STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nomor Urut : ____/_____/_____

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Eva Fitriananda
No Induk Mahasiswa : J130170150
Tempat Praktek : RSUP Dr. Karyadi Semarang
Nama Pembimbing : Purnomo Gani
Tanggal Pembuatan Laporan : 31 Maret 2018
Kondisi/Kasus : Post Koreksi Tetralogi Of Fallot

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Identitas Pasien
No RM : C618118
Nama : An. P. M
Umur : 9 Tahun
Jenis Kelamin : P
Alamat : Kupang, Semarang, Jawa Tengah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Hasil : (28 Maret 2018)
Foto Rontgen :
Cardiomegaly (RV) disertai right sided aorta
ECHO (1 Agustus 2017)
Tetralogi of Fallot
Uji Laboratorium :
Hemoglobin 16,7 g/dL H
Hematrokrit 48,4 % H
Eritrosit 5,48 10^6/uL H
Leukosit 10,2 10^3/uL
Trombosit 103 10^3/uL L
Analisa Gas Darah
pH 7,359
pCO2 42,0 mmHg
pO2 47,4 mmHg

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada luka incisi
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Anak dikatakan sakit jantung bawaan dari usia 6 tahun, pemeriksaan echo didapatkan
kesan TOF. Anak mengeluh mudah lelah dan terasa berat saat melakukan aktivitas.
Berat badan sulit naik. Anak datang ke RSUP Dr. Karyadi untuk melakukan operasi
total koreksi
3. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit jantung bawaan

B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Vital Sign :
BP : 89/ 61 mm/Hg HR : 93 x/Sec BB : 27 Kg
RR : 18 x/Sec SH : 34 oC TB : 128 cm
Spo2: 78%
2. Inspeksi :
Inspeksi Statis :
Terpasang saturasi o2 pada jempol kiri
Terpasang syringe pulp
Terpasang EKG
Terpasang perban pada incisi
Menggunakan kateter
Terpasang WSD
Terpasang tensi dikaki kiri
Mulut sianosis
Clubing finger
Inspeksi Dinamis
a. Respiratori equipment:
Simetris, retraksi (-)
SD vaskuler
ST (-)
b. Bentuk dada :
Bentuk dada pasien normal
c. Pola Pernafasan :
Normal
d. Clubbing finger :
Ditemukan Clubbing finger pada pasien
3. Palpasi
a. Ekspansi thoraks R/L : Normal/Normal
b. Vocal Fremitus : Normal
c. Nyeri tekan : Pada Luka incisi
 4. Auskultasi
Cor bising jantung I-II reguler, bising (+)
5. Perkusi
Ejeksi sistole grade III di SIC II-III linea parasternal sinistra
6. Pemeriksaan Gerak Dasar :
a. Gerak Aktif
Tidak dilakukan
b. Gerak Pasif
Tidak dilakukan
c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan
Tidak dilakukan
7. Pemeriksaan Nyeri :
Dengan VAS :
Nyeri Diam : 2
Nyeri Tekan : 6
Nyeri Gerak : 5

8. Test Kognitif, Intra Personal, dan Interpersonal

Kognitif :
Pasien mampu mengikuti instruksi dari terapis dan sangat kooperatif
Intra Personal :
Pasien memiliki semangat untuk sembuh
Interpersonal :
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dengan terapis dan keluarga
9. Test Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas
Tidak dilakukan

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak dilakukan

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Impairment
1. Terdapat nyeri tekan pada luka incisi
2. Penurunan saturasi o2
b. Functional Limitation
1. Kesulitan aktivitas berjalan jauh
2. Kesulitan aktivitas berat
c. Participation Restriction
1. Terganggunya aktivitas bermain dengan teman sebaya di sekolah
 maupun di lingkungan sekitar

F. PROGRAM FISIOTERAPI
Jangka Pendek :
1. Mengurangi nyeri
2. Meningkatkan saturasi o2
Jangka Panjang :
Meningkatkan aktivitas kemampuan fisik pasien secara optimal

G. INTERVENSI FISIOTERAPI
Fisioterapi I Hari Rabu Tanggal 28 Maret 2018
1. Deep Breathing exercise dan pursed lip breathing
2. Actived exercises
3. Ambulasi miring kanan dan miring kiri
Fisioterapi II Hari Kamis Tanggal 29 Maret 2018
1. Deep Breathing exercise dan pursed lip breathing
2. Actived exercises
3. Ambulasi dari baring ke duduk

H. EVALUASI
Fisioterapi I Hari Rabu tanggal 28 Maret 2018
TD : 89/55 mmHg Spo2 : 81%
HR : 93 x/sec RR : 18 x/sec
Nyeri dengan menggunakan VAS :
1. Nyeri Diam : 2
2. Nyeri Tekan : 6
3. Nyeri Gerak : 5
Fisioterapi II Hari Kamis Tanggal 29 Maret 2018
TD : 89/61 mmHg Spo2 : 83%
HR : 89 x/sec RR : 18 x/sec
Nyeri dengan menggunakan VAS :
1. Nyeri Diam : 1
2. Nyeri Tekan : 4
3. Nyeri Gerak : 3

I.UNDERLYING PROCESS
Terlampir

J. PROGNOSIS
Qua at Vitam : Dubia at Malam
Qua at Sanam : Dubia at Malam
Qua at Cosmeticam : Dubia at Malam
Qua at Fungsionam : Dubia at Malam
K. HASIL TERAPI AKHIR
Pasien bernama An. P M dengan diagnosa post koreksi tetralogi of fallot setelah
diberikan beberapa intervensi memiliki hasil terapi berupa adanya penurunan nyeri,
 peningkatan saturasi o2, peningkatan fungsional yakni sudah dapat miring kanan kiri
dan duduk dengan dibantu.

Semarang, April 2018

CE/Preceptor

( ________________________ )

Underlying Process

Tetralogi of Fallot

Defek Septum Ventrikel

Stenosis Katup Pulmonal Overriding Aorta

Obstruksi
Tekanan Aliran Darah
Sistolik
↓ Aliran Darah Keluar
Paru Ventrikel
Ventrikel KananKanan
= Kiri
Obstruksi Berat

↓ O2 Hipertrof Hipoksemia Aliran darah Percampuran Darah kaya

Dalam ventrikel kanan Aorta ↑ O2 dengan CO2
Asidosis Metabolik

Gangguan Pertukaran Gas

Hipoksia Penurunan saturasi O2
1. Intoleransi aktivitas

Sesak Sianosis
1. Deep Breathing exercise dan pursed lip
breathing
2. Actived exercises
3. Ambulasi miring kanan dan miring kiri, baring
ke duduk