KEPALA-LEHER

KULIT : BERWARNA SAWO MATANG, IKTERUS (-), SIANOSIS (-)

KEPALA : BENTUK NORMAL, TIDAK TERABA BENJOLAN, RAMBUT

BERWARNA HITAM TERDISTRIBUSI MERATA, TIDAK MUDAH DICABUT

MATA : BENTUK NORMAL, KONJUNGTIVA ANEMIS, SKLERA TIDAK IKTERIK, PALPEBRAL

SUPERIOR ET INFERIOR TIDAK EDEMA, PUPIL BULAT DENGAN DIAMETER KURANG
LEBIH 3 MM, REFLEK

CAHAYA (+/+), MATA CEKUNG (-/-)

LEHER : TIDAK ADA PEMBESARAN KELENJAR GETAH BENING
THORAX : INSPEKSI : DATAR DAN SIMETRIS
PALPASI : VOCAL : FREMITUS KANAN = KIRI
PERKUSI : SONOR KANAN = KIRI
AUSKULTASI : SUARA NAPAS VESIKULAR, RHONKI -/-, WHEEZING : -/-, BJ I/II
NORMAL,

GALLOP (-), MURMUR (-)

ABDOMEN : INSPEKSI : DATAR DAN SIMETRIS
AUSKULTASI : BISING USUS NORMAL
PALPASI : DEFANS MUSCULAR (-) LEMAS, NYERI TEKAN EPIGASTRIUM (+)
BALLOTEMENT -/-
NYERI KETOK CVA -/- NYERI TEKAN SIMFISIS (-)
PERKUSI : TIMPANI, PEKAK HEPAR (+)
EXTREMITAS : AKRAL HANGAT, EDEMA -/-, KEKUATAN MOTORIK NORMAL
GENITALIA : TIDAK DIPERIKSA

ASSESMENT
CLUSTER HEADACHE

ISI DATA DAN USULAN PENDAMPING TERHADAP KINERJA