ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI

UNIVERSITAS HASANUDDIN 2023

CONUS MEDULLARY SYNDROME

DISUSUN OLEH :

RESIDEN PEMBIMBING :

SUPERVISOR :

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama :

NIM :

Judul Referat : Conus Medullary Syndrome

Adalah benar telah didiskusikan dan disetujui untuk dipresentasika

n tugas referat ini dengan judul di atas dalam rangka kepaniteraan
klinik pada Departemen Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Faku
ltas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Juni 2023

Mengetahui,

Supervisor Pembimbing Residen Pembimbing

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...................................................i

HALAMAN PENGESAHAN..............................................i
i

DAFTAR ISI......................................................i
ii

BAB I PENDAHULUAN...............................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.........................................3

2.1. Definisi...................................................3

2.2. Prevalensi.................................................4

2.3. Etiopatogenesis............................................5

2.4. Gejala Klini

s..................................................................
................................. 11

2.5. Diagnosis..................................................13

2.6. Terapi
..................................................................
........................................... 15
2.7. Extrapiramidal Syndrome

...................................................................

......... 23

2.8. Prognosi

s...................................................................

...................................... 30

BAB III KESIMPULAN...............................................31

iii
DAFTAR PUSTAKA...................................................32

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

Cedera traumatis tulang belakang torakolumbal dapat menyebabkan sindrom

conus medullaris (CMS). Lima belas persen cedera tulang belakang (SCI) terjadi
di tulang belakang thoracolumbar.1,2 Pada ~10–38% dari cedera ini, conus
medullaris (CM) atau cauda equina (CE) terlibat; persentase ini meningkat jika
terjadi dislokasi fraktur. 2 Gejala klinis pasien dengan CMS atau CES meliputi:
nyeri punggung bawah; kelemahan ekstremitas bawah; anestesi perineum atau
pelana; dan disfungsi usus dan/atau kandung kemih. Kelemahan otot umumnya
ringan, 3 , 4 dan kelemahan ekstremitas bawah terkait dengan CES didominasi
asimetris pada pasien dengan cedera tidak lengkap. 5, 6 CMS dan CES dianggap
entitas klinis yang terpisah, tetapi tidak ada definisi yang jelas tentang gejala
neurologis dan tingkat cedera. Dari perspektif anatomi murni, CMS dan CES
adalah struktur yang terpisah, tetapi perbedaan klinis antara CMS dan CES yang
tidak lengkap berdasarkan pemeriksaan neurologis saja sulit. Studi kadaver dan
magnetic resonance imaging (MRI) dari tahun 1894 sampai sekarang
menunjukkan bahwa tingkat anatomis CM berkisar dari sepertiga bawah vertebra
Th11 hingga sepertiga atas L3, dengan rata-rata pada tingkat L1.

Conus medullaris adalah ujung terminal dari sumsum tulang bela

kang, yang biasanya terjadi pada tingkat vertebra L1 pada orang de
wasa rata-rata. Conus medullaris syndrome (CMS) terjadi ketika ada
kerusakan tekan pada sumsum tulang belakang dari T12-L2.[1] Cauda e
quina adalah sekelompok saraf dan akar saraf yang berasal dari uju
ng distal sumsum tulang belakang, biasanya level L1-L5 dan mengand
ung akson saraf yang memberikan persarafan motorik dan sensorik ke
2
kaki, kandung kemih, anus, dan perineum. Cauda equina syndrome
(CES) dihasilkan dari kompresi dan gangguan fungsi saraf ini dan d
apat mencakup conus medullaris atau distalnya, dan paling sering t
erjadi ketika kerusakan terjadi pada akar saraf L3-L5.[1] Kedua sin
drom tersebut merupakan keadaan darurat bedah saraf karena dapat m
uncul dengan nyeri punggung yang menjalar ke kaki, disfungsi motor
ik dan sensorik ekstremitas bawah, disfungsi kandung kemih dan/ata

1
u usus, disfungsi seksual, dan anestesi sadel.[3] CMS dan CES juga
membawa risiko litigasi yang tinggi karena keterlambatan diagnosis
dan manajemen dapat menyebabkan gangguan seumur hidup yang membera
tkan.

Pada referat ini, penulis membahas tentang conus medullary syn

drome mulai dari gejala klinis hingga mengetahui cara diagnosa nya.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Conus medullaris (bahasa Latin untuk "kerucut meduler") atau conus

terminalis adalah ujung meruncing dari sumsum tulang belakang. Berada
level vertebra lumbal 1 (L1) dan 2 (L2), kadang-kadang lebih rendah. [1] [2] Ujung
atas conus medullaris biasanya tidak terdefinisi dengan baik, namun segmen
medula spinalis biasanya S1-S5. Setelah sumsum tulang belakang mengecil, saraf
tulang belakang terus bercabang secara diagonal, membentuk cauda equina . [1]

Piamater yang mengelilingi sumsum tulang belakang, menonjol langsung ke

bawah, membentuk filamen tipis yang disebut filum terminale yang
menghubungkan conus medullaris ke bagian belakang tulang ekor . Filum
terminale menyediakan koneksi antara conus medullaris dan coccyx yang
menstabilkan seluruh sumsum tulang belakang. [3]

3
 Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body

Sindrom conus medullaris adalah kumpulan tanda dan gejala yang

berhubungan dengan cedera pada conus medullaris. [4] Ini biasanya
menyebabkan nyeri punggung dan disfungsi usus dan kandung kemih, kelemahan
kejang atau lembek tergantung pada tingkat lesi, dan hilangnya sensorik
bilateral. Sebagai perbandingan, sindrom cauda equina dapat menyebabkan
nyeri radikuler, disfungsi usus/kandung kemih, kehilangan sensorik yang tidak
merata atau anestesi pelana dan kelemahan ekstremitas bawah pada tingkat
lumbar dan akar sakral.

2.2. PREVALENSI

Sindrom cauda equina dan sindrom conus medullaris jarang terjadi, dengan
perkiraan prevalensi 1 dari 30.000 hingga 100.000 orang per tahun.[5] Perkiraan
kejadian tahunan adalah antara 1,5 sampai 3,4 per juta orang.[5] Ini terjadi pada 3%
dari semua herniasi diskus.[5] Sindrom cauda equina dan sindrom conus medullaris
paling sering terjadi pada pria muda, mungkin karena kelompok populasi ini lebih
mungkin mengalami trauma torakolumbal tekan.[5] Satu studi memperkirakan
bahwa di AS kita akan melihat 1016 penyebab baru sindrom cauda equina dan
449 kasus baru conus medullaris per tahun.[5]

4
2.3. ETIOLOGI

Sindrom cauda equina dan sindrom conus medullaris terjadi akibat kompresi
sumsum tulang belakang dan saraf/akar saraf yang timbul dari level L1-L5.
Penyebab paling umum dari kompresi pada 45% CES adalah herniasi diskus
intervertebralis lumbal.[3]

Penyebab lainnya termasuk abses epidural, hematoma epidural tulang

belakang, diskitis, tumor (baik metastatik atau kanker SSP primer), trauma
(terutama ketika ada retropulsi fragmen patah tulang), stenosis tulang belakang
dan obstruksi aorta. [4]
Kasus yang jarang dilaporkan ada di mana CES dikaitkan
dengan manipulasi chiropractic, penempatan perangkat interspinous, dan
trombosis vena cava inferior. [4]

2.4 DIAGNOSIS

ANAMNESIS

Anamnesis menyeluruh diperlukan, dengan pertanyaan terperinci mengenai

jatuh baru-baru ini, trauma atau cedera, penggunaan antikoagulasi, instrumen
tulang belakang yang disajikan, penggunaan obat intravena, riwayat keganasan,
dan gejala konstitusional seperti demam / menggigil. [3]

Pasien akan datang dengan:

 Nyeri punggung dan linu panggul (terlihat pada sebanyak 97% pasien)

 Kelemahan dan perubahan sensasi pada ekstremitas bawah

 Disfungsi kandung kemih (gangguan serat otonom menyebabkan retensi atau

inkontinensia hingga 92% pasien)

 Disfungsi usus (retensi atau inkontinensia hingga 72% pasien)

 Anestesi sadel atau penurunan sensasi pada perineum (hingga 93% pasien)

 Disfungsi seksual (impotensi pada pria)[3]

5
 Gejala di atas saat muncul dalam isolasi, tidak spesifik atau sensitif untuk
CMS/CES. Namun, beberapa tanda dan gejala yang disebutkan di atas yang
dianggap sebagai konstelasi harus menimbulkan kecurigaan klinis.[2] Gejala-gejala
ini juga tidak memiliki nilai prediktif positif yang signifikan untuk sindrom ini,
terutama sejak dini. [6]
Namun, timbulnya anestesi perineum yang terkait dengan
disfungsi kandung kemih khas dari awal CES dan waktu di mana jam dimulai
pada diagnosis dan manajemen. [2] Penting juga untuk dicatat bahwa retensi urin
tanpa rasa sakit sering memiliki nilai prediktif terbesar sebagai gejala yang berdiri
sendiri, tetapi sayangnya ini menunjukkan CMS/CES yang terlambat dan
seringkali tidak dapat diubah.[7]

PEMERIKSAAN FISIK

Setelah gejala klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

neurologis menyeluruh sangat penting. Temuan yang harus diperhatikan meliputi:

 Defisit motorik atau sensorik pada kaki – biasanya bilateral tetapi bisa juga
unilateral dan asimetris.

 Tanda-tanda neuron motorik bawah di kaki – arefleksia, hipotonia, atrofi

(dalam kasus kompresi tali pusat kronis yang mengakibatkan CES)

 Anestesi pelana

 Tidak ada atau penurunan tonus rektal

 Refleks bulbokavernosus tidak ada atau menurun

 Kandung kemih teraba menunjukkan retensi urin [3]

Penting untuk dicatat bahwa dalam kasus sindrom konus medullaris terisolasi,
defisit ekstremitas bawah lebih sering bersifat bilateral dan simetris. Juga, tanda-
tanda neuron motorik atas dapat hadir, seperti spastisitas dan hyperreflexia.[1]

PEMERIKSAAN PENUNJANG

6
 Metode evaluasi standar emas untuk CMS/CES adalah memperoleh p
encitraan MRI dengan rangkaian T1 dan T2 sagital dan aksial. [2] Ko
nsultasi MRI awal dan bedah saraf atau ortopedi sangat penting. Tu
juan ideal untuk MRI adalah satu jam dari presentasi pasien. [2] Unt
uk pasien dengan kontraindikasi MRI, seperti pasien dengan implan
logam, CT myelogram adalah pilihan yang layak. Modalitas pencitraa
n ini memiliki kegunaan yang terbatas karena memerlukan penyuntika
n kontras melalui tulang belakang untuk memvisualisasikan sumsum t
ulang belakang dan struktur terkaitnya. Pemindaian kandung kemih y
ang memeriksa volume residu pasca berkemih juga harus diperoleh un
tuk mengevaluasi retensi urin.[2]

2.6.  TERAPI
Konsultasi bedah saraf atau ortopedi segera diperlukan dalam k
asus sindrom cauda equina dan conus medullaris, karena perawatanny
a adalah dekompresi bedah melalui laminektomi dengan atau tanpa di
skektomi berikutnya, atau melalui sequestrektomi.[2]

2. 7 DIAGNOSIS BANDING

 Infark sumsum tulang belakang

 Mielopati terkait HIV

 Mielitis transversal

 Sklerosis ganda

 Syringomyelia

 Malformasi arteriovenosa tulang belakang

2.8.    PROGNOSIS

Beberapa penelitian telah melihat prognosis dan hasil berdasar

kan waktu dekompresi bedah. Intervensi dini dengan bedah dekompres
i pada pasien dengan sindrom conus medullaris dan cauda equina dik
aitkan dengan prognosis yang lebih baik, terutama ketika pembedaha
n dilakukan dalam waktu 48 jam setelah presentasi awal. Semakin la

7
ma kompresi berlangsung, semakin buruk gangguan struktural dan fun
gsional permanen, dan semakin buruk prognosisnya.[2]

Penting untuk dicatat bahwa adanya disfungsi kandung kemih seb

elum operasi telah dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk terlepa
s dari waktu dekompresi, meskipun dekompresi dini masih menjadi re
komendasi untuk prognosis yang lebih baik terlepas dari status kli
nis pada presentasi awal.[2]

2.8.  KOMPLIKASI

Komplikasi pada sindrom cauda equina dan sindrom conus medulla

ris terjadi pada sebagian besar dari mereka yang didiagnosis. Satu
studi mengamati hasil 63 hari pada berkemih, buang air besar, anes
tesi sadel, fungsi seksual, dan linu panggul pada sindrom cauda eq
uina. Data menunjukkan bahwa sebagian besar pasien masih mengalami
gejala sisa terlepas dari waktu mereka untuk dekompresi bedah. [3]

Defisit berkemih seperti retensi yang memerlukan kateterisasi

sendiri atau adanya kateter suprapubik atau indwelling dan inkonti
nensia masih terjadi pada 47,7% pasien.[3] Disfungsi buang air besa
r menurun secara signifikan pasca operasi, tetapi 41,8% pasien mas
ih mengalami masalah pada 63 hari pasca operasi.[3] Disfungsi seksu
al bertahan pada 53,3% pasien, dan anestesi sadel pada 56,6%. [3] Pr
ediktor hasil terbaik adalah status neurologis saat presentasi dan
tingkat cedera. Cedera yang tidak lengkap cenderung memiliki hasil
yang lebih baik.[3]

8
 BAB III

KESIMPULAN

CMS dapat terjadi akibat trauma pada vertebra T12-L2 yang dikombinasikan
dengan gangguan neurologis pada dermatomiotom Th12-S5. Level ISNCSCI
paling kranial untuk CMS adalah Th11. Trauma pada vertebra L3-L5 dengan
gangguan neurologis akar saraf selalu merupakan CES pada pasien tanpa kelainan
bentuk tulang belakang yang sudah ada sebelumnya. Level ISNCSCI paling
kranial untuk CES adalah L2. MRI adalah standar emas untuk diskriminasi antara
CMS

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brouwers E, van de Meent H, Curt A, Starremans B, Hosman A, Bartels R.

Definitions of traumatic conus medullaris and cauda equina syndrome: a
systematic literature review. Spinal Cord. 2017 Oct;55(10):886-890. [PubMed:
28534496]

2. Quaile A. Cauda equina syndrome-the questions. Int Orthop. 2019

Apr;43(4):957-961. [PubMed: 30374638]

3. Korse NS, Pijpers JA, van Zwet E, Elzevier HW, Vleggeert-Lankamp CLA.
Cauda Equina Syndrome: presentation, outcome, and predictors with focus on
micturition, defecation, and sexual dysfunction. Eur Spine J. 2017
Mar;26(3):894-904. [PubMed: 28102451]

4. Lavy C, James A, Wilson-MacDonald J, Fairbank J. Cauda equina

syndrome. BMJ. 2009 Mar 31;338:b936. [PubMed: 19336488]

5. Podnar S. Epidemiology of cauda equina and conus medullaris

lesions. Muscle Nerve. 2007 Apr;35(4):529-31. [PubMed: 17143890]

6. Thakur JD, Storey C, Kalakoti P, Ahmed O, Dossani RH, Menger RP,

Sharma K, Sun H, Nanda A. Early intervention in cauda equina syndrome
associated with better outcomes: a myth or reality? Insights from the Nationwide
Inpatient Sample database (2005-2011). Spine J. 2017 Oct;17(10):1435-1448. [P
ubMed: 28456676]

10
7. Todd NV. Guidelines for cauda equina syndrome. Red flags and white flags.
Systematic review and implications for triage. Br J Neurosurg. 2017
Jun;31(3):336-339. [PubMed: 28637110]

8. Daniels EW, Gordon Z, French K, Ahn UM, Ahn NU. Review of medicolegal
cases for cauda equina syndrome: what factors lead to an adverse outcome for
the provider? Orthopedics. 2012 Mar 07;35(3):e414-9. [PubMed: 22385455]

9. Todd NV. Cauda equina syndrome: the timing of surgery probably does
influence outcome. Br J Neurosurg. 2005 Aug;19(4):301-6; discussion 307-8. [P
ubMed: 16455534]

11