LAPORAN KASUS

INFARK SEREBRI

PEMBIMBING: dr. Toety Maria Simanjuntak, M.ked(Neu), Sp.S

DISUSUN OLEH:
 Wenny Monica Sitorus (212210208)(UMI)
 Marliati Hertina Ginting (212210190)(UMI)
 Kevin Dhillon (212210253)(UMI)
 Inten Muliani Waruwu (212210147)(UMI)
 Ribka J. Sitanggang (21210153)(UMI)
 Harris Hakim Dilham (123307048)(UNPRI)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU
MEDAN
2017
 INFARK SEREBRI
DEFENISI
Kematian neuron-neuron, sel glia dan
sistem pembuluh darah yang disebabkan
oleh kekurangan oksigen dan nutrisi.

Epidemiologi
Baru
Pertahun (795.000 orang) di “STROK
Dunia Berulang
E”

 610.000 kasus baru

- 87% kasus ischemic stroke,
 185.000 serangan
- 10% kasus intracerebral
berulang
hemorrhage
- 3% kasus subarachnoid
hemorrhage stroke.
Etiologi
1. Thrombosis serebri : obstruksi aliran darah yang terjadi pada
proses oklusi pada satu pembuluh darah lokal atau lebih
2. Emboli serebri : pembentukan material dari tempat lain
dalam sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah
tertentu sehingga memblokade aliran darah

FAKTOR RESIKO
Tidak dapat diubah Dapat diubah
1. Umur 1. Hipertensi
2. Jenis kelamin 2. Diabetes melitus
3. Suku/ras 3. Kelainan jantung
4. Keturunan/keluarga 4. Merokok
5. Olahraga
6. Obesitas
7. Minum alkohol, Diet
PATOFISIOLOGI
 MANIFESTASI KLINIS
1. Arteri vertberalis : 6. Arteria serebri media
• hemilplegi alternan • Monoparesis atau hemiparesis
• Hemiplegi ataksik kontralateral
2. Arteri karotis interna • Kadang-kadang hemianopsia kontralateral
• Buta mutlak sisi ipsilateral (kebutaan).
• Hemiparese kontralateral • Afasia global (kalau hemisfer dominan
3. Arteri basilaris yang terkena) ; gangguan semua fungsi
• Tetraplegi yang ada hubungannya dengan
• Gangguan kesadaran percakapan dan komunikasi.
• Gangguan pupil • Disfagia.
• Kebutaan
• Vertigo
4. Arteri serebri anterior
• Kelemahan kontra lateral lebih besar pada tungkai
• Gangguan sensorik kontralateral
• Demensia, refleks mencengkeram dan refleks patologis
5. Arteria serebri posterior
• Koma.
• Hemiparesis kontralateral.
• Afasia visual atau buta kata (aleksia).
• Kelumpuhan saraf otak ketiga – hemianopsia, koreoatetosis.
 Diagnosis
Anamnesis :
1. Terutama terjadinya keluhan / gejala defisit neurologi
yang mendadak
2. Tanpa trauma kepala
3. Adanya faktor resiko GPDO
Pemeriksaan Fisik
1.Adanya defisit neurologi fokal
2.Ditemukan faktor resiko (hipertensi, kelainan jantung, dll)
3.Bising pada auskultasi atau kelainan pembuluh darah
lainnya
Pemeriksaan penunjang
1. Head CT Scan (Gold 5. Angiografi cerebral
standar) 6. Transcranial Doppler
2. MRI 7.Pemeriksaan darah lengkap
3. ekokardiografi
4. USG
PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan hipertensi :
• Jika, TDS > 220 mmHg, TDD >120 mmHg (15% ↙)
• Trombolitik TDS<185 mmHg, TDD <110 mmHg
• Obat yang digunakan : gol. Beta blocker (AMAN)

2. Pengobatan hiperglikemia atau hipoglikemia

• Hindari KGD >180 mg/dL berikan inf.
Salin
• KGD <50 mg/dL bolus dextrose atau inf.
Glukosa 10 – 20 % target KGD : 80 -110 mg/dL

3. Pemberian trombolitik
• IV rTPA dosis 0,9 mg/kgBB (maks 90 mg) 10%
bolus , 90 % infus/60 menit
• Diberikan : 3 jam setelah onset
4. PEMBERIAN ANTIKOAGULAN
ANTIKOAGULAN TIDAK DISARANKAN KARENA DAPAT
MENINGKATKAN RESIKO PERDARAHAN INTRA KRANIAL
HEPARIN MENYEBABKAN INFARK SEREBRI SEBESAR 50%

5. Pemberian Anti platelet

pemberian aspirin dosis awal 325 mg 24-48 jam
setelah awitan stroke

6. Memberikan vasopresor untuk memperbaiki

aliran darah diotak

7. Obat-obat neuro protektor

• citicolin
- injeksi 2x 1000 mg IV/3 hari
- oral 2x 3000 mg selama 3 minggu
Prognosis
• stroke tergantung dari beberapa faktor, yang paling
penting adalah sifat dan derajat keparahan yang
menyebabkan defisit neurologis. Umur pasien,
penyebab stroke, dan kelainan medis yang menyertai
juga turut mempengaruhi prognosis.
• Secara keseluruhan, kurang dari 80% pasien dengan
stroke yang mampu bertahan setidaknya 1 bulan, dan
10-years survival rate berkisar pada 35%.
• Dari pasien yang mampu bertahan pada periode akut
setengah sampai dua pertiga mampu mendapatkan
kembali fungsi independen, sedangkan sekitar 15%
membutuhkan perawatan institusional.
 LAPORAN KASUS
Anamnesis
IdentitasPribadi
No. Rekam Medis :044853
Nama :Ny. E
Jenis Kelamin :Perempuan
Usia :56 Tahun
SukuBangsa :Batak
Agama :Kristen Protestan
Alamat :JL. Parapat Km 4,5 Tambunan Siantar
Status :Kawin
Pekerjaan :PNS
Tanggal Masuk : 19 Juni 2017
Tanggal Keluar :26 Juni 2017
 Riwayat Perjalanan Penyakit
 Keluhan
Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai sebelah kanan.
Telaah : Os datang ke IGD Rumah Sakit Putri Hijau dengan keluhan
lemah lengan dan tungkai sebelah kanan, hal ini dialami ± 7 hari SMRS. Os juga
mengalami bicara celat, mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+), nyeri terasa di bagian
belakang kepala, nyeri dirasakan pada pagi hari, nyeri berkurang saat minum obat. Os
merasa sesak (+) pada bagian dada. Badan lemas (+), Pedis oedem dextra (+), kejang (-)
Riwayat stroke (-), penurunan kesadaran (-), riwayat trauma (-).Os merupakan rujukan
dari RS tentara Siantar dengan Diagnosa DM Tipe 2 + Infark cerebri + Poli Neuropati +
HT STG 2.
 Riwayat Penyakit Terdahulu : DM Tipe 2, HT STG 2
 Riwayat penggunaan obat : Substansi KCL 1 Fls, Substansi NaCL 3%
3 Fls, Pantoprazol / 12 Jam, Ondancetron/ 8
Jam, Glafenin 3x2, Canderin 16 mg 1x1,
Amlodipin 1x10 mg.
AnamnesaTraktus
 Traktus Sirkulatorius
 Traktus Respiratorius
 Traktus Digestivus
: Nyeri dada (-), hipertensi (-)
: Dijumpai gangguan, sesak (+), batuk (-)
: Dijumpai kelainan, mual (+), muntah (-)
BAB normal.

 Traktus Urogenitalis : Tidak dijumpai kelainan, BAK normal

 Penyakit Terdahulu : DM Tipe 2, HT STG 2
 Intoksikasi dan Obat-obatan : (-)
Anamnesa Keluarga
 Faktor Herediter : (-)
 Faktor Familier : (-)
 Lain-lain : (-)
Anamnesa Sosial
 Kelahiran dan Pertumbuhan : Lahir normal, pertumbuhan baik
 Imunisasi : Tidak jelas
 Pekerjaan : PNS
 Perkawinan : Sudah menikah.
Pemeriksaan Jasmani
 Pemeriksaan Umum
 Tekanan Darah : 210/120 mmHg
 Nadi : 100x/menit
 Frekuensi Nafas : 32x/menit
 Temperatur : 36,5°C
 Kulit : berwarna sawo matang, ikterik (-), turgor kulit baik
 Leher : TVJ -2cm H2O
 Persendian : Tidak dijumpai pembengkakan

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Normocephali, simetris
Pergerakan : Bebas, dalam batas normal
 Kelainan Panca Indera : Tidak dijumpai kelainan
 Rongga Mulut dan Gigi : Tidak dijumpai kelainan
 Kelenjar Parotis : Dalam batas normal
 Desah : Tidak dijumpai
 Dan Lain-lain :-
Rongga Dada dan Abdomen
Rongga Dada Rongga Abdomen
 Inspeksi Simetris : Fusiformis Simetris
 Palpasi : SF ka=ki, kesan normal Soepel NT (+) ulu hati
 Perkusi : Sonor Timpani
 Auskultasi : SP vesikuler, ST (-), SJ DBN Peristaltik(+) normal
Genitalia
 Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Neurologis
Sensorium : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
Kranium
 Bentuk : Bulat
 Fontanella : Tertutup
 Palpasi : Pulsasi a. temporalis (+), a. carotis (+),
 Perkusi : Cracked pot sign (-)
 Auskultasi : Desah(-)
 Transilumnasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perangsangan Meningeal
 KakuKuduk : (-)
 Tanda Brudzinski I : (-)
 Tanda Brudzinski II : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial

 Muntah proyektil : (-)
 SakitKepala : (-)
 Kejang : (-)
Saraf Otak/Nervus Kranialis
Nervus I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : (+) (+)
Anosmia : (-) (-)
Parosmia : (-) (-)
Hiposmia : (-) (-)
Nervus II, III Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
Visus : TDP TDP
Lapangan Pandang
Normal : (+) (+)
Menyempit : (-) (-)
Hemianopsia : (-) (-)
Scotoma : (-) (-)
Refleks Ancaman : (+) (+)
Pupil
Lebar : Ø 3 mm Ø 3 mm
Bentuk : bulat bulat
Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya tidak Langsung : (+) (+)
Rima Palpebra : 7 mm 7 mm
Fundus Okuli
Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
Batas : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekskavasio : Tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vena : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
Gerakan Bola Mata : (+) (+)
Nistagmus : TDP TDP
Deviasi Konjugate : (-) (-)
Fenomena Doll’s Eye : TDP TDP
Strabismus : (-) (-)
Nervus V Kanan Kiri
Motorik
Membuka dan menutup mulut :dalam batas normal dalam batas normal
Palpasi otot masseter dan temporalis:dalam batas normal dalam batas normal
Kekuatan gigitan :dalam batas normal dalam batas normal
Sensorik Kanan Kiri
Kulit : dalam batas normal dalam batas normal
Selaput lendir : dalam batas normal dalam batas normal
Refleks Kornea Kanan Kiri
Langsung : (+) (+)
Tidak Langsung : (+) (+)
Refleks Masseter : (+) (+)
Refleks bersin : (+) (+)
Nervus VII Kanan Kiri
Motorik
Mimik : asimetris simetris
Kerut Kening : (+) (+)
Menutup Mata : (+) (+)
Meniup Sekuatnya : tidak bocor tidak bocor
Memperlihatkan Gigi : simetris simetris
Tertawa : simetris simetris
Sensorik
Pengecapan 2/3 Depan Lidah : (+) (+)
Produksi Kelenjar Ludah : (+) (+)
Hiperakusis : (-) (-)
Refleks Stapedial : (+) (+)

Nervus VIII Kanan Kiri

Auditorius
Pendengaran : (+) (+)
Test Rinne : TDP TDP
Test Weber : TDP TDP
Test Schwabach : TDP TDP
Vestibularis
Nistagmus : tidak dilakukan pemeriksaan
Reaksi Kalori : tidak dilakukan pemeriksaan
Vertigo : (-) (-)
Tinnitus : (-) (-)
Nervus IX, X
Pallatum Mole : Arcus pharynx terangkat saat bersuara dan
simetris
Uvula : Medial
Disfagia : (-)
Disartria : (+)
Disfonia : (-)
Refleks Muntah : (+)
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : (+)
Nervus XI Kanan Kiri
Mengangkat Bahu : (-) (+)
Fungsi Otot Sternocleidomastoideus : (-) (+)
Nervus XII
Lidah
Tremor : (-)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : Lateral ke arah kanan
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : Dijumpai deviasi ke arah dextra
Sistem Motorik
 Trofi : Eutrofi
 Tonus Otot : Normotoni
 KekuatanOtot : ESD: 44444/44444 ESS: 55555/55555
EID :44444/44444 EIS : 55555/55555
 Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): Baik – baik –baik
Gerakan Spontan Abnormal
 Tremor : (-)
 Khorea : (-)
 Ballismus : (-)
 Mioklonus : (-)
 Atetotis : (-)
 Distonia : (-)
 Spasme : (-)
 Tic : (-)
 Dan Lain-lain : (-)
Tes Sensibilitas
 Eksteroseptif : Dalam batas normal
 Proprioseptif : Dalam batas normal
Refleks Patologis
 Babinski : (-) (-)
 Oppenheim : (-) (-)
 Chaddock : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Schaefer : (-) (-)
 Hoffman-Tromner : (-) (-)
 Klonus Lutut : (-) (-)
 Klonus Kaki : (-) (-)
 Refleks Primitif : (-) (-)

Koordinasi
 Bicara : Bicara celat, pemahaman baik
 Menulis : Dalam batas normal
 Percobaan Apraksia : Dalam batas normal
 Mimik : Dalam batas normal
 Test Telunjuk-Telunjuk : (+) dapat dilakukan
 Test Telunjuk-Hidung : (+) dapat dilakukan
 Diadokhokinesia : (+) dapat dilakukan
 Test Tumit-Lutut : (+) dapat dilakukan
 Test Romberg : TDP
Vegetatif
 Vasomotorik : Dalam batas normal
 Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Miksi : Dalam batas normal
 Defekasi : Dalam batas normal
 Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vertebra
 Bentuk

 Normal : (+)
 Scoliosis : (-)
 Hiperlordosis : (-)
 Pergerakan

 Leher : Dalam batas normal

 Pinggang : Dalam batas normal
Tanda Perangsangan Radikuler
 Laseque : (-)
 Cross Laseque : (-)
 Test Lhermitte : (-)
 Test Naffziger : (-)
Gejala-Gejala Serebelar
 Ataksia : (-)
 Disartria : (+)
 Tremor : (-)
 Nistagmus : (-)
 Fenomena Rebound : (-)
 Vertigo : (-)
 Dan Lain-lain : (-)

Gejala-Gejala Ekstrapiramidal
 Tremor : (-)
 Rigiditas : (-)
 Bradikinesia : (-)
 Dan Lain-lain : (-)
Fungsi Luhur
 Kesadaran Kualitatif : Composmentis
 Ingatan Baru : -
 Ingatan Lama : DBN
Orientasi
 Diri : DBN
 Tempat : DBN
 Waktu : DBN
 Situasi : DBN
 Intelegensia : DBN
 Daya Pertimbangan : DBN
 Reaksi Emosi : DBN
Afasia
 Ekspresif : (-)
 Reseptif : (-)
 Apraksia : (-)
Agnosia : (-)
 Agnosia visual : (-)
 Agnosia Jari-jari : (-)
 Akalkulia : (-)
 Disorientasi Kanan-Kiri : (-)
Kesimpulan Pemeriksaan
 KeluhanUtama : Lemah lengan dan tungkai sebelah
kanan.
 Telaah : Os datang ke IGD Rumah Sakit Putri
Hijau dengan keluhan lemah lengan dan tungkai sebelah kanan, hal ini
dialami ± 7 hari SMRS. Os juga mengalami bicara celat, mual (+), muntah
(-), nyeri kepala (+), nyeri terasa di bagianbelakang kepala, nyeri
dirasakan pada pagi hari, nyeri berkurang saat minum obat. Os merasa
sesak (+) pada bagian dada. Badan lemas (+), Pedis oedem dextra (+),
kejang (-) Riwayatstroke (-), penurunan kesadaran (-), riwayat trauma
(-).

 Riwayat penyakit terdahulu : DM Tipe 2, HT STG 2.

 Riwayat penggunaan obat : Substansi KCL 1 Fls, Substansi
NaCL3% 3 Fls, Pantoprazol / 12 Jam, Ondancetron/ 8 Jam, Glufenorin
3x2, Canderin 16 mg 1x1, Amlodipin 1x10 mg, Vastigo 3x1.
Status Present
 Tekanan Darah : 210/110mmHg
 Nadi : 100x/menit
 Frekuensi Nafas : 32x/menit
 Temperature : 36,5°C

Nervus Kranialis
 N. I : normosmia
 N. II,III : reflex cahaya +/+, pupil isokor Ø=3mm
 N. III,IV,VI : gerakan bola mata (+)
 N. V : buka tutup mulut (+)
 N. VII : sudut mulut simetris
 N. VIII : Pendengaran normal
 N. IX, X : uvula medial
 N. XI : dapat mengangkat bahu dengan baik
 N. XII : Posisi lidah deviasi dextra saat pasien menjulurkan lidah

STATUS NEUROLOGIS
 Sensorium : Compos mentis
 Peningkatan TIK : Sakit kepala (-)
 Muntah proyektil : (-)
 Kejang : (-)
 Rangsang Meningeal : (-)
 RefleksFisiologis Kanan Kiri
 B/T :++/++ ++/++
 APR/KPR :++/++ ++/++
RefleksPatologis Kanan Kiri
H/T : -/- -/-
 Babinski : - -
Kekuatan Motorik :ESD : 44444/44444 ESS: 55555/55555
EID : 44444/44444 EIS : 55555/55555
Diagnosis
 DIAGNOSIS FUNGSIONAL :Hemiparese dextra + Parese N VII UMN
+ Parase N XII UMN
 DIAGNOSIS ETIOLOGI : Trombus
 DIAGNOSIS ANATOMIK : Subkorteks
 DIAGNOSIS BANDING :Tumor Otak
 DIAGNOSIS KERJA : Hemiparese dextra + parese N VII UMN
+ Parese N XII UMN ec. Infark cerebri

PenatalaksanaanAwal
 IVFD R-Sol 20gtt/i

 Inj Citicolin 500mg / 12 jam

 Aptor 1x100 mg
KESIMPULAN
 Os datang ke IGD Rumah Sakit Putri Hijau dengan keluhan lemah lengan
dan tungkai sebelah kanan, hal ini dialami ± 7 hari SMRS. Os juga
mengalami bicara celat, mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+), nyeri terasa di
bagian belakang kepala, nyeri dirasakan pada pagi hari, nyeri berkurang
setelah minum obat. Os merasa sesak (+) pada bagian dada. Badan lemas (+),
Pedis oedem dextra (+), kejang (-) Riwayat stroke (-), penurunan kesadaran (-
), riwayat trauma (-).HT STG 2. Riwayat stroke (-). Pada Kesimpulannya,
Dari semua hasil pemeriksaan mengarahkan pasien menderitaHemiparese
dextra + parese N VII UMN + Parese N XII UMN ec. Infark cerebri. Diterapi
dengan fisioterapi serta pemberian obat farmakologi.
 Tirah baring
 IVFD R-Sol 20gtt/i
 Inj Citicolin 500mg / 12 jam
 Aptor 1x100 mg
 Sangobion 2x1
 Amlodipin 1x10gr
 Neurodex 1x1
 Mecobalamin 2x500gr
 IFVD KCL Fls/hari+ NaCL 100cc 0,5% 10gtt/I Micro
 Pletaal 1x100gr
 KSR 1x1