CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu
Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Dean Fathia Rahmi
30101407159

Pembimbing:

dr.Rino Arianto Marswita, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
 Nama : Tn. S
 Umur : 72 tahun
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : buruh angkut sampah
 No. RM : 0139317

 Alamat : Tambak Rejo Semarang

Ruang dirawat : Baitul Izzah 2

B. Data
1. Anamnesis
 Keluhan Utama : Lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki-laki berusia 72 tahun rujukan dari puskesmas
Gayam datang ke IGD RS Islam Sultan Agung Semarang dengan keluhan
lemas kurang lebih selama 2 minggu,pasien juga mengeluh tidak nafsu makan
dan badan terasa dingin,keluhan lemas dirasakan terus menerus dan tidak
berkurang dengan istirahat. keluhan ini dirasakan pertama kali setelah pasien
pulang dari mengangkut sampah di desa dan sebelumnya belum pernah
mengalami hal seperti ini,pasien mempunyai riwayat operasi kepala pada tahun
1991,2001,2012, pasien sudah berobat ke puskesmas namun belum ada
perubahan. Pasien adalah perokok aktiv hingga saat ini, sehari pasien
menghabiskan 1-2 pack rokok.
  Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien baru kali ini
 RW HT (-)
 RW DM (-)
 RW gastritis (-)
 RW alergi (-)
 RW merokok (+)
 RW konsumsi alkohol (-)
 RW hepatitis B (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien
 Riwayat sosial – ekonomi
Pasien bekerja sebagai buruh angkut sampah dan berobat dengan
JKN

C. Anamnesis Sistemik
 Keluhan Utama : Lemas
 Onset : 2 minggu sebelum masuk RS
 Kualitas : dirasakan hingga mengganggu aktifitaas
 Kuantitas : terus menerus
 Faktor memperberat : aktifitas
 Faktor memperingan : tidak ada
 Gejala lain : nafsu makan menurun dan

D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemas
Kesadaran : compos mentis
 Vital Sign
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 121 x/menit,
 Laju Pernapasan : 20 x/minute
 Suhu : 36,9 o C

Status general
 Umum : Pasien terlihat lemas
 Kulit : gatal (-), pucat (+). Petekia (-)
 Kepala : nyeri kepala (-), pusing (-)
 Mata : pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterus
(-/-)
 Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
 Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
 Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-).
 Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
 Leher : deviasi trachea (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Fisik Thorax
Pulmo:
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR :20 x/min, Hiperpigmentasi (-), RR : 20 x/min, Hiperpigmentasi (-),

Hemithoraks D=S, ICS Normal, Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL
.

Dinamik Hemitoraks D=S, pernafasan Hemitoraks D=S, pernafasan

abdominothorakal (-), retraksi otot- abdominothorakal (-), retraksi otot-otot
otot pernapsan (-), retraksi ICS (-) pernapsan (-), retraksi ICS (-)

PALPAS Nyeri (-), ekspansi dada D=S Nyeri (-), ekspansi dada D=S
Stemfremitus D=S Stemfremitus D=S
 PERKUSI Sonor Sonor

AUSKULTASI Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas dasar vesikuler

Fremitus vokal D=S Fremitus vokal D=S

Jantung :

INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat (-)

PALPASI
Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial serta tidak
kuat angkat, pulsus parasternal (-), pulsus sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

PERKUSI

Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial

AUSKULTASI

Katup aorta S1 & S2 normal, bunyi tambahan (-), A1<A2

Katup pulmonal S1 & S2 normal, bunyi tambahan (-), P1<P2
Katup trikuspidal S1 & S2 normal, bunyi tambahan (-), T1 > T2
Katup mitral S1 & S2 normal, bunyi tambahan (-), M1>M2

Pemeriksaan Fisik Abdomen

INSPEKSI

Simetris, sikatrik (-), striae (-), dilated veins (-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-),
spider nevi (-)

AUSKULTASI
Peristaltik (+) 16x /menit, bising pembuluh darah (-)

PERKUSI

Timpani Hepar : pekak (+), liver span dextra 10 cm, liver span
sinistra 5 cm, massa (-)
Lien : area trobe (+)

PALPASI

Superfisial : Dalam:
 Massa (-),  Nyeri tekan (-) pada regio lumbal dekstra, hepar
 defence muscular (+) lien dan ginjal tidak teraba

Pemeriksaan Extremities

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

1. HEMATOLOGI
Pemeriksaan laboratrium Hasil Nilai Normal
30 September 2019
 Hemoglobin 4,5 g/dL 11,7 - 15,5 g/dl

Hematocrit 12,23 % 33 – 45 %

Leucocyte 4ribu/uL 3.6 – 11 ribu u/L

Trombocyte 19 ribu/uL 150 – 440 ribu/uL

Golongan Darah O/+

2. HEMATOLOGI
RSISA
Pemeriksaan laboratrium Hasil Nilai Normal
30 September 2019
Hemoglobin 3,8 g/dL 11,7 - 15,5 g/dl

Hematocrit 11,5 % 33 – 45 %

Leucocyte 2,83ribu/uL 3.6 – 11 ribu u/L

Trombocyte 9 ribu/uL 150 – 440 ribu/uL

Golongan Darah O/+

3. KIMIA
RSISA
Laboratory Examination Results Normal Value
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

NA 144.1 135-147 mmol/l

K 4.26 3.5-5–mmol/l

CL 103.5 95 – 105 mmol/l

Laboratory Examination Results Normal Value

Asam Urat 5,0 3,5-7,2 mg/dl

Ureum 33 10-50 mg/dl

Creatinin Darah 0,91 0,7-1,3 mg/dl

E. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1) Lemas
2) Nafsu makan turun
3) Badan terasa dingin

PEMERIKSAAN FISIK
5) Pucat
7) Konjungtiva anemis
 Lab
8) Anemia
9) Haemodilusi
10) Leukositopeni
11) Trombositopeni

F. Problem List
Anemia
(1,2,5,7,8,9,10,11)

G. Pembahasan Problem List

1. Anemia

Assessment :
DD : anemia mikrositik hipokromk
Anemia normositik normokromik
Anemia makrositik hiperkromik
Kegawatan : syok hipokalemia
Ip Dx : pemeriksaan morfologi eritrosit (MCV, MCH, MCHC)
Konsentrasi besi serum dan TIBC, Ferritin serum

Ip Tx :
Non farmakologi :
 Tranfusi darah PRC 3 kolf
 makan makanan tinggi Fe
Pharmacology :
 Sulfas Ferosus 200mg 1x1
 Vitamin C 3x100 mg
 As. Folat 3 x 1 mg
 Furosemid pra medikasi transfusi darah
Ip Mx : Keadaan umum, kesadaran, tanda vital, darah rutin (Hb, Ht), reaksi
transfuse, keseimbangan cairan
Ip Ex :
 Menjelaskan kepada pasien tentang anemia
 Menjelaskan mengenai pengobatan anemia
 Menjelaskan efek samping dari transfusi darah
 Menjelaskan untuk makan secara teratur
 Memperbanyak menu yang dianjurkan
 Menjelaskan untuk meminum obat yang diberikan secara teratur