TUTORIAL KLINIK

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Erma Handayani
Nur Azizah Permatasari

Pembimbing:

dr. Tri Ferry ,Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

CASE REPORT
I. IdentitasPasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. Medical Record : 01337909
f. Alamat : tambaklorok tambak mulyo RT 5 RW 13
Semarang Utara
g. Ruang rawat : Baitul Izzah 2
h. Tgl masuk : 2 april 2018
i. Tanggal keluar : 8 april 2018
j. Status Care : JKN PBI
II. Anamnesis Umum
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Nyeri Perut
A. Onset : 2 hari SMRS
B. Lokasi : pada baigian epigertrium
C. Kualitas : Nyeri tajam
D. Kuantitas : Nyeri dirasakan sepanjang hari
E. Kronologi : 2 hari SMRS pasien mersa nyreri di seluruh lapang perut,
berdebar-debar, kepala pusing, sariawan, dan batuk. Pasien sudah
meminum obat batuk dari resep dokter umum 1 hari SMRS.
F. Faktor memperberat : saat beraktivitas
G. Faktor memperingan : saat istirahat
H. Keluhan lain : berdebar, pusing, sariawan, batuk.

Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat gula darah tinggi :+
 Riwayat Hipertensi :+
 Riwayat TB Paru :+
 Riwayt atalergi obat :-
Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :
Riwayat kebiasaan
 Merokok :-

2
  Olahraga :-

III. PemeriksaanFisik
DATE : 2 Desember 2017

Keadaan umum : pasien tampak lemas

Tekanan darah : 169/78
Nadi : 96 x / menit
Pernapasan : 24 x / menit normal
Suhu : 38,3o C
BB : 48 kg
PB : 156 cm
BMI : 19,75

a. Kepala
 Bentuk : Normal,simetris
 Rambut : Hitam, tidakmudahrontok
 Mata :Konjungtivaanemis+/+, skleraikterik-/-, edema palpebra
-/-, pupil isokorkanandankiri. Reflekcahaya +/+
 Telinga :Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung :Bentuk normal, septum ditengah, tidakdeviasi
 Mulut : Mulut simetris,tidak ada deviasi Tonsil T1/T1
b. Leher : Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getahbening, JVP tidak
meningkat.
c. Thorax
 Pulmo
Inspeksi Anterior Superior

Static RR : 20x/min, Hyperpigment RR : 20x/min, Hyperpigment

(-),spider nevi (-), atrophy (-),spider nevi (-),
Pectoral Muscle (-), Hemithoraks D=S, ICS
Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP > LL
Normal, Diameter AP > LL
Dynamic Up and down of hemitoraks Up and down of hemitoraks
D=S, abdominothorakal D=S, abdominothorakal
breathing, (-), muscle breathing (-), muscle
retraction of breathing (-), retraction of breathing(-),
retraction ICS (-) retraction ICS (-)

3
Palpation Palpable pain (-), tumor (-),
Arcus costae angle < 900,
enlargement of ICS (-), Stem
fremitus decrease.
Percution Sonor
Auskultatio Vesicular (+), Whezzing (-),
n Ronchi (-)
Palpable pain (-), tumor (-),
Arcus costae angle < 900,
enlargement of ICS (-), Stem
fremitus decrease.
Sonor
Vesicular (+), Whezzing (-),
Ronchi (-)

 Jantung
 Inspection : Ictus cordis isn’t seen.
 Palpation : thrill (-), epigastric pulse (-), parasternal pulse (-), sternal
lift (-).
 Percussion  : dull sound
o Upper borderline of heart : ICS II left sternal line
o Waist of heart : ICS III left parastern line
o Lower right borderline of heart : ICS V right sternal line
o Lower left borderline of heart : ICS VI, 2 cm lateral from
left mid clavicle line
 Auscultation
o Aortal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)

o Pulmonary valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)

o Tricuspid valve : S1 & S2 standard, Murmur sound (-)

o Mitral valve : S1 & S2 standard, Murmur sound (-)

Tindakan Temuan

4
 Inspeksi (-)
Skin (-)
• Scars (-)
• Striae (-)
• Dilated Bulging (-)
veins. Bulat, simetris, tak ada bulging atau massa terlihat (-)
• Rashes and
lesions
• caput
medusa
Umbulikus
Auskultasi 13x/menit, click and gurgle (+), metallic sound (-), bruit (-)
Peristaltik usus
Perkusi Timpani, perbesaran hepar (-), area throube timpani,
shifting dullness (-)
Palpasi Defens muskular (-), massa (-), nyeri (-)
Light Nyeri tekan/lepas (+) di sekitar umbilikus dan epigastrium,
Deep perbesaran organ (-), massa (-), liver span : dextra 11cm,
sinistra 6 cm

 Abdomen
 Ekstremitas
Extremitas Superio Inferior
r
Oedem -/- -/-
Cold palms -/- -/-

Refleks +/+ +/+

Fisiologis
Refleks Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

Ulkus -/- -/-

5
IV. PemeriksaanPenunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 2 / 12/ 2017 pukul 12.28 WIB
- Hematology

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13,6 g/dL 11,7 – 15,5

Hematocrit 40 % 33 – 45

Leukocyte 14.54 3,6 – 10,6 ribu

H
Trombocyte 185 150 – 440 ribu

Golongan Darah/Rh B/ positive

Kimia

GDS 379

Px NILAI NIL34AI
NORMAL

HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

Kolesterol 180 <200 mg/dl

Trigliserid 200 (H) <160 mg/dl

HDL 40 37-92 mg/dl

LDL 132 ( H) 60-130 mg/dl

Asam Urat 3.4 2.6-5.7 mg/dl

Ureum 30 10-50 mg/dl

Creatinin 0,91 0.6-1.1 mg/dl

Px NILAI NILAI NORMAL

SGOT 34 0-35 mg/dl

SGPT 36 (H) 0-35 mg/dl

Natrium 134.9 (L) 135-147 mg/dl

Kalium 3.77 3.5-5 mg/dl

Chloride 107.4 (H) 95-105 mg/dl

7
 b. EKG

Deskripsi
A. Irama : sinus
B. Frekuensi : 100 X / menit
C. Regularitas : reguler
D. Axis : NAD
E. Zona transisi : V3
F. Gel P : 0,08 dtk
G. PR interval : 0,12 dtk
H. QRS complex : 0,08 dtk
I. ST segment : normal
J. Gel T : normal
K. Kesan : NSR

c. X Foto Thoraks

8
d. USG

Abdomen

9
10
V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
Anamnesis
1. Nyeri perut
2. Mual
3. Batuk
4. RPD TB Paru

PEMERIKSAAN FISIK
TD 169/78 mmHg
Suhu 38,3 oC
GDS 276 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Leukositosis
Hipertrigliseridemia
Hiponatremia
SGPT meningkat
Thorax : corakan bronkovaskular meningkat

VI. Daftar Masalah

1. DISPEPSIA
2. TB PARU
3. DISLIPIDEMIA
4. DM TIPE 2
5. HIPERTENSI GRADE 2

11
VII. Pembahasan
1. DISPEPSIA
▪ Assesment :
-Dispepsia Fungsional (Syndrome distress post prandial, sindrom nyeri
epigastrik).
-Dispepsia Organik (Gastritis, gastric ulcer, duodenal ulcer).
▪ IP Dx :
Endoskopi
Urea Breath Test
Abdominal X-Ray
▪ IP Tx :
▪ Non Farmakologi :
Hindari alkohol dan soda
Tirah baring
Perbaiki masukan cairan
▪ Farmakologi :
Omeprazol 20 mg 2X1
Sucralfat syr 3x1
 Ip. Mx :
-Keadaan umum
-Vital sign
-Tanda-tanda dehidrasi
 Ip. EX :
-Bed rest atau tirah baring
-Menjaga dan meningkatan frekuensi makan dengar porsi kecil
-Menjelaskan mengenai penyakit pasien
-Menjelaskan komplikasi penyakit pasien

2. TB PARU
 Assessment:
 Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema
 Komplikasi lanjut : fibrosis paru, kor pulmonal
 Initial Plan of Diagnosis:
 Foto Thoraks AP Lateral

Initial Plan of Monitoring

Keadaan Klinis

Tanda-tanda vital

12
Bakteriologis (BTA, Kultur, Sensitivitas)

Radiologis (Foto Thoraks)

Efek samping obat : SGOT, SGPT, bilirubin, asam urat

Initial Plan of Therapy

Suportif : Terapi Gizi Medis

Medikamentosa :

Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3

Initial Plan of Education

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan rencana pengobatannya

Edukasi agar minum obat sesuai jadwal

C. DISLIPIDEMIA
Ass: High intake of cholestrol

a. IP Dx : ASCVD score risk

IP Tx :

b. Pharmacology : Atorvastatin 1 x 40 mg
c. Non-Pharmacology :
d. Lyfe style management
e. Explain to patients about the condition, and complication
that may occur
f. Exercise 60 minutes with aerobic and resistance training
g. Achieve ideal body mass index and body weight

IP Mx :

h. Cholesterol total, HDL, LDL, Trigliserid

i. IP Ex :

j. Low diet of cholestrol

k. Eat high fiber diet and low fat

13
 l. Reduce fatty food, soda and junk food

m. Low exercise regularly

D. DM tipe 2
- Assesment

Status Glikemik

Komplikasi Kronik

Macrovaskular : ACS, PAD, cerebrovaskuler

Microvaskular : Retinopati, neuropati

- Initial Plan of Diagnosis

HbA1c, GDP, GD2PP

Angiografi, pengukuran ABPI, CT-Scan kepala

Funduskopi, elektromyelografi

Initial Plan of Therapy

Non-Farmakologi :

- Diet rendah gula

- Berolahraga minimal 3x/minggu @30 menit

Farmakologi :

- Humalog 3x7 IU

Initial Plan of Monitoring

- Keadaan umum
- Tanda-tanda vital
- GDS
- Kadar protein dan albumin urin

- Initial Plan of Education

- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan rencana

pengobatannya

14
 o Menjelaskan risiko yang mungkin terjadi terkait penyakit
yang diderita

o Menjelaskan 3J (jadwal, jenis, dan jumlah)

- Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur

E. HIPERTENSI GRADE 1
▪ Assessment :
Hypertension Benign
Hipertension Malign
▪ IP Dx :
▪ funduskopi
▪ IP Tx :
▪ Non Pharmacology :
 Low salt intake
 Pharmacology :
 Captopril 12,5mg 2X1
 Amlodipin 10 mg 1X1 (night)
▪ IpMx :
▪ TTV
▪ General State, Awareness
▪ IpEx :
▪ Explain about Hipertension
▪ Motivating to change into better lifestyle (include low sodium diet,
and high fiber diet)
▪ Take medication regularly

15