REFERAT

RED FLAG DAN YELLOW FLAG NYERI

PUNGGUNG BAWAH

Oleh:

Ummi Nihayah, S. Ked NIM 1830912320127

Pembimbing:

dr. Pagan Pambudi, M. Si, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN

BANJARMASIN

Desember, 2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .............................................................................................. 1

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................... 4

A. Definisi ........................................................................................... 4
B. Klasifikasi ...................................................................................... 5
C. Epidemiologi .................................................................................. 6
D. Etiologi ........................................................................................... 6
BAB III PEMBAHASAN ......................................................................... 8
BAB IV PENUTUP ................................................................................... 18
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 20

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan gangguan

muskuloskeletal yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang

kurang baik. Low back pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di tempat

praktek sehari-hari, dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami

nyeri punggung, paling kurang sekali semasa hidupnya.1,2

Di Indonesia, nyeri punggung bawah merupakan masalah kesehatan

yang nyata dan merupakan penyakit nomor dua setelah influenza. Kira-kira 80%

penduduk Indonesia pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Dalam

penelitian multisenter di 14 rumah sakit pendidikan Indonesia yang dilakukan

kelompok studi nyeri PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah

penderita nyeri sebanyak 4456 (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang

(35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah

penderita nyeri punggung bawah.3

Kasus Low Back Pain atau nyeri punggung bawah kebanyakan disebabkan

oleh proses mekanis yaitu terhitung 97%. 70% kasus nyeri punggung bawah

disebabkan oleh stain seperti terlihat pada kasus Rwanda, Herniated

Intervertebral disc, spinal stenosis dan fractur. Sedangkan 3% sisa penyebab dari

Low back pain adalah karena proses non mekanis, nyeri peralihan, 1% kasus nyeri

punggung bawah dapat menjadi penyakit yang serius atau disebut dengan tanda

bahaya/red flag sign yang merupakan tanda dan bahaya nyeri punggung bawah

yang dapat disebabkan oleh keadaan patologis yang serius yang mengarah pada

2
kersakan jaringan yang berhubunga dengan trauma, repetitive microtrauma, dan

Postural overload.4

Dalam istilah nyeri punggung bawah dikenal istilah “red flags” dan “yellow

flags”. “Red flags” menunjukkan adanya kelainan serius yang mendasari

munculnya keluhan nyeri punggung bawah. Sementara “ yellow flags” adalah

faktor psikologis yang sering ditemukan pada penderita NPB dan memberi

petunjuk bahwa nyeri cenderung akan berkembang menjadi kronis.5

Dari uraian diatas, sangat penting untuk mengetahui tanda dan gejala bahaya

nyeri punggung bawah baik “red flag” atau “yellow flag” untuk intervensi lebih

lanjut pada pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Red flags adalah gejala atau tanda fisik yang memberi petunjuk akan adanya

suatu kelainan serius yang mendasari nyeri. Dalam rangka triase pada penilaian

awal pasien dengan nyeri punggung bawah yang paling pertama harus

disingkirkan adalah adanya penyakit serius yang mendasari nyerinya, yaitu

dengan mencari adanya red flags, ini bisa didapat dari anamnesa dan pemeriksaan

fisik red flags untuk macam-macam penyakit berbeda beda. Keadaan yang perlu

tindakan cepat ( red flag) adalah jika terdapat tanda adanya fraktur, tumor atau

infeksi dan adanya sindrom kauda equina. Sebanyak 1% penderita nyeri punggung

bawah disebabkan oleh keganasan baik tumor primer atau metastasis dan 4%

nyeri punggung bawah disebabkan fraktur. Sedangkan kauda equina sindrom dan

infeksi terjadi sebanyak 0,04% dan 0,01%.6,7

Yellow flag adalah indikator psikososial yang dapat meningkatkan resiko

progresifitas penyakit, kecatatan dan nyeri dalam waktu yang lama.Yellow flag

merupakan indikator yang digunakan untuk menilaio nyeri punggung bawah akut,

yang dapat diaplikasikan secara luas untuk menilai penyebab dari masalah nyeri

punggung bawah.8,9

4
B. Klasifikasi

a. Red Flag8,9
Kemungkinan fraktur Kemungkinan tumor atau Kemungkinan adanya
infeksi defisit neurologis
Berdasarkan riwayat
 Adanya riwayat  Usia >50 tahun  Terdapat
trauma berat atau <20 tahun. kelemahan
 Adanya riwayat  Adanya riwayat progresif
trauma yang kanker.  Adanya disfungsi
terjadi pada  Terdapat gejala kandung kemih
orang tua atau konstitutional dan usus.
pasien dengan (demam,
osteoporosis penurunan berat
badan)
 Penggunanan obat
–obatan
 Pasien dengan
imunosupresi
 Nyeri memburuk
pada malam hari
atau telentang
Dari pemeriksaan fisik
Adanya defisit
neurologis (kaki
atau perineum
dengan keluhan
nyeri punggung
bawah)

b. Yellow flag10

 Perilaku negative yang mengasumsikan bahwa nyeri yang diderita

menganggu dan membuat pasien mengalami keterbatasan.

 Memiliki rasa takut dan mengalami penurunan aktivitas.

 Asumsi bahwa dengan perawatan pasif lebih bermanfaat dari pada

aktif

5
  Kecenderungan untuk mengalami depresi, moral rendah, dan menarik

diri dari masyarakat.

 Memiliki masalah finansial dan social.

 Masalah kompensasi

C. Edemiologi

Cohen dkk melaporkan prevalensi kejadian nyeri pungug bawah 50-80%

terjadi pada orang dewasa dalam hidupnya. Hal ini merupakan masalah biasa,

terhitung sampai 84% populasi United Kingdom menderita keluhan nyeri

punggung bawah. Hal ini menggambarkan sebanyak 26-36% nyeri punggung

bawah tersebut mengalami kekambuhan akibat diagnosis yang kurang tepat,

dengan sekitar 11-12% populasi memiliki keterbatasan akibat kondisi tersebut.10

D. Etiologi

Beberapa factor yang berhubungan dengan nyeri punggung bawah, yaitu

factor spesifik dan non spesifik, namun dalam suatu penelitian menyebutkan

bahwa factor resiko keluhan nyeri punggung bawah mengalami progresifitas

menjadi kronis didominasi oleh psikososial dan pekerjaan.10

a. Penyebab spesifik

Inflamasi : Rheumatoid arthritis, ankilosis spondylitis, arthritis reaktif.

Mekanik: Osteoarthritis, nyeri sendi facet, spondilosis lumbar,

spondilolistesis, radikulopati, diskus degenerative, penyakit sendi.

Metabolic: osteoporosis, penyakit paget, osteomalasia.

Lainnya: tumor, infeksi.

b. Penyebab non spesifik

6
 Postur jelek saat duduk dan berdiri

Penyebab yang tidak diketahui

Penyebab non spesifik yang dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri

punggung bawah:

Overweight

Merokok

Hamil

Penggunaan obat dalam waktu lama (ex: kortikosteroid)

Depresi

Okupasi/pekerjaan.

7
 BAB III

PEMBAHASAN

Red flag/ tanda bahaya pada pasien nyeri punggung bawah dapat

dipikirkan adanya kemungkinan fraktur. Hal ini dapat digali dengan anamnesis

pasien adanya riwayat trauma berat, Adanya riwayat trauma yang terjadi pada

orang tua atau pasien dengan osteoporosis. Pada orang tua terutama wanita ang

mengalami perubahan hormone, wanita lebih banyak beresiko mengalami fraktur

akibat osteoporosis sehingga muncul keluhan nyeri punggung bawah. Terhitung

sekitar 25% wanita pascamenopause menderita fraktur kompresi vertebra dan

prevalensi kondisi ini meningkat seiring bertambahnya usia.

Diperkirakan prevalensi fraktur kompresi vertebra pada wanita berusia 80

tahun atau lebih bisa mencapai 40% Dibandingkan dengan pasien dengan LBP

non-spesifik, pasien dengan patah tulang belakang mengalami lebih banyak

kecacatan. Sayangnya, hanya sepertiga dari kasus yang benar didiagnosis karena

banyak manula yang menganggap tulang dan sendi rasa sakit sebagai bagian dari

proses penuaan. Dengan demikian, dokter harus lebih memperhatikan untuk

memeriksa manula awitan akut dengan keluhan nyeri punggung bawah/ LBP lokal

yang mungkin atau mungkin tidak hadir dengan kejang otot paraspinal. Penelitian

terbaru menunjukkan bahwa usia yang lebih tua, penggunaan kortikosteroid, dan

trauma yang signifikan adalah faktor risiko patah tulang vertebra. Tempat umum

fraktur kompresi terjadi di regio torakolumbalis. Tergantung pada mekanisme

fraktur, beberapa vertebra fraktur kompresi dapat menyebabkan radikulopati.

8
Mekanisme fraktur yang paling umum adalah karena fleksi gerakan atau trauma

yang menyebabkan fraktur irisan anterior. Karena vertebra posterior tetap utuh

dan vertebra anterior yang kolaps sembuh tanpa kembali tinggi sehingga muncul

kelainan kyphotic tanpa menekan sumsum tulang belakang. Jenis lain fraktur

kompresi vertebra melibatkan bagian tengah tubuh vertebra tanpa memengaruhi

dinding anterior atau posterior. Jenis fraktur ini tidak mempengaruhi sumsum

tulang belakang. Osteoporosis fraktur vertebra yang kurang lazim melibatkan

kompresi aksial seluruh tubuh vertebral atau bagian posterior vertebra yang dapat

menekan kanal tulang belakang dan menyebabkan defisit neurologis.11

Pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah dan adanya Kecurigaan

adanya suatu massa dapat dilihat dari anamnesis terhadap pasien. Pasien dengan

usia >50 tahun dengan keluhan nyeri punggung bawah dapat dipikirkan adanya

suatu tumor. Tingkat kejadian untuk semua neoplasma meningkat secara

eksponensial dengan bertambahnya usia, meskipun hanya kurang dari 1%

penyebab LBP yang dikaitkan dengan tumor tulang belakang. Mayoritas tumor ini

terkait dengan metastasis dan hanya sedikit merupakan tumor primer. Sumber

LBP metastasis yang umum adalah prostat dan ginjal, tumor ganas primer (mis.,

kordoma, plasmacytoma, atau limfoma) juga ditemukan pada orang dewasa yang

lebih tua. Tidak seperti orang dewasa muda, manula tidak mungkin memilikinya

tumor jinak primer (mis., osteoblastoma, osteochondroma, osteoma, granuloma

eosinofilik, dan kista tulang aneurysmal). Secara klinis, gejala khas tumor tulang

belakang bersifat progresif, terlokalisasi, atau menimbulkan rasa sakit yang

diperburuk oleh gerakan, lebih buruk di malam hari, dan tidak bisa diredakan

9
dengan istirahat. Selain itu, pasien dapat mengalami kelemahan dan merasakan

adanya benjolan.11

Pada pasien dengan tumor tulang belakang, nyeri radicular sering

dikeluhkan. Nyeri raikular dapat dihaslkan dari invasi atau penekanan dari radix

saraf oleh adanya tumor.dan terkadang fraktur patologis menyebabkan iritsi radix.

Pada pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah usia <20 tahun biasanya

menderita jenis tumor hemangioma, granuloma eosinophil, osteoma osteoid,

osteoblastoma, kista tulang aneurisma, dan giant sel tumor. Sedangkan jenis

tumor ganas pada usia muda adalah Osteosarkoma dan ewing sarcoma.12

Adanya riwayat kanker pada pasien denga keluhan nyeri punggung bawah

dapat dicurigai adanya suatu metastasis dari sumber kanker primer. Tumor tulang

belakang dapat dibagi menjadi dua yaitu tumor primer yang memang berasal dari

tulng belakang itu sendiri dan jaringan sekitarnya adapula tumor sekunder atau

metastasis yang beraal organ sekitarnya yang menyebar secara hematogen dan

himfatik dan berlokasi di tulang belakang dan jaringan sekitarnya, dimana tulang

belakang divaskularisasi dan berdekatan dengan system drainase vena dan limfe

terutama plexus vena batson’s secara umum suspek metastasis tumor. Metastasis

tumor sekitar 97% paling sering merupakan tuor tulang belkang yang dikenal

dengan adenokarsinoma yang paling banyak berasal dari paru, payudara, prostat,

ginjal, traktus gastrointestinal dan tiroid yang cederung mengalami metastasis ke

tulang belakang, hal ini terhitung pada pasien dengan metastasis tulang sebelum

meninggal sekitar 50% sampai 70% terutama berasal dari kanker payudara dengan

persentase 80%, dan sebanyak 10% pasien dengan metastasis dapat ditangani

10
dengan pembedahan. Tempat paling sering mengalami metastasis kanker pada

tulang belakang terhitung 70% adalah pada torakolumbar, lumbal. Sacrum 20% ,

dan metastasis pada bagian servikal cukup jarang.12

Gambar 1. Tempat invasi tumor pada tulang belakang.12

Terdapat gejala konstitutional (demam, penurunan berat badan) pada

pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah dengan keluhan penyerta demam,

berkeringat secara signifikan dapat meningkatkan kemungkinan infeksi spinal.

Salah satu jenis infeksi pada tulang belakang adalah osteomielitis vertebral (VO).

VO adalah penyakit infeksi muskuloskeletal yang mengancam jiwa pada orang

tua yang disebabkan oleh infeksi tulang belakang. Insiden VO meningkat pada

usia tua, Meskipun tingkat insiden VO yang dilaporkan dalam populasi umum

hanya berkisar dari 2,5 kasus hingga kasus per 100.000 orang/ tahun, angka

kematian pasien ini dapat mencapai 12%.

Empat penyebab VO telah yang dilaporkan:

a. Pertama, bakteri patogen dapat disebarluaskan secara hematogen dari sumber

infeksi jauh dan berkembang biak di arteriol metafisis dari tulang vertebral yang

11
menyebabkan pembentukan mikroabses, nekrosis tulang, dan fistula dalam tulang.

Secara umum Staphylococcus aureus adalah jenis pathogen terbanyak.

b. Kedua, VO tuberkular dapat terjadi pada manula yang telah tertular infeksi

TBC sat terinfeksi di usia muda. Mycobacterium tuberculosis dapat ditularkan ke

tulang dan tetap di tulang vertebral. Kemunduran yang teragregasi pada kekebalan

seseorang atau insiden tertentu (mis., Osteoporosis, trauma, atau infeksi non-

myobacterial) dapat mengaktifkan kembali M. tuberculosis di tulang tersebut yang

dapat mendukung terjadinya osteomielitis.

c. Ketiga, basil gram negatif aerob pada pria yang lebih tua pada kasus infeksi

saluran kemih dapat mencapai tulang belakang lumbal melalui pleksus Batson dan

menyebabkan VO, namun kejadian ini cukup jarang.

d. Keempat, infeksi iatrogenik setelah operasi tulang belakang atau suntikan

yang dapat menyebabkan osteomielitis vertebral. Secara klinis, pasien dengan VO

dapat mengalami demam, peningkatan C-reaktif protein, kejang otot paraspinal,

nyeri tulang belakang, defisit neurologis, dan abses epidural.

Selain itu, pasien dengan osteomielitis tuberkulosis mungkin memiliki massa

inguinal karena adanya abses di m. psoas. Hal ini dapat diperparah pada usia lebih

tua dan memiliki penyakit komorbid tertentu (mis., Diabetes, penggunaan

hemodialisis, sirosis hati, keganasan, dan endokarditis infeksiosa) dapat

meningkatkan mortalitas rawat inap VO. Dokter harus curiga terhadap VO jika

pasien dengan usia tua disertai beberapa penyakit komorbid yang disebutkan di

atas dan menunukkan menunjukkan demam dan / atau LBP yang tidak dapat

diedentifikasi. Temuan klinis, hasil laboratorium, skintigrafi tulang, dan / atau

12
tulang belakang dapat dilakukan untuk investigasi lebih lanjut. Biopsi biasanya

digunakan untuk membuat diagnosis banding VO.

Gambar 2. Gambaran MRI infeksi piogenk spinal

Demikian pula, orang tua lebih rentan menderita spondylodiscitis

piogenik, yang melibatkan infeksi diskus dan tulang belakang yang berdekatan.

Tingkat kejadian spondylodiscitis non-TB atau nonpostoperatif pada populasi

umum sekitar 0,2 hingga 2,4 kasus per 100.000 orang. sementara itu untuk orang

di atas 65 tahun mencapai 9,8 kasus per 100.000 orang-tahun. Penelitian

melaporkan laki-laki berusia 70 tahun atau lebih tua ditampilkan enam kali lebih

tinggi mengalami kejadian spondylodiscitis piogenik non-TB dibandingkan pria di

bawah 70 tahun. Demikian juga perempuan berusia 70 tahun atau lebih cenderung

tiga kali lipat menunjukkan spondylodiscitis non-TB piogenik dari pada usia lebih

muda. 10

Penggunanan obat –obatan, seperti penggunaan obat steroid dalam jangka

waktu lama dapat menyebabkan pengeroposan tulang/ osteoporosis sehingga

beresiko untuk kejadian fraktur tulang belakang selain terdapat adanya riwayat

trauma yang signifkan. Tergantung jenis dan cara fraktur, beberapa fraktur

kompresi yang terjadi pada vertebra dapat menimbulkan nyeri radikuopati.11

13
Pasien dengan keadaan imunokompromise akibat peggunaaan obat obatan steroid

dan penyakit kronik seperti infeksi TB merupakan salah satu pertanda adanya

gejala imunokompresi yang ditandai dengan infeksi berulang.11

Nyeri memburuk pada malam hari atau telentang merupakan tanda bahaya

dari nyeri punggung bawah. Kecurigaan adanya suatu sebab patologis berupa

adanya tumor yang ditandai dengan gejala khas tumor tulang belakang yang

bersifat progresif, terlokalisasi, atau menimbulkan rasa sakit yang diperburuk

oleh gerakan, lebih buruk di malam hari, dan tidak bisa diredakan dengan

istirahat.11

Pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah dan terdapat kelemahan

progresif dapat menggambarkan spondilosis (proses degenerasi progresif diskus

intervertebral dan menimbulkan nyeri yang bersumber dari osteoartritis dan

radiculitis jebakan), Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yang terbagi menjadi hernia

posterosentral (penekanan ligamen longitudinal posterior) dan hernia

posterolateral yang mungkin melibatkan radix, spondilitis ankilosa (dimulai dari

sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher). Pada lesi mekanis keluhan

berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk

agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan

memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika

berbaring.

14
 Gambar 3. Gambaran HNP akibat pergesera diskus intervertebralis

Adanya disfungsi kandung kemih dan usus merupakan pertanda adanya

suatu patologis deficit neurologis. Hal ini biasa terjadi pada kasus sindrom kauda

equina dengan manifestasi meliputi retensi urin, kesulitan memulai berkemih, dan

penurunan sensasi uretra. Biasanya, manifestasi dimulai dengan retensi urin dan

kemudian diikuti oleh inkontinensia overflow. Bell dkk menunjukkan bahwa

retensi urin, frekuensi kencing, inkontinensia, penurunan sensasi kemih, dan

penurunan sensasi perineal kemungkinan disebabkan prolaps diskus yang

merupakan indikasi dilakukannya pemeriksaan MRI. Sedangkan gangguan usus

antara lain inkontinensia alvii, konstipasi, kehilangan tonus dan sensasi anal.13

Yellow flag merupakan perilaku psikososial pasien dengan perilaku

Perilaku negative yang mengasumsikan bahwa nyeri yang diderita menganggu

dan membuat pasien mengalami keterbatasan, Memiliki rasa takut dan mengalami

penurunan aktivitas, Asumsi bahwa dengan perawatan pasif lebih bermanfaat dari

pada aktif, kecenderungan untuk mengalami depresi, moral rendah, dan menarik

diri dari masyarakat, memiliki masalah finansial dan social, masalah kompensasi.

15
 Di dalam daftar keluhan yellow-flagsberisi gejala klinik yang relatif lebih

ringan dengan komponen faktor psikososial yang dapat memperparah kekronisan

dan pengaruh proses penyembuhan. Penatalaksanaan faktor psikososial tersebut

dapat menjadi kompleks dan membutuhkan kerjasama multidisplin dari berbagai

bidang ilmu terkait.

Pemeriksaan fisik pada nyeri punggung bawah meliputi inspeksi dari

tulang belakang dan pemeriksaan postur, struktur tulang belakang untuk

mengidentifikasi perubahan deretan tulang belakang yang bisa menyebabkan

nyeri tulang belakang bawah. Gerakan pada tulang belakang termasuk fleksi,

ekstensi dan lateral fleksi dari tulang belakang bagian lumbal. Gerakan tersebut

akan mengalami keterbatasan akibat nyeri atau keadaan fisiologis yang

menyebabkan kelainan, seperti adanya osteofit atau fusi pada korpus vertebrae.

Dalam penegakan diagnosis nyeri punggung bawah dengan dugaan nyeri

radikulopati dilakukan pemeriksaan fisik khusus untuk pemeriksaan

neurologis.Pemeriksaan neurologis tersebut membantu dalam mengkonfirmasi

kelainan patologis secara objektif. Penjalaran nyeri/gejala klinik sesuai dengan

dermatomnya, peningkatan nyeri saat batuk, bersin atau pada prosedur tes straight

leg raise dan tes kontralateralnya dapat digunakan untuk memprediksi adanya

kompresi pada percabangan saraf tulang belakang yang dikonfirmasi dengan

pemeriksaan MRI.

Pemeriksaan neurologis pada punggung bawah meliputi pemeriksaan refleks

(patella dan pergelangan kaki) serta kekuatan dan sensasi dermatom.Pemeriksaan

ini ditujukan untuk diagnosis struktur syaraf yang terkompresi.Dengan melakukan

16
dan mendokumentasikan pemeriksaan neurologis secara baik dapat menjadikan

pemeriksaan tersebut sebagai bahan acuan perbandingan perjalanan penyakit

selanjutnya. Perbandingan hasil pemeriksaan dulu dan sekarang akan dapat

disimpulkan perburukan, perbaikan atau kelainan yang menetap.14

Diagnosis pasien dengan nyeri punggung bawah kronik:

 Triase diagnostik untuk mengecualikan patologi spesifik dan nyeri akar saraf

 Penilaian faktor prognostik (tanda kuning) seperti faktor yang terkait dengan

pekerjaan, tekanan psikososial, suasana hati depresi, keparahan nyeri dan

dampak fungsional, episode nyeri punggung bawah, episode gejala ekstrem

sebelumnya , dan harapan pasien

 Pencitraan tidak dianjurkan kecuali diduga ada penyebab khusus

 Pencitraan resonansi magnetik adalah pilihan terbaik untuk gejala radikular,

diskitis, atau neoplasma

 Radiografi polos adalah pilihan terbaik untuk kelainan bentuk struktural.

Pengobatan yang Direkomendasikan pada pasien dengan nyeri punggung

bawah kronik: Terapi perilaku kognitif, terapi olahraga, intervensi pendidikan

singkat, dan pengobatan multidisiplin (biopsikososial), penggunaan jangka

pendek obat antiinflamasi non-steroid dan opioid lemah. Dianjurkan sekolah dan

kursus singkat manipulasi dan mobilisasi, antidepresan noradrenergik atau

noradrenergik-serotoninergik, pelemas otot, dan plester capsicum. Tidak

dianjurkan , perawatan pasif (misalnya, ultrasonografi dan gelombang pendek)

dan gabapentin. Perawatan invasif pada umumnya tidak dianjurkan pada nyeri

punggung bawah kronis yang tidak spesifik.

17
 BAB IV
PENUTUP

Nyeri punggung bawah dapat memberikan beberapa gambaran berupa red

flag dan yellow flag. Red flags adalah gejala atau tanda fisik yang memberi

petunjuk akan adanya suatu kelainan serius yang mendasari nyeri. Dalam rangka

triase pada penilaian awal pasien dengan nyeri punggung bawah yang paling

pertama harus disingkirkan adalah adanya penyakit serius yang mendasari

nyerinya, yaitu dengan mencari adanya red flags, ini bisa didapat dari anamnesa

dan pemeriksaan fisik red flags untuk macam-macam penyakit berbeda beda.

Keadaan yang perlu tindakan cepat ( red flag) adalah jika terdapat tanda adanya

fraktur, tumor atau infeksi dan adanya sindrom kauda equina. Sebanyak 1%

penderita nyeri punggung bawah disebabkan oleh keganasan baik tumor primer

atau metastasis dan 4% nyeri punggung bawah disebabkan fraktur. Sedangkan

kauda equina sindrom dan infeksi terjadi sebanyak 0,04% dan 0,01%.6,7

Beberapa kelainan yang masuk kategori red flag dan perlu curiga adanya

patologi spinal adalah sebagai berikut: Nyeri punggung pada usia <20 th dan >55

th, Nyeri tidak membaik dengan istirahat atau perubahan posisi, Nyeri tidak

berubah setelah pengobatan 2-4 minggu, Pasien dengan status imunosupresi,

Muncul demam, malaise, dan penurunan berat badan, Resiko tinggi fraktur seperti

pada osteoporosis, terdapat ganggguan neurologis, terdapat gangguan pada

BAB/BAK, kebas pada pagi hari biasanya merupakan keluhan utama,

ketidakmampuan untuk berjalan.5

18
 Sedangkan yang termasuk pada kategori yellow flag atau faktor-faktor

psikososial untuk memungkinkan terjadinya kronisitas dan ketidakmampuan

adalah sebagai berikut: Disosiasi antara sifat nyeri verbal dan non verbal,

dissociation between verbal and non-verbal pain behaviour, penyebab cedera yang

dapat dikompensasi, faktor psikologis atau emosional, mis. depresi, kecemasan,

hubungan yang kasar, permintaan obat-obatan narkotika, kegagalan terapi medis

dan bedah yang berulang, kecacatan atau ketidakmampuan untuk kembali

bekerja.5

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pinzon, R. 2012. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran: profil Klinis Pasien Nyeri
Punggung Bawah Akibat Hernia Nukleus Pulposus. CDK-198/ vol. 39 no.
10.

2. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri

Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

3. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. dalam: Nyeri Neuropatik,

Patofisioloogi dan Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A,
Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167

4. Tibbut David. Low Back Pain. Look for The Red Flag Sign. Sourthen Sudan
Medical Journal. 2010; 4(1): 1-2.

5. Moosaje. Approach to the Lower Back Pain. SAMJ. 2014; 105(12): 1-3

6. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis
on imaging. Ann Intern Med. 2002; 137(7):586–597.

7. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical
examination tell us about low back pain?. JAMA.1996; 268(6):760–765.

8. New Zealand Low back Pain Guide. Accident Rehabilitation and

Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National
Health Committee. Wellington 1997.

9. Low Back Pain: Rational use of opioids in chronic or recurrent non-

malignant pain. NSW Therapeutic Assessment Group: Prescribing guidelines
for primary care clinicians. Published 1998. Revised 2002.

10. Concannon M, Bridgen A. Lower Back Pain: A Need for Throught out
Treatment. University of Hudderfields. 2010; 21(1): 1-5.

11. Wong AYL, Karpinen J, Samartziz D. Low back pain in older adults: risk
factors, management options and future directions. Scoliosis and Spinal
disorder. 2017; 12(14): 1-23.

12. Ciftdemir M, Kaya M, Selcuk E, Yalniz E. Tumors of the spine. WJO. 2016;
7(2): 109-116.

20
13. Dawodu ST, Bechtel KA, Beeson MS, Humphreys SC, Kellam JF, et all.
Cauda equina and conus medullaris syndromes. March 2013. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1148690-overview#aw2aab6b2b4, 27
Oktober 2013.

14. Wiharja A, Sutarina N. Prinsip Penentuan Diagnosis Pada Olahragawan

Dengan Keluhan Nyeri Punggung Bawah Di Lapangan: Laporan Kasus.
Jurnal Olahraga Prestasi. 2016; 12(2): 61-70.

15. Koes BW, Tulder MW van, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back
pain. BMJ. 2006; 332: 1430-1434.

21