CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

disusun oleh:
Fatikhatul Malikhah Maylinda Putri
30101407185

Pembimbing:

dr. Rino Aryanto Marswita , Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CASE REPORT
I. Identitas Pasien

Nama : Ny. K
Umur : 56 tahun 10 bulan
Jenis kelamin : permepuan
Agama : Islam
No. Medical Record : 01389182
Alamat : Tengiri I 02/06 Bandarharjo Semarang utara
Semarang
Ruang rawat : Baitus Izzah 2 – J5
Tgl masuk : 29 Agustus 2019
Tanggal keluar : 2 September 2019

2
Status Care :BPJS PBI

II. Anamnesis Umum

 Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis pada
tanggal 30 agustus 2019 di bangsal izzah 2 ruang J5 Pasien datang ke
IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan Lemes dan demam menggigil,
keluhan lain mual mutah sebanyak 7x disertai ampas berwarna
makanan, pusing (+), BAK (+), BAB(+) sejak 4 hari SMRS. Keluhan
tersebut terus menerus sehingga mengganggu aktifitas pasien, keluhan
tersebut semakin berat jika digunakan untuk beraktifitas dan mereda
jika dipakai istirahat, sebelumnya pasien sudah berobat kedokter
namun keluhan tersebut tidak membaik. Pasien memiliki riwayat DM
sejak 2thn yll.

Keluhan Utama : Lemes dan demam menggigil

Riwayat Penyakit Sekarang :
 Onset :4 hari SMRS
 Lokasi : seluruh anggota badan
 Kronologis : Pasien mengatakan keluhan tersebut
muncul setelah pulang dari kerja saat sore hari, setelah itu tiba-tiba
pasien mengeluh demam dan menggigil dan lemes yang disertai mual
dan mutah.
 Kualitas : lemes dan demam pada seluruh amggota
tubuh
 Kuantitas : keluhan tersebut terus-menerus
 Faktor memperberat : jika dipakai aktivitas
 Faktor memperingan : Keluhan berkurang saat istirahat
 Keluhan penyerta : mual mutah 7kali disertai ampas, berwarna
makanan

3
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat gula darah tinggi : +
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat alergi obat :-

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-

Riwayat kebiasaan :
 Merokok :-
 Olahraga : Pasien jarang berolahraga
 Makanan : Pasien makan sehat dan teratur

III. Pemeriksaan Fisik

TANGGAL : 30 agustus 2019
• Keadaan umum : pasien tampak lemah
• Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
• Nadi : 80 x / menit
• Pernapasan : 20 x / menit normal
• Suhu : 37,8o C
• Status Antropometrik : Berat Badan : 65 kg
: Tinggi badan : 168 cm
: BMI = 23,04 kg/m² (normoweight)
a. Kepala
 Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

4
  Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi
 Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi Tonsil T1/T1

b. Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat.
c. Thorax
 Pulmo

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection - Static RR : 20x/min RR : 20x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection - Dinamic Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks
Muscle retraction of breathing (-) D=S
Retraction ICS (-) Muscle retraction of
breathing (-)
Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

5
Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)
Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)
INTERPRETATION NORMAL NORMAL

 Jantung :
INSPEKSI
Tak tampak pulsasi ictus cordis

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-),
pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicular sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-
INTERPRETASI Normal

 Abdomen
EXAMINATION RESULTS

6
Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+)
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 11 cm
Liver span sinistra 6 cm,
Traube’s space (+)
Palpation Mass (-)
Pain (-)
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETATION NORMAL

 Ekstremitas

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem dan luka -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

7
Ikterik -/- -/-

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
• 29/08/2019

kesan:
Leukositosis
Trombositosis
Hiperglikemia
Hiponatremia
Hipochloride

8
Tanggal : 29 / 08 /2019

Kesan :
HbA1c meningkat

Tanggal : 29 / 08 /2019

9
Kesan:
Glukosuria
Ketonuria
Bakteriuria

10
GDS
29 agustus 2019
 pukul 13.25 : 411 mg/dL
 pukul 14.20 : 380 mg/dl
30Agustus 2019 :
• pukul 11.30 : 318 mg/dl
• pukul 13.30 : 141 mg/dl
31 agustus 2019 :
• pukul 10.00 : 154 mg/dL
• pukul 13.00 : 379 mg / dL
• pukul 14.50 : 157 mh/dL
01 september 2019
 pukul 06.00 : 121 mg/dL
02 september 2019
 pukul 06.00 : 154 mg/dL

EKG

11
INTERPRETASI
1) Irama : Sinus
2) Regularitas : Reguler
3) Frekuensi : 100 x/menit
4) Gelombang P : Lebar = 0,12 s
Tinggi = 0,4 mV
5) PR Interval : 0,12 s
6) Gelombang QRS : Lebar = 0,08 s
7) Axis : lead I (+) , avF (+)  Normo Axis Deviasi
8) Zona transisi : normal (tidak ada)
9) Gelombang Q : Tidak ada Q patologis
10) Segmen ST : tidak ada ST depresi maupun ST elevasi
11) Gelombang T : T tall (-), T flat (-), T inversi (-)
Lebar : 0,12 s
Tinggi : 0,4 mV
12) Kesimpulan : Normo sinus rytme

V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Riwayat DM
2. Lemes
3. Demam

PEMERIKSAAN FISIK
4. suhu : 37.80
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
5. Leukositosis
6. Trombositosis

12
 7. Hiperglikemia
8. Hiponatremia
9. Hipochloride
10. Bakteriuria
11. Ketonuria
Pemeriksaan lainnya
12. HbA1c tinggi

VI. Daftar Masalah

1. DM tipe 2 ( 1,2,7,11)
2. ISK (3,4,5,6,10)
3. Ketonuria (11)
4. Hiponatremia (8)

VII. Pembahasan

A. DM tipe 2
 Assessment
 Status glikemik
 Komplikasi :
Akut : KAD, Hipoglikemia,
Kronik : makrovascular ( PJK, Cerebrovaskular)
Mikrovaskular ( retinopati diabetik ,nefropati diabetik)
 Initial plan of diagnosis
GDS,
Angiographi,
CT Scan Brain, MRI
Funduskopi
Mikroalbuminuria
GFR
 Initial plan of therapy

13
 Lifestyle management
Terapi gizi medis
Humalog 3 x 15 ui
Lantus 1 x 15 ui
 Initial plan of monitoring
GDS / 4 jam
 Initial plan of education
Kontrol pola makan
Diet rendah glukosa
Olahraga ringan dan rutin
Menjelaskan terkait dengan komplikasi yang mungkin muncul

B. ISK
 Assesment :
 Komplikasi:
 ISK komplikata (ISK selama kehamilan dan ISK pada DM)
 ISK non komplikata (non obstruksi dan tidak terjadi pada
wanita hamil)
 Initial Plan of Diagnosis:
 Darah rutin
 Urinalisis
 Kultur urin
 Initial Plan of Therapy :
 Levofloksasin 500 mg 1x1
 Sharox 125mg 2x1
 Paracetamol 500mg 2x1

 Initial Plan of Monitoring

 Keadaan umum
 TTV
 Initial Plan of Education :

14
 Edukasi tentang sebab penyakit tsb dan cara mencegahnya
Menjaga kebersihan alat kelamin
Olahraga ringan

C. HIPONATREMIA
 Assesment : -
 Initial Plan of Diagnosis: -
 Initial Plan of Therapy
Natrium correction : 0,5 x WB x (desire Na - actual Na)
= 0,5 x 70 x (135 – 131,5)
= 122,5 mmol/L
0,9% NaCl (NS) 1 plabot
(Na = 154 mmol/L/plabot)
 Initial Plan of Monitoring
Tanda-tanda vital
Status Natrium Post koreksi
 Initial Plan of Education :
Istirahat
Edukasi tentang hiponatremia

D. KETONURIA
 Assesment : -
 Initial Plan of Diagnosis:
 GDS
 BGA

 Initial Plan of Therapy

 Infus Nacl 0,9% 100ml/kgBb
 Pemberian insulin bolus IV 10IU atau 0,15 UI/KgBb
 Initial Plan of Monitoring
Tanda-tanda vital

15
 Keadaan umum
GDS
 Initial Plan of Education :

Edukasi tentang penyebab keluhan tersebut

Edukasi tentang komplikasi yang dapat terjadi

Istirahat

16