LAPORAN STATUS KLINIK

PRODI PROFESI FISIOTERAPI

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Riska Febrianto Salehah

NIM : 2110306099
Lahan RS/Klinik : Klinik Fisioterapi Griya Sehat Salatiga
Pembimbing : Bambang Sutejo, SST.Ft, FTR
Tanggal Pembuatan Laporan : Selasa, 19 April 2022
Kondisi/Kasus : Cedera Lutut Kanan (Sprain MCL Medial Patella Dextra)
Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 14 April 2022

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An. Ghoffur Huanfa
Umur : 15 Tahun 11 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar (Atlet Club Volly)
Alamat : Perum Purwosari, Kec.Siderejo, Kota. Salatiga, Jawa Tengah
No.RM : 002510

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT ATAU LAHAN PRAKTIK

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto rongen, dll)

-
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Termasuk dida;amnya lokasi keluhan, onset, penyebab, faktor yang memperberat atau
memperingan, sifat keluhan dalam 24 jam, stadium dari kondisi dan diceritakan
berdasarkan bahasa pasien)

Keluhan Utama : Px merasakan nyeri pada lutut sebelah kanan bagian dalam dan
belakang.

Riwayat Penyakit Sekarang : Px datang ke klinik fisioterapi griya sehat pada

tanggal 13 april 2022 mengeluhkan nyeri pada
lutut kanan bagian dalam dan belakang, nyeri
tersebut dirasakan saat px melakukan latihan volly
(terutama saat melompat). nyeri juga dirasakan
saat px berjalan dan naik turun tangga. Nyeri yang
teramat dirasakan px kurang lebih 1 minggu.

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tingga;, aktifitas rekreasi dan diwaktu senggang,
aktifitas sosial)

Px adalah seorang pelajar yang aktif menjadi atlet dalam club volly (Atlet Volly)
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Px pernah cedera lutut kanan karena bertabrakan dengan lawan main saat open
smash ketika bertanding volly 3 bulan yang lalu.

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Px tidak memiliki riwayat penyakit apapun yang bersangkutan dengan sakit
yang saat ini dialami.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan Vital Sign Kemampuan Fungsional
1. TD: 118/90 mmHg 1. Tidur/bedrest/gendong
2. HR: 72x/Menit 2. Jalan sendiri
3. Suhu: 36oC 3. Kursi roda
4. RR: 20x/Menit 4. Orthose/alat bantu:
5. TB: 174Cm 5. Prothose/alat ganti:
6. BB: 60Kg

C. PEMERIKSAAN IPPA
1. INSPEKSI
Statis : - Px datang secara mandiri tanpa alat bantu berjalan
- Saat diam, px tidak tampak menahan nyeri (wajah biasa)
Dinamis : - Saat berjalan, px sedikit berjinjit pada kaki kanan
- beban tubuh px lebih ke arah kiri (sinistra)
- nyeri gerak ringan pada regio knee dextra (kanan)
(flexi/ekstensi)

2. PALPASI
- Nyeri tekan pada area knee medial dextra, antero-medial sinistra
- Tidak ada peningkatan suhu lokal pada area yang terdapat nyeri
- Spasme otot quardisep dx/sx

3. PERKUSI
- Dalam Batas Normal

4. AUSKULTASI
- Dalam Batas Normal
D. PEMERIKSAAN PFGD
1. GERAK AKTIF
Px masih dapat melakukan seluruh gerakan secara aktif dengan full ROM
dengan nyeri ringan pada regio AGB Knee Dextra

Regio Gerakan ROM Nyeri

Fleksi Full ROM Nyeri
Knee Dextra
Ekstensi Full ROM Nyeri
Fleksi Full ROM Tidak nyeri
Knee Sinistra
Ekstensi Full ROM Tidak nyeri

2. GERAK PASIF
Px mampu melakukan gerakan seluruh gerakan secara pasif dengan full ROM
dengan nyeri ringan pada regio AGB Knee

Regio Gerakan ROM Nyeri End Feel

Fleksi Full ROM Nyeri Springy
Knee Dextra Ekstensi Full ROM Nyeri Soft tissue stretch
Fleksi Full ROM Tidak Nyeri Springy
Knee Sinistra Ekstensi Full ROM Tidak Nyeri Soft tissue stretch

3. GERAK RESISTED
Px mampu melakukan gerakan tahanan secara maksimal pada regio AGB Knee
Dextra dengan nyeri ringan

Regio Gerakan Tahanan Nyeri

Fleksi Mampu melawan tahanan Maksimal Nyeri
Knee Dextra
Ekstensi Mampu melawan tahanan Maksimal Nyeri
Fleksi Mampu melawan tahanan Maksimal Tidak Nyeri
Knee Sinistra
Ekstensi Mampu melawan tahanan Maksimal Tidak nyeri

E. MUSCLE TEST DAN ANTOPOMETRI

- Range Of Motion
Regio Gerakan Active ROM Pasive ROM
Fleksi S : 00 - 00 - 1350 S : 0 - 00 - 1350
0
Knee Dextra
Ekstensi
Fleksi S : 00 - 00 - 1350 S : 00 - 00 - 1350
Knee Sinistra
Ekstensi

- MMT (Manual Muscle Testing)

Regio Gerakan MMT
Dextra Sinistra Fleksi 5
Knee Dx
AGA 5 5 Ekstensi 5
AGB 5 5 Fleksi 5
Knee Sx
Ekstensi 5
 - Intensitas Nyeri (Pada medial patella)
NPRS (Numeric Pain Rate Scale)
NPRS Dextra Sinistra
Nyeri diam 0/10 0/10
Nyeri tekan 2/10 0/10
Nyeri gerak 4/10 0/10

F. PEMERIKSAAN KHUSUS
- Anterior Drawer Test

Pasien tidur terlentang dan tekuk lutut kanan sementara fisioterapis sambil
fiksasi posisi kaki kanan, sementara tangan fisioterapis menekan proximal tibia ke arah
posterior.

Saat dilakukan pemeriksaan px tidak merasakan nyeri hasil negatif (-)

- Lachman and Pivot Test

Tungkai bawah diputar secara internal dan lutut diekstensikan secara penuh.
Tungkai atas kemudian difleksikan dengan sudut 30 derajad dari pinggul, saat itu lutut
juga difleksikan dan daya valgus diterapkan oleh tangan bagian atas pemeriksa

Saat dilakukan pemeriksaan px tidak merasakan adanya nyeri, hasil negatif (-)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
 H. UNDERLYING PROCESS

Turnamen Bola Volly 3 bln yang lalu

Terjadi cedera saat melakukan open smash.

Lutut kanan berbenturan dengan lawan main

Cedera lutut kanan

(Sprain Knee Injury)

Nyeri dirasakan saat beraktivitasADL dan

Olahraga

Diagnosa Fisioterapi

Impairment Fungsional Limitation Participation Restriction

TENS Px masih mampu melakukan Px belum mampu

Nyeri seluruh aktivitas dengan mengikuti latihan volly
US maksimal dengan nyeri karena nyeri yang
ringan (seperti naik turun dirasakan
Release & tangga, duduk ke berdiri)
Spasme Otot
Exercise

Edukasi
Penurunan nyeri tekan dan &
gerak pada lutut kanan px Home Program

Meningkatnya aktivitas fisik & kemampuan fungsional

I. PEMERIKSAAN ICF
1. BODY FUNCTIONS
- Body Function

b280 : sensation of pain

b28015 : pain in lower limb

b28019 : pain in body part, other specified

b7801 : sensation of muscle spasm

- Body Structure

s73012 : muscle of forearm

s73013 : ligament and fasciae of forearm

s75013 : ligaments and fasciae of lower leg

2. ACTIVITIES AND PARTICIPATION

d4350 : Pushing with lower extremities

d4552 : Running

d4553 : Jumping

d4151 : Maintaining a squatting position

d465 : Moving around using equipment

3. ENVIROMENTAL FACTOR
d4551 : Climbing

e360 : Other professionals

J. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. IMPAIRMENT
- Px mengalami nyeri tekan dan gerak pada lutut kanan medial patella

- spasme pada otot quardisep dx

2. FUNCTIONAL LIMITATION
- Px masih mampu melakukan seluruh aktivitas dengan maksimal dengan nyeri
ringan (seperti naik turun tangga, duduk ke berdiri)

3. PARTICIPATION RESTRICTION
- Px belum dapat mengikuti latihan volly karena nyeri yang dirasakan oleh px

K. RENCANA EVALUASI
- Tingkat nyeri diukur dengan NPRS

- Lingkup gerak sendi dan Kemampuan kekuatan maksimal otot

L. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Quo Ad Sanam : Dubia Ad Bonam

Quo Ad Functionam : Dubia Ad Bonam

Quo Ad Cosmeticam : Dubia Ad Bonam

M. PROGRAM FISIOTERAPI
 Tujuan Jangka Pendek

- Mengurangi nyeri yang dirasakan px (tekan dan gerak)

- Meningkatkan kekuatan otot dan memperluas lingkum gerak sendi

- Mengurangi spasme otot

 Tujuan Jangka Panjang

- Meningkatkan aktivitas fisik pasien, serta mengembalikan fungsional daily

activity normal px kembali seperti semula (Atlet volly) yang aktif bertanding
 Intervensi Fisioterapi

 Hari : Rabu, 13 April 2022 (Pertemuan I)

1. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

 Persiapan Alat : sambungkan colokan kabel pada alat ke aliran listrik

dengan stop kontak. Pastikan tersambung dengan baik dan alat dapat
menyala.

 Persiapan Pasien : Px dipersilahkan untuk tidur telentang di bed dengan

nyaman, sambil mempersilahkan px bersiap dan persiapan alat. Basahi
kanebo dengan secukupnya lalu dipasangkan pada pad. Setelah itu
jelaskan alat yang digunakan, kegunaan, dan rasa yang akan ditimbulkan,
serta hasil yang akan didapat setelah menggunakan alat tersebut (TENS)

 Penatalaksanaan : Setelah dipastikan TENS menyala dengan baik, letakan

pad pada bagian yang ingin di blokade nyeri (contralateral patella dan otot
quardisep dx pasien), agar menjaga pad tidak terjatuh dan menempel
dengan baik pada bagian tubuh px eratkan dengan perekat melingkar pada
bagian tubuh px, buat px merasa nyaman. Setelah pad sudah terpasang atur
tens ke mode arus variabel, naikan waktu dan atur menjadi 15 menit,
pastikan dp:300 dan frekuensi:150, lalu klik RUN. Setelah Run aktif,
naikan intensitas px sesuai dengan kemampuan yang ditoleransi oleh px.
Pada kasus ini pasien dengan intensitas IA (contralateral Patella) = 5 , IB
(otot quardisep) = 6 , setiap waktu terlewat 5 menit tanyakan pada px
apakah intensitas ingin ditambahkan atau tidak. Setelah waktu berjalan 15
menit maka alat akan berbunyi, turunkan intensitas, bereskan pad yang
terpasang pada px, matikan alat, cabut dari aliran listrik dan rapikan alat.

2. US (UltraSound)

 Persiapan Alat : sambungkan colokan kabel pada alat ke aliran listrik

dengan stop kontak. Pastikan tersambung dengan baik dan alat dapat
menyala.

 Persiapan Pasien : Px dipersilahkan untuk tidur telentang di bed dengan

nyaman, sambil mempersilahkan px bersiap dan persiapan alat, jelaskan
 alat yang digunakan, kegunaan, dan rasa yang akan ditimbulkan, serta hasil
yang akan didapat setelah menggunakan alat tersebut (US)

 Penatalaksanaan : Setelah dipastikan alat menyala dengan baik, tanyakan

titik nyeri yang dirasakan px (pada kasus ada 2 titik nyeri pada bagian
medial patella), berikan gel pada titik nyeri sebagai penghantar tranduser
ke tubuh px. Atur alat dengan dosis 1 mHz, dengan waktu 6 menit (dibagi
2 titik nyeri) maka pertitik nyeri dengan waktu 3 menit. Atur ke 100%
karena kasus masa kronis dengan perbandingan gelombang 13:1 intensitas
diatur antara 1,2 - 1,8 w/m. setelah siap dekatkan tranduser ke titik nyeri
dengan arah gerakan horisontal, vertikal, dan sircumdukser per 1 menit
diganti arah gerakannya, jangan biarkan lampu pada tranduser menyala
karna tandanya arus atau gelombang tidak masuk kedalam tubuh px.
Setelah selesai dengan 2 titik selama 6 menit alat akan berbunyi, bersihkan
tubuh px dan tranduser dari gel menggunakan tissue. Matikan alat, cabut
dar aliran listrik dan rapikan alat.

3. Exercise

 Release : dilakukan release pada bagian medial dan contralateral patella,

serta pada otot quardisep yang terdapat nodul dan spasme otot. Dilakuakn
selama 10 menit.

 Active Resisted Mov : dilakukan pada AGB dx dan sx pada seluruh

gerakan knee hip, dilakukan dengan 8x hitungan 2 rep dengan istirahat

 Calf raises : px diminta untuk berdiri dan melakukan jinjit dengan kedua
kakinya. Dilakukan dengan 8x hitungan tahanan 2x rep dengan istirahat.

 Naik turun tangga : px diminta untuk menaiki dan menuruni 1 anak tangga
secara cepat dan stabil selama 2 menit 2x rep dengan istirahat

 Hari : Kamis, 14 April 2022 (Pertemuan II)

Pada pertemuan II (kedua) dilakukan penatalaksanaan Fisioterapi sama

dengan pertemuan I (pertama).
  Hari : Sabtu, 16 April 2022 (Pertemuan III)

Pada pertemuan III (ketiga) dilakukan penatalaksanaan Fisioterapi sama

dengan pertemuan II (kedua).

 Hari : Senin, 18 April 2022 (Pertemuan IV)

1. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

 Persiapan Alat : sambungkan colokan kabel pada alat ke aliran listrik

dengan stop kontak. Pastikan tersambung dengan baik dan alat dapat
menyala.

 Persiapan Pasien : Px dipersilahkan untuk tidur telentang di bed dengan

nyaman, sambil mempersilahkan px bersiap dan persiapan alat. Basahi
kanebo dengan secukupnya lalu dipasangkan pada pad. Setelah itu
jelaskan alat yang digunakan, kegunaan, dan rasa yang akan ditimbulkan,
serta hasil yang akan didapat setelah menggunakan alat tersebut (TENS)

 Penatalaksanaan : Setelah dipastikan TENS menyala dengan baik, letakan

pad pada bagian yang ingin di blokade nyeri (contralateral patella dan otot
quardisep dx pasien), agar menjaga pad tidak terjatuh dan menempel
dengan baik pada bagian tubuh px eratkan dengan perekat melingkar pada
bagian tubuh px, buat px merasa nyaman. Setelah pad sudah terpasang atur
tens ke mode arus variabel, naikan waktu dan atur menjadi 15 menit,
pastikan dp:300 dan frekuensi:150, lalu klik RUN. Setelah Run aktif,
naikan intensitas px sesuai dengan kemampuan yang ditoleransi oleh px.
Pada kasus ini pasien dengan intensitas IA (contralateral Patella) = 5 , IB
(otot quardisep) = 6 , setiap waktu terlewat 5 menit tanyakan pada px
apakah intensitas ingin ditambahkan atau tidak. Setelah waktu berjalan 15
menit maka alat akan berbunyi, turunkan intensitas, bereskan pad yang
terpasang pada px, matikan alat, cabut dari aliran listrik dan rapikan alat.

2. US (UltraSound)

 Persiapan Alat : sambungkan colokan kabel pada alat ke aliran listrik

dengan stop kontak. Pastikan tersambung dengan baik dan alat dapat
menyala.
  Persiapan Pasien : Px dipersilahkan untuk tidur telentang di bed dengan
nyaman, sambil mempersilahkan px bersiap dan persiapan alat, jelaskan
alat yang digunakan, kegunaan, dan rasa yang akan ditimbulkan, serta hasil
yang akan didapat setelah menggunakan alat tersebut (US)

 Penatalaksanaan : Setelah dipastikan alat menyala dengan baik, tanyakan

titik nyeri yang dirasakan px (pada kasus ada 2 titik nyeri pada bagian
medial patella), berikan gel pada titik nyeri sebagai penghantar tranduser
ke tubuh px. Atur alat dengan dosis 1 mHz, dengan waktu 6 menit (dibagi
2 titik nyeri) maka pertitik nyeri dengan waktu 3 menit. Atur ke 100%
karena kasus masa kronis dengan perbandingan gelombang 13:1 intensitas
diatur antara 1,2 - 1,8 w/m. setelah siap dekatkan tranduser ke titik nyeri
dengan arah gerakan horisontal, vertikal, dan sircumdukser per 1 menit
diganti arah gerakannya, jangan biarkan lampu pada tranduser menyala
karna tandanya arus atau gelombang tidak masuk kedalam tubuh px.
Setelah selesai dengan 2 titik selama 6 menit alat akan berbunyi, bersihkan
tubuh px dan tranduser dari gel menggunakan tissue. Matikan alat, cabut
dar aliran listrik dan rapikan alat.

3. Exercise

 Release : dilakukan release pada bagian medial dan contralateral patella,

serta pada otot quardisep yang terdapat nodul dan spasme otot. Dilakuakn
selama 10 menit.

 Active Resisted Mov : dilakukan pada AGB dx dan sx pada seluruh

gerakan knee hip, dilakukan dengan 8x hitungan 2 rep dengan istirahat

 Calf raises : px diminta untuk berdiri dan melakukan jinjit dengan kedua
kakinya. Dilakukan dengan 8x hitungan tahanan 2x rep dengan istirahat

 Squad : px diminta untuk melakukan squad dengan beban diberikan pada

kedua kaki dilakukan 8x hitungan tahanan 2x rep, squad dengan beban
diberikan ke dx/sx secara bergantian dilakukan dengan 8x hitungan
tahanan 2x rep dengan istirahat.

 Jalan di tempat : px diminta untuk berdiri tegap dan melakukan jalan

ditempat selama 2 menit 2 rep dengan istirahat.
  Naik turun tangga : px diminta untuk menaiki dan menuruni 1 anak tangga
secara cepat dan stabil selama 2 menit 2x rep dengan istirahat

 Lompat one leg pendek : px diminta untuk berdiri tegak lalu melakukan
loncat kecil dengan 1 kaki dilakukan selama 2 menit 2 rep dengan istirahat

 Lompat double leg tinggi : px diminta untuk beridiri tegak lalu melakukan
lompatan setinggi mungkin dengan kedua kaki. Dilakukan 4x hitungan 2x
rep dengan istirahat.

N. EDUKASI
 Meminta px untuk menghentikan latihan volly untuk sementara waktu (kurang
lebih 2-3 minggu)

 Meminta px untuk mengurangi aktivitas yang membebani dan juga berlebihan

pada tungkai bawah (misal naik turun tangga atau bawa beban berat sambil
berjalan jauh)

O. HOME PROGRAM
- Apabila px mengeluhkan nyeri saat dirumah maka diminta untuk kompres
dengan air hangat

- Px diminta untuk mengikuti latihan yang telah di ajarkan oleh fisioterapis

terutama pada latihan stretching dan strengthening AGB

P. EVALUASI
Setelah dilakukan Fisioterapi sebanyak 4x pertemuan didapatkan hasil sebagai
berikut :

Pertemuan I (Pertama) // Rabu, 13 April 2022

Pemeriksaan Nyeri dengan Nyeri Diam : 0/10 Nyeri sangat dirasakan pada saat
NPRS : lutut kanan digunakan, terutama
Nyeri Tekan : 2/10 saat melompat, berdiri dari duduk
Nyeri Gerak : 4/10 dan naik turun tangga.
 Pertemuan IV (Keempat) // Senin, 18 April 2022
Pemeriksaan Nyeri dengan Nyeri Diam : 0/10 Nyeri sangat dirasakan
NPRS : sebelumnya berkurang pada
Nyeri Tekan : 1/10 pertemuan keempat saat lutut
Nyeri Gerak : 2/10 kanan digunakan, terutama saat
melompat, berdiri dari duduk dan
naik turun tangga nyeri dapat
dirasakan berkurang oleh px.

Q. HASIL EVALUASI AKHIR

Pasien An. Ghoffur Huanfa usia 15 tahun dengan diagnosa fisioterapi terdapat
nyeri pada lutut kanan bagian dalam. Setelah dilakukan fisioterapi sebanyak 4x
didapatkan hasil sebagai berikut :

- Penurunan intensitas nyeri

- Peningkatan kemampuan fungsional Activity Daily Living.

Salatiga,21 April 2022

Mengetahui,

Pembimbing Mahasiswa

____________________ Riska Febrianto Salehah

NIP: NIM: 2110306099