Referat

WHIPLASH INJURY

Disusun Oleh: Boby Hartanto Jessieca Liusen Putri Ingen Setiasih

Pembimbing: DR. dr. Dedi Afandi, DFM, SpF

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RS BHAYANGKARA PEKANBARU 2011

KATA PENGANTAR

Segala puji dan rasa syukur bagi Allah SWT, Robb semesta alam, kepunyaan-Nya apa yang di langit dan di bumi, Yang Maha Pengasih Maha Pemurah, Yang Maha Alim karena atas izin-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul WHIPLASH INJURY sebagai salah satu syarat ujian dalam siklus Kepaniteraan Klinik Senior Forensik dan Medikolegal di Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Salawat dan salam selalu tercurah bagi Rasulullah Muhammad SAW, keluarga, para sahabat, para tabiin dan para pengikutnya yang setia sampai akhir zaman. Terima kasih penulis ucapkan kepada DR. dr. Dedi Afandi, DFM, SpF serta seluruh pihak yang telah bersedia meluangkan waktu untuk membimbing penulis dalam menyelesaikan referat ini. Kesempurnaan hanyalah milik Allah, sehingga jika dicari dengan teliti, tentulah didapatkan kekurangan dari tulisan ini. Masukan dan saran yang membangun diharapkan demi tulisan yang lebih baik di masa yang akan datang. Semoga tulisan ini bermanfaat. Amin. Pekanbaru,17 2011 Maret

Penulis

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Vertebrospinal adalah struktur yang kompleks dengan komponen-komponen yang saling terkait tetapi cukup mobile. Susunannya memudahkan untuk fleksi tetapi gerakan ke arah lateral dan ekstensi sangat terbatas. Vertebrospinal sangat sering mengalami cedera akibat trauma mayor seperti kecelakaan lalu lintas di jalan, jatuh dari ketinggian, dan cedera berat dengan diskontinuitas mudah diidentifikasi. Akan tetapi, kadang-kadang cedera agak samar sehingga nanti setelah dilakukan diseksi barulah cedera pada vertebrae servikal atas, khususnya kerusakan sendi atlanto-oksipital dapat diketahui.1 Whiplash adalah istilah yang pada umumnya berhubungan dengan kecelakaan kendaraan bermotor.1 Berbagai jaringan daerah servikal dapat mengalami cedera akibat whiplash injury. Akibat yang paling fatal biasanya adalah cedera medulla spinalis.2 Whiplash injury adalah trauma yang terjadi akibat akselerasi dan deselerasi yang terjadi pada kepala dan leher karena benturan yang dapat menyebabkan trauma pada vertebrae bagian servikalis, batang otak, dan cerebrum.3,4 Kecelakaan lalu lintas dengan mobil di Jepang 50%-nya menyebabkan terjadinya trauma pada leher. National Highway Traffic Safety Administration di USA memperkirakan 84% dari semua trauma leher merupakan trauma pada jaringan lunak. 5 Sebagian kasus, whiplash injury dapat sembuh sempurna dalam beberapa hari tanpa sekuele, tetapi pada kasus lain, komplikasi dapat timbul dan menimbulkan kesulitan dalam hidup penderita, bahkan sampai mengakibatkan kematian. Untuk menghindari berbagai komplikasi ini, penatalaksanaan terhadap whiplash injury harus dimulai pada tempat kejadian trauma. Diagnosa dan penanganan yang cepat dan tepat terhadap penderita whiplash injury dengan cedera medulla spinalis servikalis akan menyelamatkan mereka dari kecacatan dan maut.6

1.2. Batasan masalah 3

Referat ini membahas tentang

whiplash injury pada antemortem dan

temuan temuan pada pemeriksaan luar dan dalam pada kasus postmortem. 1.3 Tujuan penulisan 1. 2. 3. Memahami tentang whiplash injury pada korban hidup dan korban mati Meningkatkan kemampuan penulis di bidang kedokteran khususnya di bidang forensik dan medikolegal Memenuhi salah satu syarat kelulusan kepaniteraan klinik senior di bagian ilmu forensik dan medikolegal. 1.4. Manfaat penulisan 1. 2. 3. Bagi masyarakat : memberi informasi mengenai whiplash injury Bagi ilmu forensik Fakultas Kedokteran Universitas Riau : membuka wacana agar diadakan riset tentang whiplash injury Bagi mahasiswa: menambah pengetahuan di bidang traumatologi forensik.

BAB II 4

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Whiplash injury adalah trauma yang terjadi akibat akselerasi dan deselerasi yang terjadi pada kepala dan leher karena benturan yang dapat menyebabkan trauma pada vertebrae bagian servikalis, batang otak, dan cerebrum.3,4 Istilah whiplash pertama kali digunakan pada tahun 1928. Istilah railway spine digunakan untuk definisi yang sama dengan whiplash yang terjadi pada korban kecelakaan kereta api pada tahun 1928. Istilah whiplash injury menggambarkan tentang kerusakan berat pada tulang maupun jaringan lunak.7 2.2. Etiologi dan mekanisme terjadi whiplash injury Whiplash biasanya disebabkan oleh kecelakaan mobil di mana orang yang sedang mengendarai mobil dalam keadaan tidak bergerak dan ditabrak dari belakang tanpa disadari. Hal ini menyebabkan kepala dan leher terdorong menjadi hiperekstensi karena tempat duduk mendorong orang ke depan dan terjatuh ke belakang. Sesaat kemudian kepala dan leher menjadi hiperfleksi. Gerakan demikian dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak di vertebrae servikalis (ligamen, kapsul, otot).7 Kecepatan dan cedera fisik pada mobil tidak mempengaruhi intensitas dari trauma leher; kecepatan 15 km/jam dapat menimbulkan energi yang menyebabkan whiplash injury.8 Penelitian Kaneoka et al menunjukkan mekanisme terjadinya whiplash injury dan bagaimana sendi zygapophysis serta struktur vertebrae lainnya terkena dampaknya. Kaneoka menggunakan cineradiografi pada subjek suka rela yang dirangsang oleh tubrukan dan menyebabkan pola gerakan vertebrae servikalis yang tidak biasanya. Segmen servikalis bawah berputar pada aksis rotasinya. Biasanya, C6 terkena lesi terlebih dahulu. Ini mengakibatkan bentuk vertebrae menjadi seperti huruf S seperti C6 dan semua segmen servikalisnya mulai fleksi. Kemudian meluas ke seluruh vertebrae servikalis sehingga menyebabkan torsi pada C5/6. Ini juga menyebabkan lesi pada ligamen longitudinal anterior dan tekanan pada C5 inferior sampai C6 superior. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya inflamasi pada jaringan sinovia antara sendi zygapophysis. Lesi demikian tidak dapat sembuh dalam 6 5

minggu dan inilah yang menyebabkan beberapa pasien whiplash terus merasakan sakit dalam periode yang lama setelah kecelakaan yang dialaminya dan mengapa mereka bisa mengalami spinal degeneratif beberapa tahun kemudian pada vertebrae servikal (Gambar 2.1).9

Gambar 2.1. Kurvatura vertebrae servikalis selama terjadi whiplash trauma 5 Mekanisme terjadinya whiplash injury dapat dilihat pada gambar 2.2 dan 2.3 berikut ini:

Gambar 2.2. Skema gerakan kepala dan leher selama trauma whiplash monash

Gambar 2.3. Skema gerakan kepala pada tubrukan dari depan 10 Studi literatur menyebutkan bahwa trauma yang paling sering menyebabkan whiplash melibatkan sendi zygapophysis (Yoganadan et al.1999), diskus intervertebral dan ligamen servikalis superior (Barnsley et al 1998). Lesi lain 6

mungkin terjadi seperti kerusakan saraf (Svensson et al 1993) dan trauma otot (Barnsley et al 1998).10 2.3. Diagnosis Whiplash injury menimbulkan gejala yang dominan berupa nyeri pada leher dan nyeri kepala, pusing, spasme otot, pandangan kabur/diplopia, tinitus, nausea, neuropati, akral dingin, kelemahan dan parestesi pada anggota gerak atas, dan gejalanya bisa berlanjut beberapa bulan sampai tahun kemudian.5,10,11 Diagnosis ditegakkan melalui anamnesa riwayat trauma pasien dan gejala yang dirasakan serta pemeriksaan leher dan sinar-X untuk menyingkirkan patah tulang. Dapat juga melibatkan penggunaan pencitraan medis untuk menentukan apakah terdapat lukaluka lain.11 Quebec Task Force (QTF) telah membagi gangguan whiplash kedalam empat kelas.
1. Grade 0: tidak sakit leher, kekakuan, atau tanda-tanda fisik terlihat 2. Grade 1: nyeri leher, kekakuan tetapi tidak ada kerusakan fisik yang

ditemukan
3. Grade 2: leher nyeri dan dokter yang memeriksa menemukan penurunan

jangkauan gerak dan menemukan titik neri di leher.

4. Grade 3: leher keluhan plus tanda-tanda saraf seperti penurunan refleks

tendon yang dalam, kelemahan dan defisit sensorik. 5. Grade 4: leher nyeri dan fraktur atau dislokasi, atau cedera pada sumsum tulang belakang. 2.4. Tatalaksana Segera setelah trauma, dapat diberikan kompres es pada 72 jam pertama, kemudian istirahat 15-20 menit. Setelah 72 jam diberikan kompres panas selama 20-30 menit. Penggunaan gel analgesik dapat membantu meredakan nyeri. Relaksasi otot dengan beristirahat dan imobilisasi pada area yang terkena trauma. Penggunaan servikalis collar selama beraktivitas 24 jam untuk relaksasi otot leher selama terjadi stres pada otot tersebut. Ketika gejala dan ROM (range of motion) kembali normal servikalis collar dapat dilepas. 11 7

2.5. Pencegahan Whiplash injury dapat dicegah dengan cara : 1. Saat mengemudi, pakailah sabuk pengaman dan sesuaikan tinggi tatakan kepala pada jok. Bagian tengah dari tatakan kepala, harus setinggi ujung atas telinga. Walau sabuk pengaman tidak mengurangi risiko terjadinya cedera leher, tetapi dapat mengurangi risiko kematian/cedera berat.
2. Pilihlah kendaraan yang memiliki kantung udara (airbag).11,12

2.6. Pemeriksaan forensik patologi Whiplash injury bisa terjadi bersamaan dengan trauma serebrospinal, trauma vertebrospinal, dan trauma multipel lainnya. Pada pemeriksaan luar daerah leher dengan dugaan kasus trauma pada regio leher, perlu kita perhatikan ROM sendi leher. Gerakan sendi leher diperiksa apakah ada hiperfleksibel pada kaku mayat dan diperiksa secara patologi untuk melihat fraktur pada pemeriksaan dalam. Pemeriksaan postmortem dari columna spinalis dan medula spinalis adalah pemeriksaan dengan prosedur pemeriksaan yang panjang dan kompleks. Berdasarkan petunjuk mengenai pemeriksaan spinal pada autopsi, pemeriksaan ini beraneka ragam dengan metode yang detail dengan cara mengeksisi dan mengiris bagian-bagian spinal yang diperiksa, tapi tidak dilakukan pada patologi forensik umum. 12-4 Pemeriksaan columna spinalis in situ merupakan metode yang tidak sensitif untuk melihat fraktur vertebral dan lesi pada ligamen spinalis. Metode klinik yang paling sensitif untuk melihat fraktur vertebrae premortem adalah CT (Computer Tomography) Scan. Pada premortem, MRI (Magnetic Resonance Imaging) Scan adalah metode yang sensitif untuk mendeteksi lesi pada ligamen dan jaringan lunak, serta fraktur di persambungan antara vertebrae. Dengan perkembangan teknologi, MRI yang merupakan dasar pemeriksaan premortem juga digunakan untuk pemeriksaan medula spinalis pada postmortem. CT Scan dan MRI premortem merupakan bagian penting dari perkiraan kasus patologis pada trauma vertebrospinal. 12-4

Gambaran radiograf dari leher dengan gambaran ekstensi dan fleksi seharusnya memperlihatkan semua kasus trauma segmen servikalis serta gambaran neuroimaging premortem yang belum terlihat. Tetapi gambaran radiograf tidak dapat mendeteksi fraktur vertebrae multiple. 12-4 Medula spinalis seharusnya diangkat melalui dorsal ketika ada kemungkinan trauma spinal. Jika dicurigai adanya trauma servikalis bagian rostral, diseksi spinal seharusnya dilihat sebelum mengangkat otak. Kepala merupakan bagian akhir yang diautopsi agar leher bisa difleksikan untuk meluruskan lengkungan servikal. 12-4 Lokasi perdarahan di jaringan lunak perivertebra menunjukkan kemungkinan dari lokasi perkiraan dari trauma ligamen atau vertebra. Petunjuk lain yang menunjukkan trauma vertebrae servikalis adalah perdarahan samar di otot leher prevertebra, serta analisa gambaran laring. Jika otak diangkat sebelum medula spinalis, maka cairan otak akan membasahi gambaran bercak darah serebrospinal dari kanal spinal. 12-4 Jika otak diangkat sebelum medula spinalis, kemungkinan fraktur vertebrae servikal rostral akan sulit ditaksir, dengan inspeksi kanal spinal melalui foramen magnum untuk memastikan bahwa kondisi oksipital dan vertebrae S1 dan S2 lurus maka kepala dimanipulasi dengan meletakkan jari di foramen magnum untuk melihat pinggiran yang kasar dari vertebrae yang patah, krepitasi tulang atau kanal spinal yang teraba sempit ketika kepala digerakkan. Untuk mengetahui tingkat segmental mana yang terkena lesi dari medula spinalis dapat dihitung saraf dari spinomedullary junction. Segmen servikal biasanya mudah terlihat dari C5 sampai T1. 12-4 Pada kasus dugaan diseksi arteri vertebrae atau robekan arteri vertebra harus dijelaskan hubungannya dengan vertebrae S1 dan S2. Contoh kasus trauma vertebrospinal yang termasuk dalam autopsi yakni salah satu di antara tiga kategori berikut: 1. Trauma atlas-oksipital fatal dan servikal rostral.
2. Trauma servikal, toraks, dan spinal lumbar pada pasien yang meninggal

akibat komplikasi dari trauma serebrokranial atau kasus yang tidak terungkap. 9

3. Trauma vertebrospinal yang salah satunya merupakan trauma kumpulan pada korban trauma multiple parah. Secara umum, trauma vertebrospinal tanpa memandang sebabnya biasanya di regio lumbar dan servikal lebih banyak dibanding area toraks karena daerah torak terdapat tulang iga. 12-4 Investigasi postmortem menunjukkan kerusakan berat pada jaringan lunak dan bahkan fraktur yang dapat dilihat dengan radiografi. Taylot et al memotong vertebrae servikalis secara sagital dan mendapatkan 96% kasus terjadi trauma pada diskus intervertebralis. Lesi dapat terjadi pada bagian anterior berupa garis pada kartilago bagian perifer. Ligamen longitudinal anterior dapat utuh dan segmen servikal dapat normal, lesi dapat tidak terlihat pada postmortem radiografi. Pola lesi berikutnya dapat berupa kontusio bagian posterior dan herniasi diskus intervertebrae. Pada trauma yang berat, ligamentum anterior dan posterior dapat robek. Selain itu lesi dapat terjadi pada facet joint (76%), kontusio radiks ganglion dorsalis (17%), dan arteri vertebralis (9%). 15 Studi yang dilakukan oleh Jonnson et al menunjukkan bahwa pada 22 korban kecelakaan terjadi trauma yang fatal. Dari penelitian tersebut didapatkan bahwa pada 22 korban tersebut didapatkan lesi yang berbeda-beda bahkan sampai dapat menyebabkan lesi pada kolumna servikalis. Sebanyak 245 kasus trauma pada kolumna servikalis yang terjadi tidak dapat dideteksi pada antemortem radiografi, dan hanya 4 kasus yang terdeteksi secara radiografi. Sebanyak 5 kasus terdapat instabilitas servikalis yang terdeteksi pada radiografi fleksi dan ekstensi, tetapi MRI gagal mendeteksi seberapa jauh lesi yang terjadi pada jaringan lunak bagian posterior, namun dengan bedah mayat lesi tersebut dapat dideteksi.15 Shea et al mendapatkan bahwa terjadi lesi hiperekstensi pada pembebanan 5 mm per detik pada kolumna servikalis pada kadaver. Segmen servikal yang paling sering terkena adalah C5 dan C6 dan berhubungan dengan derajat lesi yang terjadi pada diskus intervertebralis. 15 BAB III SIMPULAN

10

1. Whiplash injury adalah trauma yang terjadi akibat akselerasi dan deselerasi

yang terjadi pada kepala dan leher karena benturan yang dapat menyebabkan trauma pada vertebrae bagian servikalis, batang otak, dan cerebrum.
2.

Kecelakaan lalu lintas dengan mobil di Jepang 50%-nya menyebabkan terjadinya trauma pada leher. National Highway Traffic Safety Administration di USA memperkirakan 84% dari semua trauma leher merupakan trauma pada jaringan lunak.

3. Whiplash injury menyebabkan kepala dan leher terdorong menjadi

hiperekstensi, sesaat kemudian kepala dan leher menjadi hiperfleksi. Gerakan demikian menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak di vertebrae servikalis (ligamen, kapsul, otot).
4. Investigasi post mortem pada whiplash injury menunjukkan kelainan pada

facet joint, arteri vertebralis, diskus intervertebralis, kontusio radiks ganglion dorsalis, robeknya ligamentum longitudinal anterior maupun posterior.

DAFTAR PUSTAKA

11

1. Chan Ayume. Trauma Vertebrospinal 2009. [cited 2011 Mar 11]. Available

from:http://www.scribd.com
2. Newman PK. Whiplash injury. BMJ. 1990;301 (6749): 395.

3. Anatomical Chart Company. Stedmans Electronic Medical Dictionary. Version 6.0 [CD-ROM]. Philadepia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
4. About.com [homepage on the Internet]. New York Times Company;

2011 [updated 2007 Apr 22; cited 2011 Mar 5]. Available from: http://backandneck.about.com/od/bodymechanics/a/whiplash.htm
5. American Society of Biomechanics [homepage in the Internet]. American

Society of Biomechanics; 2011 [updated 1997 Sep 24; cited 2011 Mar 11]. Available from: http://www.asbweb.org/conferences/1990s/1997/PANJABI/
6. Nemwan PK. Whiplash injury. BMJ. 1990; 301 (6752): 610. 7. MedicineNet.com [homepage in the Internet]. Medicine Net; 1996-2011

[updated 2008 Apr 1; cited 2011 Mar 5]. Available from: http://www.medicinenet.com/whiplash/page4.htm
8. eMedicine Health [homepage in the Internet]. WebMD Inc; 2011 [updated

2011

Mar

5;

cited

2011

Mar

5].

Available

from:

http://www.emedicinehealth.com/whiplash/page10_em.htm
9. drWeitz.com [homepage in the Internet]. Weitz Sports Chiropractic and

Rehabilitation;

2011

[cited

2011

Mar

10].

Available

from:

http://www.drweitz.com/scientific/whiplash.htm
10. Monash University Accident Research Center [homepage in the Internet].

Monash University; 2005 [updated 2004 Oct 4; cited 2011 Mar 11]. Available http://www.monash.edu.au/muarc/reports/papers/whiplash.html
11. Doctors Senior Exercise [homepage in the Internet]. Doctors Senior

from:

Exercise;

2011

[cited

2011

Mar

11].

Available

from:

http://www.doctorsexercise.com/journal/whiplash.htm
12. Wagner, SA. Color atlas of the autopsy. CRC Press. New York,

Washington DC ; 2004.
13. Knight, Bernard. Forensic Pathology. 2nd ed. USA: Arnold;1996.

12

14. Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic Pathology of Trauma. New Jersey:

Human Press;2007.
15. Clark CR, Benzel EC. The Cervical Spine. 4th ed. USA: Lippincott Williams

& Wilkins; 2005.

13