STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

NAMA MAHASISWA : Sumayyah Syahidatul Haq

NIM : 20211041011036
TEMPAT PRAKTIK : Fisioterapi OMNES
PEMBIMBING : Aris Budi Wibowo, Ftr.

Tanggal Pembuatan Laporan: Minggu, 12 Desember 2021

Kondisi/ Kasus: Frozen Shoulder Dextra

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. T
Umur : 55 tahun (1966)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Malang
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS
-
B. CATATAN KLINIS
(Medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, CT-Scan, dll)
-
C. RUJUKAN DARI DOKTER
-
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

B. ANAMNESIS (AUTO/HETERO) (Sabtu, 11 Desember 2021)

1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan nyeri dan gerakan terbatas pada bahu kanannya terutama
gerakan keatas, kesamping, dan kebelakang sehingga pasien kesulitan untuk
mandi, menyisir rambut, dan mengambil barang di tempat tinggi.

2.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Sejarah keluarga dan genetic, kehamilan, kelahiran dan perinatal, tahap
perkembangan, gambaran perkembangan, dll)
Pada bulan Juni 2021 pasien mulai merasakan nyeri pada bahu kanannya saat
menggerakan tangan kanannya. Awal nya pasien mengira sakitnya disebabkan
karena asam urat nya yang tinggi dan diperiksakan ke dokter. Pasien diberi obat
untuk asam urat nya oleh dokter akan tetapi tidak kunjung sembuh. Sehingga, pada
bulan Agustus pasien memeriksakannya ke fisioterapi atas rekomendasi dari
temannya. Seminggu yang lalu pasien berpergian ke jakarta, selama 3 hari disana
pasien selalu memggunakan tas jinjing ketika berpergian. Sepulang dari berpergian
pasien merasaka nyeri pada lengan atas dan bahu kanan bertambah.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada riwayat penyakit dahulu

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Asam Urat, Kolesterol.

5. RIWAYAT PENGOBATAN
Sepulang dari jakarta pada hari Rabu tanggal 8 Desember pasien mengoleskan
counterpain pada lengan atas dan bahu kanannya.

6. ANAMNESIS SISTEM (Sabtu, 11 Desember 2021)

Kepala dan Leher Tidak ada keluhan pada kepala dan leher
Sistem Tidak ada keluhan pada sistem kardiovaskular
Kardiovaskular
Sistem Respirasi Tidak ada keluhan pada sistem respirasi
Sistem Tidak ada keluhan pada sistem gastrointestinal
Gastrointestinal
Sistem Terdapat nyeri tekan pada lengan atas dan bahu kanan, spasme m.upper
Muskuloskeletal trapezius dextra, m.pectoralis mayor dextra, m.biceps brachii dextra dan
keterbatasan gerak bahu kanan saat gerakan keatas, kesamping, dan
kebelakang
Sistem Urogenital Tidak ada keluhan pada sistem urogenital
Sistem Nervorum Tidak ada keluhan pada sistem nervorum
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

C. PEMERIKSAAN (Sabtu, 11 Desember 2021)

1. PEMERIKSAAN FISIK
a) TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Denyut nadi : 75x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Temperatur : 36,5º C
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 65 kg

b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)

(Posture, Fungsi motorik, tonus, reflek, gait, dll)
Statis : Bahu simetris, tidak terlihat tanda-tanda inflamasi.
Dinamis : Pasien terlihat kesulitan saat menggerakkan bahu kanannya
terutama pada gerakan mengangkat bahu ke atas, kesamping,
dan posisi tangan kebelakang.
c) PALPASI
(Nyeri, Spasme, Suhu lokal, tonus, bengkak, dll)
Terdapat nyeri tekan pada lengan atas dan bahu kanan. Spasme pada m. upper
trapezius dextra, m. pectoralis mayor dextra, m.bicep brachii dextra.

d) PERKUSI
Tidak dilakukan

e) AUSKULTASI
Tidak dilakukan

f) GERAK DASAR
Gerak Aktif :
Shoulder Dextra Sinistra Nyeri
D/S
Fleksi Tidak Full ROM Full ROM -/-

Ekstensi Full ROM Full ROM -/-

Adduksi Full ROM Full ROM -/-

Abduksi Tidak Full ROM Full ROM -/-

Endorotasi Tidak Full ROM Full ROM -/-

Eksorotasi Tidak Full ROM Full ROM -/-

 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Gerak Pasif :
ROM Nyeri Endfeel
Shoulder
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi Tidak Full Full - - Firm endfeel Firm endfeel

Ekstensi Full Full - - Firm endfeel Firm endfeel

Full Full
Adduksi - - Firm endfeel Firm endfeel
Tidak Full Full
Abduksi - - Firm endfeel Firm endfeel

Endorotasi Tidak Full Full - - Firm endfeel Firm endfeel

Eksorotasi Tidak Full Full - - Firm endfeel Firm endfeel

Isometrik :
ROM Nyeri Tahanan
Shoulder
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi Tidak Full Full - - Minimal Maksimal
Ekstensi Full Full - - Maksimal Maksimal
Adduksi Full Full - - Maksimal Maksimal
Abduksi Tidak Full Full - - Minimal Maksimal
Endorotasi Tidak Full Full - - Minimal Maksimal
Eksorotasi Tidak Full Full - - Minimal Maksimal

g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL

Kognitif : pasien dapat menceritakan kembali riwayat kejadian saat
mengalami keluhan hingga proses pengobatan.
Intra-personal : pasien memiliki semangat untuk sembuh.
Inter-personal : pasien dapat berkomunikasi dan mengikuti arahan yang
diberikan oleh fisioterapis

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL,

& LINGKUNGAN AKTIVITAS
Kemampuan Fungsional Dasar : Pasien kesulitan saat menggerakkan bahu
kanan ke atas, kesamping, dan kebelakang
Aktivitas Fungsional : Pasien kesulitan saat memakai baju,
menjangkau barang di tempat tinggi, serta
perawatan diri
Lingkungan aktivitas : Pasien kesulitan saat melakukan salah satu
hobinya yaitu modern dance
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

2. PEMERIKSAAN SPESIFIK (Sabtu, 11 Desember 2021)

(Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll)

1. Numeric Rating scale (NRS)

Nyeri Diam : 0 (posisi istirahat)

Nyeri Gerak : 0 (gerakan fleksi,abduksi,endorotasi,eksorotasi )
Nyeri Tekan : 5 (bahu dextra)
2. Pemeriksaan MMT
Shoulder Dextra Sinistra
Fleksi 4 5
Ekstensi 5 5
Adduksi 5 5
Abduksi 4 5
Endorotasi 4 5
Eksorotasi 4 5

3. Tes Spesifik
1) Drop Arm Test : -
Test untuk identifikasi adanya tear pada rotator cuff. Dilakukan dengan
posisi pasien duduk kemudian mengabduksikan secara pasif shoulder 60°,
lalu minta pasien menahan tahanan yang diberikan oleh terapis di atas
lengan bawah pasien. Dikatakan positif jika pasien tidak mampu melawan
tahanan yang diberkan oleh terapis.
2) Empty Can Test : -
Test untuk identifikasi patologi tendon otot supraspinatus. Dilakukan
dengan posisi pasien duduk,dan shoulder dalam posisi 90° kearah abduksi
dengan jempol mengarah kebawah. Terapis memberi tahanan pada distal
lengan bawah. Dikatakan positif jika pasien tidak mampu melawan tahanan
3) Coracoid Pain Test: +
Test untuk identifikasi patologi frozen shoulder capsulitis adhesive.
Dilakukan dengan keadaan posisi pasien duduk. Fisioterapis menekan pada
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

daerah coracoid pasien. Dikatakan positif apabila pasien merasakan nyeri

saat di tekan.
4) Painful Arc Test : -
Test untuk identifikasi subacromial impingement. Dilakukan dengan cara
menginstruksikan pasien untuk mengabduksikan lengan nya secara perlahan
dan memberitahu fisioterapis apa yang sedang dirasakan. Dikatakan positif
apabila pasien merasakan nyeri saat gerakan abduksi shoulder dalam
rentang 60°-120°.
5) Capsullar Pattern Test: +
Test untuk identifikasi adanya adhesi kapsul shoulder. Dilakukan dengan
cara meminta pasien untuk melakukan gerakan eksorotasi, abduksi,
kemudian endorotasi. Test positif apabila pasien lebih kesulitan untuk
melakukan gerakan eksorotasi dibandingkan dengan abduksi, abduksi lebih
kesulitan dibandingkan dengan endorotasi.

4. Range Of Motion (ROM)

Shoulder Dextra Sinistra
Ekstensi/Fleksi S: 50°-0°-120° S: 500-00-1700
Abduksi/Adduksi F: 1350-00-750 F: 1700-00-750
Eksorotasi/
R: 700-00-400 R: 900-00-800
Endorotasi

5. ADL
Pemeriksaan fungsional menggunakan SPADI (Shoulder Pain and Disability Index)
Pain scale : 11 /50 x 100 = 22 %
Disability Scale : 21/80 x 100 = 26,25 %
Spadi Score : 32/130 x 100 = 24,6 %

Pain Scale
Paling nyeri 3
Saat berbaring pada posisi yang sakit 2
Menggapai benda di rak yang tinggi 2
Menyentuh belakang leher 2
Mendorong dengan tangan yang sakit 2
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Disability Scale
Membasuh rambut 3
Membasuh punggung 3
Memakai jumper/undershirt 2
Memakai kemeja dengan kancing depan 2
Memakai celana 2
Meletakkan benda ke rak tinggi 3
Mengangkat benda 4,5 kg 3
Memindahkan sesuatu dari saku belakang 3
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

D. UNDERLYING PROCCESS

Gout arthritis
- US
- Stretching
Gangguan metabolisme purin

Spasme m.upper trapezius,

m. pectoralis mayor, Kompensasi dari
m.bicep brachii nyeri Peningkatan monosodium urat
pada sendi dan jaringan lunak
Usia

Penurunan kekuatan otot Mengurangi pergerakan Nyeri gerak Memicu peradangan

Degenerasi kapsul sendi

Active Resisted Exercise TENS

Viskositas synovial

Penurunan Lingkup Gerak Kontraktur ligamen, kapsul Perlengketan kapsul

Sendi (LGS)
Active Assisted Exercise
-Drop Arm Test : (-)
Capsulitis Adhesiva -Empty Can Test : (-)
- Stretching Pendulum Exercise -Coracoid Pain Test : (+)
-Painful Arc Test: (-)
-Capsullar Pattern Test : (+)
Functional Impairment

- Mengambil barang dari Participation Restriction

Fungsional meningkat tempat tinggi Hobi
- Mengangkat barang
yang berat
Back to daily activities & - Perawatan diri
Hobi
E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM
(International Clatification of Functonal and disability)
Pain, spasm, limited ROM, and muscle weakness right shoulder et cause capsulitis
adhesive dextra
Impairment
 Nyeri tekan M. Upper Trapezius Dextra, M. Pectoralis Mayor Dextra, M. Biceps
Brachii Dextra (b28014)
 Spasme pada M. Upper Trapezius Dextra, M. Pectoralis Mayor, M. Biceps Brachii
Dextra (b7801)
 Penurunan lingkup gerak sendi bahu dextra gerakan fleksi, abduksi, eksorotasi,
endorotasi (b7108)
 Penurunan Kekuatan Otot (fleksi,abduksi,eksorotasi,endorotasi) (b7300)
Functinal Limitation
 Rasa mengganjal sehingga terbatas saat melakukan pergerakan bahu kanan
terutama pada gerakan mengangkat bahu keatas,ke samping, dan kebelakang
(s7202)
 Rasa tidak nyaman saar beraktivitas sehari-hari (Mengambil barang dari tempat
tinggi, perawatan diri, mengangkat barang yang berat)(d230)
Disability
 Kesulitan saat melakukan salah satu hobinya yaitu modern dance (d9204)

F. PROGNOSIS
Qua at Vitam : Bonam
Qua at Sanam : Bonam
Qua at Fungsionam : Bonam
Qua at cosmeticam : Bonam

G. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1. Tujuan treatment
a) Jangka Pendek
Tujuan Jangka Pendek
 Menurunkan spasme otot (M. Upper Trapezius Dextra, M. Pectoralis Mayor
Dextra, M.Bicep Brachii Dextra)
 Menurunkan nyeri tekan pada bahu dextra
 Meningkatkan ROM shoulder dextra
b) Jangka Panjang
Tujuan Jangka Panjang
 Meningkatkan kekuatan otot gerakan fleksi, abduksi, eksorotasi, dan
endorotasi
 Mengembalikan kemampuan ADL (mengambil brang dari tempat tinggi,
mengangkat barang yang berat, perawatan mandiri) dan kemampuan
funsional nya dalam menjalani salah satu hobinya yaitu modern dance
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

2. Rencana tindakan
a) Teknologi Fisioterapi
1. Ultra Sound Diathermy
Untuk mengurangi nyeri dengan efek thermal yang ditimbulkan akan
meningkatkan sirkulasi darah pada area tersebut sehingga dapat membantu
mempercepat proses penyembuhan.
2. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
Untuk blokade nyeri dengan cara merangsang sistem saraf melalui permukaan
kulit sehingga tubuh mampu meminimalisir rasa nyeri.
3. Exercise(active resisted exercise & active assisted exercise)
Untuk memelihara dan menjaga lingkup gerak sendi, meningkatkan massa otot,
serta mengembangkan koordinasi untuk aktivitas fungsional
4. Untuk mengurangi ketegangan dan rasa nyeri pada otot serta meningkatkan
fleksibilitas otot

H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
No. Hari/Tanggal Intervensi Dosis
1. Sabtu,11 Desember 2021 a. US F: 100 MHz
I: 1,2 watt/cm2
T: 5 menit
T: continous
b. Exercise Active Resisted Exercise
(8x2)
Wand assisted Exercise
(8x3)
Pendulum Exercise fleksi-
ekstensi, abduksi-adduksi,
sirkumduksi (memutar)
(8x2)

c. Stretching Towel Exercise/Reaching

behind the back stretch
(8x3)
Head Tilt (6 detik x 3)
Corner Pec Stretch (6
detik x 3)
Bicep Stretch (6 detik x 3)
Cross Over Arm Sretch (6
detik x 3)
d. TENS F: 150 Hz
I: Toleransi pasien
T: 15 menit
T: Assymetris
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

I. HASIL EVALUASI TERAKHIR

1. Nyeri
FT0 FT1
NRS
Nyeri Diam 0 0
Nyeri Gerak 0 0
Nyeri Tekan 5 3

2. Range of Motion
Shoulder FT0 D/S FT1 D/S
Ekstensi/Fleksi S: 50°-0°-120°/ S: 500-00-1700 S: 50°-0°-130°/ S: 500-00-1700
Abduksi/Adduksi F: 1350-00-750/ F: 1700-00-750 F: 1450-00-750/ F: 1700-00-750
Eksorotasi/
R: 700-00-400/ R: 900-00-800 R: 790-00-600/ R: 900-00-800
Endorotasi

3. MMT
Knee FT0 D/S FT1 D/S
Fleksi 4/5 4/5
Ekstensi 5/5 5/5
Adduksi 5/5 5/5
Abduksi 4/5 4/5
Eksorotasi 4/5 4/5
Endorotasi 4/5 4/5

4. Spasme berkurang

I. EDUKASI DAN KOMUNIKASI

 Menerapkan latihan yang sudah diajarkan oleh fisioterapis di rumah secara rutin.
Dilakukan secara perlahan
 Menghindari melakukan aktivitas berat seperti mengangkat beban berat berlebih
 Lakukan kompres hangat untuk mengurangi ketegangan otot
J. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK

K. CATATAN TAMBAHAN

..................,........................
Pembimbing
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Aris Budi Wibowo, Ftr.