Formulir Fisioterapi

Nama Fisioterapis : Alfuadi Sakanaher Peminatan :Muskuloskeletal

Nama Dokter : dr.A
Nomor Rekam Medis : -
Tgl Pemeriksaan : 24/11/2021

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN (S) :

Nama : Tn. A.N L/P :L

Tempat & Tanggal Lahir : Padang, 11 Maret 2001 Umur : 20 Tahun

Alamat : Depok, Jawa Barat

Pendidikan Terakhir : SMa

Pekerjaan : Mahasiswa

Hobi : Bermain Game

Diagnosa Medik : Upper Back Myofascial Pain Syndrome

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT (S)

Keluhan Utama : Nyeri dan pegal dari leher sampai pundak kanan

RPS : Sejak 4 bulan yang lalu, Os mengeluhkan nyeri dan pegal

pada daerah leher dan pundak kanan. Awalnya os hanya mengira nyeri timbul karena
kelelahan, karena keseringan duduk di depan laptop untuk kuliah dan mengerjakan tugas,
jadi os Cuma mengistirahatkan badannya dan mengoleskannya dengan balsem. Sejak
pandemi hingga sekarang os dituntut untuk kuliah online, jadi os sering berlamaan
didepan laptop, dan setelah kuliah pun os juga harus mengerjakan tugas. Seiring
berjalannya waktu saat sedang kuliah os merasakan pegal pegal dan terkadang nyeri di
pundak kanan nya, namun akhir akhir ini karena Os sibuk mengerjakan tugas kuliahnya
dan bermain game, pundak kanan os semakin terasa pegal disertai nyeri dan sering
disertai rasa pusing. Karena hal tersebut os merasa tidak nyaman berlamaan di depan
laptop dan disarankan oleh orang tuanya untuk pergi ke fisioterapi.
 RPD : Tidak ada

RPK : Tidak ada

RPsikososial :

- Os tinggal bersama orang tua

- Os merupakan anak tunggal
- Dalam 1 hari Os bisa didepan laptop lebih dari 6 jam
- Os sering begadang untuk mengerjakan tugas
- DI waktu luang os sering bermain game

III. PEMERIKSAAN (O)

A. Pemeriksaan Umum
- Cara datang : Mandiri
- Kesadaran : Compos Mentis
- Kooperatif/tidak kooperatif
- Tensi : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- Status Gizi : BB : 55 kg, TB : 160cm, IMT : 21,48 (Normal)
- Suhu : 36,8
- SpO2 : 99%

B. Pemeriksaan Khusus
- Inspeksi
● Statis
a. Postur

Posisi → Berdiri

Anterior
• Head : in midline
• Shoulder : Asimetris (Dextra lebih tinggi)
• Clavicula : Asimetris (Dextra lebih tinggi)
• Arm space : Asimetris (Sinistra lebih lebar)
• SIAS : Simetris
• Knee : Normal
• Ankle : Normal

Lateral
- Head : Forward head
 - Shoulder : Protraksi
- Alignment vertebrae : Normal
- Pelvic tilt : Normal
- Knee : Normal
- Malleolus Lateral : Normal

Posterior
- Head : in midline
- Shoulder : Asimetris (Dextra lebih tinggi)
- Scapula : Asimetris (Dextra lebih tinggi, tidak ada wing
scapula)
- Arm space : Asimetris (Sinistra lebih lebar)
- Alignment Vertebrae : Normal
- SIPS : Simetris
- Knee : Simetris
- Ankle : Normal

● Dinamis
a) Transfer : Mampu mandiri
b) Ambulansi : Mampu mandiri

- Palpasi
1. Suhu lokal : Afebris
2. Oedema : Tidak Ada
3. Nyeri tekan : Ada pada M. Upper Trapezius Dextra, M. Splenius dextra, M.
Sternocleidomastoideus Dextra dan M. Rhomboideus Dextra (VAS 6)
4. Spasme otot
- M. Upper Trapezius Dextra,
- M. Splenius dextra,
- M. Sternocleidomastoideus Dextra
- M. Rhomboideus Dextra

- Tes Spesifik
a. ROM

Regio Gerakan ROM AROM PROM

Normal
Dx Sn Dx Sn

Ekstensi -
Neck Fleksi 45˚-0˚- 45˚ 30˚-0˚-30˚ 45˚-0˚- 45˚
 Lateral Fleksi
0˚- 45˚ 0˚- 36˚ 0˚- 45˚ 0˚- 38˚ 0˚- 45˚
Rotasi
0˚- 60˚ 0˚- 40˚ 0˚- 60˚ 0˚- 45˚ 0˚- 60˚

Keterangan:
- Terdapat keterbatasan ROM aktif dan pasif pada gerakan Fleksi-ekstensi,
Lateral fleksi dan Rotasi Neck Dextra

b. MMT dan VAS

Regio Gerakan
MMT VAS

Dx Sin Dx Sin

Neck Fleksi 4 6

Ekstensi 4 6

Lateral 4 5 6 0
Fleksi
Rotasi 4 5 6 0

Keterangan :
- Terdapat penurunan kekuatan otot pada M. Sternocleidomastoideus
dextra , M.Upper Trapezius dextra, M. Splenius dextra dengan MMT 4
- Terdapat nyeri gerak pada fleksi-ekstensi Neck (VAS 6), Lateral Fleksi
Dextra (VAS 6), Rotasi Dextra (VAS 6)

c. Tes Khusus
 3D Flexion Test : Adanya Rasa ketarik di pundak kanan (M.Upper Trapezius Dextra)
saat 3d Fleksi ke kiri

IV. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak Ada

V. IDENTIFIKASI PROBLEMATIKA FISIOTERAPI

1. Adanya nyeri gerak pada fleksi-ekstensi Neck (VAS 6), Lateral Fleksi
Dextra (VAS 6), Rotasi Dextra (VAS 6)
2. Adanya Nyeri tekan pada M. Upper Trapezius Dextra, M. Splenius dextra,
 M. Sternocleidomastoideus Dextra dan M. Rhomboideus Dextra (VAS 6)
3. Adanya spasme pada M. Upper Trapezius Dextra, M. Splenius dextra, M.
Sternocleidomastoideus Dextra dan M. Rhomboideus Dextra
4. Penurunan ROM pada gerakan Fleksi-ekstensi, Lateral fleksi dan Rotasi
Neck
5. Penurunan kekuatan otot M. Sternocleidomastoideus dextra , M.Upper
Trapezius dextra, M. Splenius dextra

VI. DIAGNOSA FISIOTERAPI

1. Impairment

 Adanya nyeri gerak pada fleksi-ekstensi Neck (VAS 6), Lateral Fleksi
Dextra (VAS 6), Rotasi Dextra (VAS 6)
 Adanya Nyeri tekan pada M. Upper Trapezius Dextra, M. Splenius dextra,
M. Sternocleidomastoideus Dextra dan M. Rhomboideus Dextra (VAS 6)
 Adanya spasme pada M. Upper Trapezius Dextra, M. Splenius dextra, M.
Sternocleidomastoideus Dextra dan M. Rhomboideus Dextra
 Penurunan ROM pada gerakan Fleksi-ekstensi, Lateral fleksi dan Rotasi
Neck
 Penurunan kekuatan otot M. Sternocleidomastoideus dextra , M.Upper
Trapezius dextra, M. Splenius dextra
 Deformitas postur

2. Activity limitation
 Kesulitan untuk duduk lama
 Keuslitan untuk belajar lama

3. Participation restriction
 Kesulitan untuk kuliah dan mengerjakan tugasnya didepan laptop dalam
waktu yang lama
 Kesulitan untuk melakukan hobinya yaitu bermain games

VII. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI (P)

1. Tujuan
a. Tujuan Jangka Pendek
 Mengurangi nyeri gerak pada fleksi-ekstensi Neck (VAS 6), Lateral
Fleksi Dextra (VAS 6), Rotasi Dextra (VAS 6)
 Mengurangi Nyeri tekan pada M. Upper Trapezius Dextra, M. Splenius
dextra, M. Sternocleidomastoideus Dextra dan M. Rhomboideus Dextra
(VAS 6)
  Mengurangi spasme pada M. Upper Trapezius Dextra, M. Splenius
dextra, M. Sternocleidomastoideus Dextra dan M. Rhomboideus Dextra
 Meningkatkan ROM pada gerakan Fleksi-ekstensi, Lateral fleksi dan
Rotasi Neck dextra
 Meningkatkan kekuatan otot M. Sternocleidomastoideus dextra ,
M.Upper Trapezius dextra, M. Splenius dextra

b. Tujuan Jangka Panjang

- Os dapat melakukan aktivitasnya dalam bekerja, dan melakukan hobi,

dengan keluhan minimal
- Mencegah deformitas postur

2. Metode Pemberian Fisioterapi

NO JENIS METODA DOSI KETERANGAN

S
Terapi Ischemic F: 2x/minggu
Manual compression T: 15-20 menit Mengurangi nyeri,
1 T: Release trigger mengurangi
point
spasme  pada M.
Upper Trapezius
Dextra, M. Splenius
dextra, M.
Sternocleidomastoi
deus Dextra dan M.
Rhomboideus
Dextra
Traksi Manual F: 2x/minggu
T: 3x repetisi Untuk relaksasi
T: Sesuai toleransi otot, untuk
mengurangi
kekakuan sendi

Terapi US F: 2x/minggu
2 Modalitas I : 3Mhz, 1,2 Mengurangi nyeri,
W/cm2 mengurangi spasme
T : 5 menit (satu
otot) otot M. Upper
T : Cirkuler Trapezius Dextra,
M. Splenius dextra,
 M.
Sternocleidomastoi
deus Dextra dan M.
Rhomboideus
Dextra
3 Terapi Stretching Exercise F: Setiap hari
Latihan I : 8x repetisi, hold Meningkatkan
8 detik lingkup gerak sendi
T: 15 menit
T: Active Stretching dan mengurangi
spasme pada M.
Upper Trapezius
Dextra, M. Splenius
dextra, M.
Sternocleidomastoi
deus Dextra dan M.
Rhomboideus
Dextra
Strengthening F: Setiap hari
Exercise I : 8x repetis Meningkatkan
T: 15 menit kekuatan otot M.
T: Chin tuck, neck
calliet, wall push up Sternocleidomastoi
deus, M.Trapezius,
M. Splenius, dan
memperbaiki postur

3. Uraian Tindakan
- Terapi Modalitas
a) US
Posisi Pasien : Prone Lying
Posisi Fisioterapis : Disamping pasien
Prosedur :
● Fisioterapis menjelaskan tujuan dan manfaat latihan ke pasien
● Pastikan posisi pasien sudah dalam keadaan yang nyaman yaitu posisi
duduk dengan memeluk bantal

● Bebaskan area yang ingin diterapi dari pakaian

● Oleskan gel pada area yang ingin diterapi yaitu pada M. Upper
Trapezius Dextra, M. Splenius dextra, M. Sternocleidomastoideus
Dextra dan M. Rhomboideus Dextra

● Atur frekuensi dan intensitas sesuai dengan dosisi yang diberikan,

 Nyalakan alat
● Gunakan transducer untuk meratakan gel dengan gerakan sirkular ke
seluruh bagian yang ingin diterapi
● Jika sudah selesai fisioterapis mematikan alat dan membersihkan
area yang telah diterapi

- Terapi Manual
a) Ischemic Compression
Posisi Pasien : Prone Lying
Posisi Fisioterapis : Disamping pasien
Prosedur :
 Fisioterapis memposisikan pasien senyaman mungkin
 Jelaskan kepada pasien tujuan dan manfaat
 Bebaskan area belakang pasien dari pakaian
 Berikan gel atau lotion agar memudahkan pergerakan
 Berikan tekanan di area trigger point (M. Upper Trapezius Dextra, M. Splenius
dextra, M. Sternocleidomastoideus Dextra dan M. Rhomboideus Dextra)
 Tekanan diberikan searah serat otot
 Berikan tekanan pada trigger point, lalu diahan beberapa detik lalu ditekan dan
digeser searah serat otot
 Kemudian lakukan hingga rasa nyeri mulai berkurang (toleransi pasien)
  Lakukan selama 15-20 menit
b) Traksi
Posisi Pasien : Supine Lying
Posisi Fisioterapis : Disamping pasien
Prosedur :
 Pasien tiduran senyamannya
 Lalu kedua tangan pasien diletakkan dibawah tulang occipital pasien
 Lalu tarik kepala pasien secara perlahan
 Dan tahan beberapa detik, lalu kembalikan lagi seperti semula secara perlahan

- Terapi Latihan

a) Active Stretching Exercise

Posisi Pasien : Duduk dikursi atau atas bed
Posisi Fisioterapis : Disamping pasien
Prosedur :
● Fisioterapis menjelaskan tujuan dan manfaat latihan ke pasien
● Pastikan posisi pasien sudah dalam keadaan yang nyaman yaitu posisi duduk
● Instruksikan pasien untuk menunduk dan serong ke kiri (3d fleksi(,
lalu letakkan tangannya di atasnya,
● Lalu tahan menggunakan tangan kiri pasien pada daerah kepala
belakang selama 8 detik
● Lakukan juga diarah sebaliknya, dan lakukan juga dengan lateral
fleksi, ekstensi dan ekstensi (3d)
 ● ulangi sebanyak 8x pengulangan tiap gerakan

b) Strengthening Exercise
1) Chin Tuck
Posisi Pasien : Duduk di kursi/atas bed
Posisi Fisioterapis : Disamping pasien
Prosedur :
● Fisioterapis menjelaskan tujuan dan manfaat latihan ke pasien
● Pastikan posisi pasien sudah dalam keadaan yang nyaman yaitu duduk
● Instruksikan pasien untuk mendorong kepalanya kebelakang seperti
menundukkan kepala dengan badan tetap tegak atau seperti ingin
memperlihatkan double chin
● Tahan posisi ini selama 8 detik
● Lakukan sebanyak 8x pengulangan

2) Neck Calliet
Posisi Pasien : Duduk di kursi/atas bed
Posisi Fisioterapis : Disamping pasien
Prosedur :
 Fisioterapis menjelaskan tujuan dan manfaat latihan ke pasien
 Pastikan posisi pasien sudah dalam keadaan yang nyaman yaitu duduk
 Instruksikan pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, lateral
fleksi, dan rotasi dengan menggunakan tahanan sendiri selama 8
detik
 Lakukan sebanyak 8x pengulangan

3) Wall push up
Posisi Pasien : berdiri didepan tembok
Posisi Fisioterapis : Disamping pasien
Prosedur :
 Posisikan pasien untuk berdiri menghadap tembok
 Pasien merentangkan tangan ke depan dan menyentuh tembok
seperti posisi push up
 Lakukan seperti push up, mendekati dinding perlahan lalu
dorong tembok dan kembali ke posisi normal
 Lakukan sebanyak 8x pengulangan

4. Edukasi dan Home program

- Edukasi pasien untuk melakukan latihan yang bisa dilakukan sendiri dirumah
seperti latihan Stretching dan strengthening yang telah diberikan
- Edukasi pasien untuk stretching minimal 2 kali sehari, ketika bangun tidur dan
 sebelum tidur
- Edukasi pasien untuk tidak mengangkat atau menggendong tas disatu sisi, usahakan
untuk menggunakan tas ransel dalam waktu lama,