STATUS KLINIS MAHASISWA FISIOTERAPI UMM

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan: 17 Januari 2021

Kondisi/ Kasus: C / Neuromuskular

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. B
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Malang
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS
Stroke hemoragik

B. CATATAN KLINIS
(Medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, MRI, CT-Scan, dll)
CT-Scan
Hasil lab : Hb : 15.000, Trombosit : 230.000, Leukosit : 17.000, LED : 17
Injeksi intravena nicardipin 5mg, paracetamol 10mg, ondansentron 4mg
Citicolin (dosis iv 2 x 1000mg, dosis oral 2 x 1000mg)

C. RUJUKAN DARI DOKTER

dr. spesialis saraf

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
B. ANAMNESIS
(AUTO/HETERO)
1.KELUHAN UTAMA
Px mengeluhkan tubuh sebelah kanan lemah dan tidak bisa digerakkan. Px juga merasa
pusing terutama dibagian kiri dan muntah-muntah.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Sejarah keluarga dan genetic, kehamilan, kelahiran dan perinatal, tahap perkembangan, gambaran perkembangan, dll)
Px datang dengan mengeluhkan kelemahan pada tubuh sebelah kanan dan tidak bisa
digerakkan. Px juga merasa pusing terutama dibagian kiri dan muntah-muntah.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Tidak ada

5. ANAMNESIS SISTEM
Kepala dan leher : pusing
Respirasi : tidak ada keluhan
Kardiovaskular : hipertensi
Gastrointestinal : tidak ada keluhan
Urogenital : tidak ada keluhan
Muskuloskeletal : kelemahan ekstremitas dextra atas dan bawah dan spastik
Neuromuskular : penurunan keseimbangan

C. PEMERIKSAAN
1.PEMERIKSAAN
FISIK
a) TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : 225/120 mmHg
Denyut nadi : 100x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Temperatur : 36,50C
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 65 kg

b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)

(Posture, Fungsi motorik, tonus, reflek, gait, dll)
Statis : wajah px terlihat pucat, wajah mulut px mencong ke kiri
Dinamis : px tidak bisa mengangkat tubuh bagian kanan,

c) PALPASI
(Nyeri, Spasme, Suhu lokal, tonus, bengkak, dll)
Hipertonus

d) PERKUSI
Tidak dilakukan
 e) AUSKULTASI
Tidak dilakukan

f) GERAK DASAR
Gerak Aktif :
Fleksi shoulder : tidak full ROM, ada keterbatasan
Ekstensi shoulder : tidak full ROM, ada keterbatasan
Fleksi Hip : tidak full ROM, ada keterbatasan
Ekstensi Hip : tidak full ROM, ada keterbatasan

Gerak Pasif :
Fleksi shoulder : dapat dilakukan, full ROM
Ekstensi shoulder : dapat dilakukan, full ROM
Fleksi Hip :dapat dilakukan, full ROM
Ekstensi Hip : dapat dilakukan, full ROM

Isometrik : px tidak mampu melawan tahanan

g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL

- Kognitif : pasien tidak dapat menjelaskan dan menjawab pertanyaan dari
terapis
- Intra-Personal : pasien mempunyai semangat untuk sembuh
- Inter-Personal : keluarga pasien sangat mendukung kesembuhan pasien

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL, &

LINGKUNGAN AKTIVITAS
- KFD : pasien mengalami hambatan dalam berkomunikasi
- AF : pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya
- LA : lingkungan pasien mendukung untuk kesembuhan pasien

2.PEMERIKSAAN SPESIFIK
(Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll)
- Tes sensorik : normal
- MMT : Ekstremitas atas 2
Ekstremitas bawah 3
- ROM : Tidak full ROM
- Tes bridging : mampu namun tidak seimbang
- Tes koordinasi : mampu namun agak kesulitan
- Indeks Barthel : 9 (ketergantungan berat)
- Pengukuran spastik/tonus menggunakan skala asworth : 2
 D. UNDERLYING PROCCESS

Stroke

Pecahnya aneurisma

Anatomical Impairment Functional Limitation Disability

Kesulitan dalam  Kesulitan untuk

berpakaian, melakukan
Muskuloskeletal Neuromuskular makan, minum aktivitas sehari-
dan toileting hari sebagai
seorang guru
Hemiparase Gangguan  Terhambat untuk
keseimbangan & ADL melakukan hobby
nya
 Kesulitan dalam
bersosialisasi
MRP
Weakness Spastik

PNF ES AROM & PROM

(Faradik ) Exercise
E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
(International Clatification of Functonal and disability)
Weakness, spastik et causa stroke hemoragik

Impairment
Kelemahan otot, penurunan ROM

Functional Limitation
Kesulitan untuk berpakaian, makan, minum, dan toileting

Disability
Kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari sebagai seorang guru, terhambat untuk
melakukan hobby nya dan kesulitan dalam bersosialisasi

F. PROGNOSIS

G. PROGRAM/RENCANA
FISIOTERAPI 1.Tujuan
treatment
a) Jangka Pendek
- Meningkatkan kemampuan koordinasi dan keseimbangan
- Meningkatkan kekuatan otot
- Meningkatkan kemampuan motorik fungsional (Self Care)

b) Jangka Panjang
- Mencegah terjadinya deformitas
- Meningkatkan kemampuan aktivitas fungsional

2. Rencana tindakan
a) Teknologi Fisioterapi

1. AROM PROM Exercise

- AROM bertujuan untuk melatih kelenturan.
- PROM bertujuan untuk membantu memperlancar sirkulasi darah serta
mempertahankan elastisitas dari mekanisme otot dan untuk meminimalisir adanya
pembentukan kontraktur.
2. MRP (Motor Re-learning Program) adalah suatu program untuk melatih kembali
kontrol motorik. Dan membantu penderita stroke untuk bergerak dalam aktivitas
fungsional dengan pola gerak normal.
3. ES arus Faradik digunakan untuk menstimulasi otot dan menstimulasi loss sensorik.
4. PNF (diagonal pattern) bisa untuk mengatasi weakness.
 H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : dubia et bonam
Quo ad cosmeticam : bonam
Quo ad sanam : bonam

I. PELAKSANAAN FISIOTERAPI

 AROM Exercise
F : 3x sehari
I : 8-10x repetisi
T : 10-15 menit
T : Aktif exercise

 Passive Exercise
F : 3x sehari
I : 8-10x repetisi
T : 10-15 menit
T : Passive exercise

 PNF
F: 3x seminggu
I : sesuai kemampuan px
T : 8-10x repetisi
T : diagonal pattern

 MRP
F:3 x seminggu
I : sesuai kemampuan px
T : 10-15 menit
T : latihan eks.atas, dari tidur ke duduk, duduk ke berdiri, keseimbangan berdiri,berjalan
 Faradik
F: 1 x seminggu
I : sesuai toleransi pasien
T : 10 menit
T : 4 pad
 K. HASIL EVALUASI TERAKHIR

T1 T2 T3 T4

MMT (atas) 2 2 3 4

(bawah) 2 2 3 4

ROM Tidak full Tidak full Sedikit full Full ROM

ROM, ada ROM, ada
keterbatasan keterbatasan
Barthel Index 4 4 12 12

Skala asworth 2 2 1 0

Pemeriksaan Sensorik + + + +
L. EDUKASI DAN KOMUNIKASI
Pasien diedukasi untuk tetap melakukan latihan yang telah diberikan terapis kepada pasien, dan
kepada keluarga pasien diharapkan selalu memberikan motivasi pasien untuk melakukan
latihan.

M. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK

N. CATATAN TAMBAHAN

..................,........................
Pembimbing

( )