LAPORAN STATUS KLINIS

STASE KARDIOVASKULAR
RSUP SANGLAH

Marta Rosari Babang

1902631007

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2019
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

ASSESSMENT

I. Identitas Pasien
a. Nama : N.Y.D
b. Umur : 47 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Banjar Dinas Penarukan Kelod, Kerambitan, Tabanan, Bali
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Nomor RM : 19046172
g. Ruangan : Rehab PJT RSUP Sanglah
h. Diagnosa : Congestive Heart Failure FC II et causa Rheumatic Heart
Disease + MVR Mechanical
i. Kunjungan : Fase II Ke 12x

II. Pemeriksaan Subjektif

a. Keluhan Utama (KU)
Riwayat sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien merasakan sesak saat bernapas. Pasien juga merasa cepat lelah saat
melakukan aktivitas sehari-hari terutama pada aktivitas dengan intensitas
sedang hingga berat. Pasien kemudian berobat ke rumah sakit tanggal 31
Juli 2019 dan didiagnosa mengalami kelainan katup jantung sehingga
pasien dianjurkan masuk rumah sakit dan rawat inap di ICCU PJT dari
tanggal 4 Agustus 2019 dan menjalani operasi penggantian katup jantung
pada tanggal 6 Agustus 2019, Jam 09:40-13:50 dengan durasi 4 jam 10
menit di RSUP Sanglah, Denpasar. Saat kondisi penyakit membaik, pasien
diizinkan pulang pada tanggal 13 Agustus 2019 dan disarankan untuk
berkonsultasi ke Cardio untuk CHF e.c. RHD, MS Severe dan AF serta
Fisioterapi Rehab Jantung PJT RSUP Sanglah untuk Fase II yang kemudian
dimulai sejak tanggal 21 Agustus 2019.

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta

Jantung (CHF, RHD)
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Disangkal
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien berobat ke rumah sakit
menggunakan jaminan kesehatan BPJS-KIS. Pasien tidak memiliki riwayat
merokok atau konsumsi minuman keras
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

III. Pemeriksaan Objektif

a. Vital Sign (29/08/2019)

Absolut Tambahan*

HR : 83 x/Min Saturasi Oksien : 98%

RR : 20 x/Min Kesadaran : Composmentis
BP : 90/60 mmHg
MAP : 70 mmHg

b. Pemeriksaan Per-Kompetensi
Pemeriksaan Fisik (29/08/2019)
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis  Postur tubuh pasien normal
 Raut wajah normal, tidak tampak tegang atau menahan
nyeri
Inspeksi Dinamis  Pasien datang secara mandiri
 Pola jalan normal
 Tidak ada keluhan nyeri atau sesak saat bergerak
 Mampu menggerakan semua ekstremitas secara
mandiri
Palpasi  Tidak dilakukan
Auskultasi  Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Pemeriksaan Hasil

Aktif Bidang
Regio Dextra Nyeri Sinistra Nyeri
Gerak
Shoulder Fleksi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Ekstensi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Abduksi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Adduksi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Eksorotasi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Endorotasi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Elbow Fleksi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Ekstensi Full ROM (-) Full (-)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

ROM
Wrist Fleski Full ROM (-) Full (-)
ROM
Ekstensi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Hip Fleksi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Ekstensi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Abduksi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Adduksi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Knee Fleksi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Ekstensi Full ROM (-) Full (-)
ROM
Ankle Dorso Full ROM (-) Full (-)
Fleksi ROM
Plantar Full ROM (-) Full (-)
Fleksi ROM

Pasif Bidang Endfeel Endfeel

Regio Dextra Nyeri Sinistra Nyeri
Gerak
Shoulder Fleksi Full (-) Firm Full (-) Firm
ROM ROM
Ekstensi Full (-) Firm Full (-) Firm
ROM ROM
Abduksi Full (-) Firm Full (-) Firm
ROM ROM
Adduksi Full (-) Firm Full (-) Firm
ROM ROM
Eksorotasi Full (-) Firm Full (-) Firm
ROM ROM
Endorotasi Full (-) Firm Full (-) Firm
ROM ROM
Elbow Fleksi Full (-) Soft Full (-) Soft
ROM ROM
Ekstensi Full (-) Hard Full (-) Hard
ROM ROM
Wrist Fleski Full (-) Firm Full (-) Firm
ROM ROM
Ekstensi Full (-) Hard Full (-) Hard
ROM ROM
Hip Fleksi Full (-) Soft Full (-) Soft
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

ROM ROM
Ekstensi Full (-) Firm Full (-) Firm
ROM ROM
Abduksi Full (-) Firm Full (-) Firm
ROM ROM
Adduksi Full (-) Firm Full (-) Firm
ROM ROM
Knee Fleksi Full (-) Soft Full (-) Soft
ROM ROM
Ekstensi Full (-) Hard Full (-) Hard
ROM ROM

Ankle Dorso Full (-) Hard Full (-) Hard

Fleksi ROM ROM
Plantar Full (-) Hard Full (-) Hard
Fleksi ROM ROM

Isometrik Ekstremitas Dextra Sinistra

Atas Mampu melawan Mampu melawan
tahanan maksimal tahanan maksimal
Bawah Mampu melawan Mampu melawan
tahanan maksimal tahanan maksimal

Test Spesifik
Test Spesifik Hasil

6 Minutes Walking Jarak Tempuh: 317 Meter

Test METs: 6,27
(21 Agustus 2019)

Pengukuran (29/08/2019)
Pengukuran Alat Ukur Hasil

Sesak Skala Borg 0/10 (tidak ada)

Usaha Skala Borg 12 (cukup ringan)
Resiko Jatuh Skala Morse 4 (resiko rendah)
Nyeri Numeric Pain 0/10 Tidak ada nyeri
Rating Scale
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

c. Algoritma Pemeriksaan
Keluhan Utama Sesak napas

Pasien merasakan sesak saat bernapas. Pasien juga merasa cepat lelah
saat melakukan aktivitas sehari-hari terutama pada aktivitas dengan
History taking intensitas sedang hingga berat. Pasien kemudian berobat ke rumah sakit
tanggal 31 Juli 2019 dan didiagnosa mengalami kelainan katup jantung
sehingga pasien dianjurkan masuk rumah sakit dan rawat inap di ICCU
PJT dari tanggal 4 Agustus 2019 dan menjalani operasi penggantian
katup jantung pada tanggal 6 Agustus 2019, Jam 09:40-13:50 dengan
durasi 4 jam 10 menit di RSUP
ya Sanglah, Denpasar. Saat kondisi penyakit
membaik, pasien diizinkan pulang pada tanggal 13 Agustus 2019 dan
disarankan untuk berkonsultasi ke Fisioterapi Rehab Jantung PJT RSUP
Sanglah untuk Fase II yang kemudian dimulai sejak tanggal 21 Agustus
2019, dan saat ini kunjungan ke 12x.

Vital sign: SPO2 : 99%

HR : 83x/Min Kesadaran :Compos Mentis
Suhu : 36 Celcius
TD : 90/60
RR : 20 x/Min

Inspeksi Aktif: Datang secara mandiri,

PFGD Aktif, Pasif, Isometrik: Full ROM, Tahanan Maksimal

6 Minutes Walking Test
Pemeriksaan Skala Borg Sesak: 0/10
Khusus Skala Borg Usaha: 12
Skala Morse Jatuh: 4

Laporan Operasi Tanggal 06 Agustus

2019
MVR+TV Repair

Gangguan aktivitas fungsional karena sesak nafas dan nyeri dada

Diganosis karena Congestive Heart Failure FC II et causa Rheumatic Heart
Disease + Mitral Valve Replacement+ Mechanical
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

IV. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Keterangan
EKG AF NVR + RAD
Echo Fs Dimensi LA dilatasi, LVH (-), global normolanenk, LVEF 40 1,
NAPSE 2.0cm/MS Severe, MR Mild, IR Mod ( IVO 48 mmHg)
Laporan Operasi Tanggal 06/08/2019 Diagnosa Pra Bedah
Ruangan: OK CBS MS Severe, MR Mild, AF
Golongan operasi: Khusus, Elektif Chronic, Decompensasi
Nama Operasi: MVR SJM #31mm Cordis FC III-IV
(16 jahitan) Diagnosa Pasca Bedah
Jam Operasi Mulai: 09:40 WITA MS Severe, MR Mild, AF
Jam Operasi Selesai: 13:50 WITA Chronic, DFC III-IV,
Efusi Pericard

Dr Sp. KFR Tanggal 30/06/2019

S = Tidak ada keluhan
O = Treadmill 1 = 1540m/17 mnt/Kec. 5,9
Treadmill II = 1600m/17mnt/Kec. 6,1
TD = 90/50 mmHg
RR = 16x/menit
SPO2 = 96 %
Sesak 0/10
Lelah 12/20
Cor : S1S2 reguler, murmur (-)
Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Whezing -/-
Ekstremitas : Edema (-)
A = Post MVR mechanic pd RHD, CHF FC II
Rehab jantung fase II 12x
P = TST

DIAGNOSIS
ICF Coding
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)
Body Structure
s410 Structure of Cardiovascular System
s4000 Heart
s41001 Ventricles
s41008 Structure of heart, other specified
Body Function
b410 Heart function
b415 Blood Vessel Function
b460 Sensation associated with cardiovascular and respiratory function

II. Activity Limitation

d450 Walking
d4501 Walking long distance
d4502 Walking on different surface
d4503 Walking around obstlances
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

III. Participation of Restriction

d740 Formal relationship

d750 Informal social relationship
d8500 Self employment

IV. Contextual Factor

a. Personal Factor
Pasien memiliki semangat untuk sembuh dan mampu dan mau melakukan
latihan sesuai instruksi yang diberikan terapis

b. Environmental Factor

Fasilitator :
e110 Product or Subtance for personal consumption
e5800 Health services
e355 Health professional

Diagnosis Fisioterapi

Gangguan aktivitas fungsional karena sesak napas karena Congestive Heart

Failure FC II et causa Rheumatic Heart Disease + Mitral Valve Replacement
Mechanical

PROGNOSIS
I. Quo ad vitam
Dubia ad bonam

II. Quo ad sanam

Dubia ad bonam

III. Quo ad cosmeticam

Dubia ad bonam

IV. Quo ad Functionam

Dubia ad bonam
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

PLANNING
I. Jangka Pendek
Mengurangi rasa sesak napas
Meningkatkan kapasitas aerobic
Meningkatkan kekuatan otot pernapasan

II. Jangka Pendek

Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara fungsional dan optimal

III. Clinical Reasoning Faktor

 Lingkungan kotor
Infeksi Streptococcus grup A  Kontak oral langsung
 Akses kesehatan kurang

Supuratif Non Supuratif

Faringitis Demam Rematik

Kelainan katup &

endokardium

Regurgitas

Proses berulang

Penebalan Pembentukan
katup jaringan parut

Stenosis Katup Mitral

Atrial fibrilasi

Rasa cepat lelah Nyeri dada Sesak napas

Penurunan kapasitas aerobik

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

Gangguan aktivitas fungsional

Surgical MVR Mechanical

Rehabilitas Jantung

Breathing exercise Rehab Fase 2

Peningkatan kapasitas aerobic dan ADL Edukasi

INTERVENSI
I. Tabel Intervensi
Intervensi Metode Pelaksanaan Dosis Evidence Based
Breathing Pasien diminta untuk Sesuai toleransi Charlotte Urell.2011.
exercise melakukan inspirasi pasien Deep breathing
(Dilakukan sedalam mungkin, tahan exercises with positive
saat senam) 2 detik lalu lakukan expiratory pressure at
ekspirasi a higher rate improve
oxygenation in the
early period after
cardiac surgery — a
randomised controlled
trial.European Journal
of Cardio-Thoracic
Surgery. Volume 40.
Issue 1,1
Rehabilitasi Program rehabilitasi 17 menit. Cool R.Adnan, S.Mckellar,
Jantung Fase II jantung dilakukan selama down pada 2 M.Appukutty,
13 pertemuan yang akan menit terakhir N.Sulaiman, H.Hassan,
diakhiri oleh stress test H.Ismail, W.Faizal
sebagai evaluasi. Program Iskandar and N.
ini diawali dari mobilisasi H.Khamis, 2011
jalan dengan panjang trek Efficacy Of Six-Minute
sesuai hasil 6MWT. Walk Test On Cardiac
Selanjutnya akan Rehabilitation Program
dilakukan treadmill Australian Journal of
dengan kecepatan sesuai Basic and Applied
kemampuan pasien yang Sciences, 5(9): 1740-
setiap sesinya akan 1746, 2011 ISSN 1991-
ditingkatkan secara 8178
progresif. Sebelum dan
setelah latihan akan Michael A. Jolly, MD;
dilakukan pemeriksaan Danielle M. Brennan,
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

Vital Sign. MS; Leslie Cho, MD

”Impact of Exercise on
Heart Rate Recovery”
2011. From the
Cleveland Clinic,
Department of
Cardiovascular
Medicine, American
Heart Association, Inc.

II. Edukasi
Edukasi dan home program Evidence Based
 Mulai untuk melakukan aktivitas fungsional secara Charlotte Urell.2011.
mandiri dimulai dari yang sederhana (seperti aktivitas Deep breathing
dirumah menyiram,menyapu,memasak,) exercises with positive
expiratory pressure at a
 Menghindari pekerjaan berat serta menjaga emosi tetap higher rate improve
stabil oxygenation in the early
 Selalu lakukan latihan pernapasan yang sudah diberikan period after cardiac
terapis untuk tetap menjaga kekuatan otot pernapasan surgery — a randomised
melancarkan jalan napas controlled
trial.European Journal
of Cardio-Thoracic
Surgery. Volume 40.
Issue 1,1

EVALUASI
30 September 2019

Fase II
A. Treadmill 1
 BP : 90/60 mmHg
 HR : 89x/menit
 SpO2 : 96%
 Jarak :1540 meter
 Kecepatan : 5,9
B. Treadmill 2
 BP : 110/70 mmHg
 HR : 100x/menit
 SpO2 : 99%
 Jarak : 1600 meter
 Kecepatan : 6,1