Mini CEX

SEORANG WANITA 59 TAHUN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh:
Aisyah Retno Puspawardani G992003010

Pembimbing:
dr. Pepi Budianto, Sp.N (K), FINR, FINA

Periode: 12 April – 9 Mei 2021

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RS UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Mini CEX ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RS Universitas Sebelas Maret,
dengan judul:

SEORANG WANITA 59 TAHUN DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK

Oleh:
Aisyah Retno Puspawardani G992003010

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Mini CEX

dr. Pepi Budianto, Sp.N (K), FINR, FINA

ii
 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. P
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gatak, Sukoharjo
No. RM : 076xx
Pekerjaan : Pegawai swasta
Status : Sudah menikah
Tanggal masuk RS : 14 April 2021
Tanggal pemeriksaan : 14 April 2021

2. Data Dasar
Keluhan Utama
Kelemahan lengan dan tungkai kanan sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS UNS karena tiba-tiba merasa tidak dapat menggerakan
lengan dan tungkai kanan. Hal ini dirasakan saat terbangun dari tidur. Lemah dirasakan
terus menerus dan tidak membaik. Keluhan disertai dengan bicara pelo dan wajah yang
perot. Pusing, nyeri kepala, tersedak saat minum, pingsan, mual ataupun muntah
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Serupa Disangkal
Riwayat mondok Disangkal
Sejak 2 tahun yang lalu (jarang minum
Riwayat HT
obat)

3
 Riwayat DM Disangkal
Riwayat kolesterol Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat stroke Disangkal
Riwayat kejang Disangkal
Riwayat alergi Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keterangan
Riwayat keluhan serupa Disangkal
Riwayat HT Disangkal
Riwayat DM Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat stroke Disangkal
Riwayat kejang Disangkal
Riwayat alergi Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat menggunakan BPJS.

Riwayat Kebiasaan
Merokok dan alkohol disangkal. Sebelum sakit, pasien rutin makan 3x sehari

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 April 2021 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, GCS E4V5M6
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 162/91 mmHg
b. Nadi : 92 kali/menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali/menit
4
 d. Suhu : 36.6 0C
3. Status Gizi
a. Berat Badan : 90 kg
b. Tinggi Badan : 160 cm
c. IMT : 35.1
d. Kesan : Obesitas
4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi bekas garukan gatal (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-),
papul (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam dan putih,
mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/-), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi
berdarah (-), papil lidah atrofi (-), oral thrush (-), karies
gigi (-) Mulut mencong ke kiri (-)
10 Leher : JVP R+2cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
. kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), distensi vena-vena leher (-)
11 Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
. kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12 Jantung :
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat
c. Perkusi :

5
 Batas Jantung
Kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC VI linea midclavicularis sinistra
Kesan : Ukuran jantung membesar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II, reguler
13 Pulmo :
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah halus (-), ronkhi
basah kasar (-) krepitasi (-)
14 Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thoraks
b. Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
d. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
15 Ekstremitas : Oedem
. - -
- -
CRT< 2 detik
Akral dingin
- -
- -

6
C. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
1. Kesadaran dan Fungsi Luhur

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : Tidak ada gangguan fungsi luhur

2. Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)
Kernig : (-)

3. Pemeriksaan Nervi Craniales

a. N. I : dalam batas normal
b. N. II : dalam batas normal
c. N. III, IV, VI
Kanan Kiri
Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
Refleks cahaya :
(+) (+)
langsung
Refleks cahaya tidak:
(+) (+)
langsung
Gerakan bola mata : Dalam batas normal
d. N. V
Kanan Kiri
Sensorik V1 – V3 Normal Normal
M. masseter dan m. temporalis Normal Normal
Refleks kornea (+) (+)

7
 e. N. VII
Kanan Kiri
Kerutan dahi : Tidak ada Ada
Tinggi alis : Lebih rendah Lebih Tinggi
Memejamkan mata : Normal Normal
Lipatan nasolabial : Tidak ada Normal
Meringis : Tidak ada Normal
f. N. VIII
Fungsi pendengaran dalam batas normal
Nistagmus unidireksional dengan fase cepat ke arah kanan
g. N. IX dan N. X
Dalam batas normal

h. N. XII
Kanan Kiri
Atrofi lidah : Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada Tidak ada
Posisi lidah saat diam : Condong ke kiri
Tidak ada Posisi lidah saat dijulurkan : Condong ke kanan

4. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Kekuatan Tonus
+1+1 +1 +5+5+5 Hipotonus Normal
+1 +1 +1 +5+5+5 Hipotonus Normal

5. Pemeriksaan Fungsi Sensorik

Dalam batas normal

6. Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Kanan Kiri
Refleks biceps : +3 +2
Refleks triceps : +3 +2
Refleks patella : +3 +2

8
 Refleks achilles : +3 +2

7. Pemeriksaan Refleks Patologis

Kanan Kiri
Hoffman : + -
Trommer : + -
Babinski : + -
Chaddock : + -
Oppenheim : - -
Schaeffer : - -
Rossolimo : - -
Mendel B : - -

8. Pemeriksaan Fungsi Otonom

Dalam batas normal

9. Pemeriksaan Fungsi Koordinasi

Dalam batas normal

10. Pemeriksaan Rangsang Nyeri

Laseque : (-)
Kontra Laseque : (-)
Patrick : (-)
Kontra Patrick : (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium Darah (14/04/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 13.5 g/dl 12.3 – 15.3

Hematokrit 40.3 % 33 - 45

Leukosit 5.65 103/  L 4.5 - 11

9
 Trombosit 254 103/  L 150 - 450

Eritrosit 4.57 106/  L 3.80 - 5.3

Indeks Eritrosit

MCV 88.2 fL 80.0 - 96.0

MCH 29.5 Pg 28 - 33

MCHC 33.5 % 33.0 - 36.0

MPV 9.2 Fl 7.2 - 11.1

PDW 9.6 % 25 - 65

RDW 13.2 % 11.6 - 14.6

Hitung Jenis

Eosinofil 3.0 % 0.00 - 4.00

Basofil 1.2 % 0.00 - 2.00

Neutrofil 59.0 % 29.00 - 72.00

Limfosit 29.2 % 33.00 - 48.00

Monosit 7.6 % 0.00 - 6.00

Kimia Klinik

Glukosa darah 148 Mg/dl 60 – 100

sewaktu

Kreatinin 0.88 Mg/dl 0.5 – 1.0

Ureum 22.0 Mg/dl <48

Elektrolit

Natrium darah 149.92 mmol/L 132 – 145

Kalium darah 2.64 mmol/L 3.5 – 5.5

Chlorida darah 107.85 Mmol/L 98 – 106

2. Hasil Pemeriksaan Darah (15/04/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Kimia Klinik

Kolesterol Total 181 Mg/dl 0 – 200

10
 Trigliserida 121 Mg/dl 35 – 160

Kolesterol HDL 54.0 Mg/dl 30 – 71

LDL Cholesterol 132 Mg/dl 0 – 130

Asam Urat 5.70 Mg/dl 2.40 - 5.70

3. Hasil Pemeriksaan Ro Thorax (14/04/2021)

Kesan :
Bronchitis
Edema pulmonum
Cardiomegaly

11
4. Hasil Pemeriksaan CT Scan

12
 Kesan :
Infark pada capsula externa kiri
Tak tampak adanya perdarahan intracranial
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Tak tampak kelainan pada neurocranium maupun viscerocranium
E. ASSESSMENT
Klinis : Hemiparese dextra
Topis : Infark pada kapsula externa
Etiologi : Stroke non hemoragik

13