LAPORAN STATUS KLINIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

Nama Mahasiswa : Adetia Putri Kartika

N.I.M : J130185029
Tempat Praktik : RSU PKU Muhammadiyah Bantul
Pembimbing :

Tanggal Pembuatan Laporan : 10 Desember 2018

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An. LM
Umur : 2 tahun 10 bulan (17 Februari 2017)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Sewon, bantul
No. RM :-

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosa Medis : Delay development

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

B. ANAMNESIS (HETERO)
1. KELUHAN UTAMA
Keluarga mengeluhkan pasien belum mampu melakukan aktivitas fungsional
secara mandiri seperti: merangkak, dan berjalan.
 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(sejarah keluarga dan genetic, prenatal, natal, dan postnatal, tahap
perkembangan, gambaran perkembangan lainnya).
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
- Prenatal: Tidak ada keluhan selama masa kehamilan
- Natal: Pasien lahir normal dengan HPL maju 10 hari
3. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti yang dialami oleh
pasien..

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA DAN DAHULU

Riwayat Ibu: tidak ada

5. ANAMNESIS SISTEM

SISTEM KETERANGAN
Kepala dan leher Pada saat tengkurap kepala sudah bisa mengangkat,
kepala dan leher
Kardiovaskuler Tidak ada keluhan
Respirasi Tidak ada keluhan
Gstrointestinalis Tidak ada keluhan
Urogenital Tidak ada keluhan
Musculoskeletal
Nervorum Pasien mengalami gangguan keseimbangan saat
merangkak maupun berjalan

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
a. Lingkar kepala :
b. Denyut Nadi :
c. Pernafasan : 30 x/menit
d. Tinggi Badan :
e. Berat Badan :

2. INSPEKSI
a. Statis :
1) Kontrol kepala sudah baik
b. Dinamis :
1) Ketika tengkurap pasien masih dapat mempertahankan kepala nya supaya
diangkat
2) Pasien mampu miring ke kanan dan ke kiri

3. PALPASI
4. AUSKULTASI
Tidak dilakukan
5. PERKUSI

6. JOINT TEST
a. Gerak Aktif
Tidak dilakukan
b. Gerak Pasif

GRUP ROM Tahanan

AGA
OTOT Dextra Sinistra

Fleksor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan

Ekstensor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan

Shoulder
Abduktor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan

Adduktor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan

Fleksor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan

Elbow
Ekstensor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan

Palmar Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan

Wrist Fleksor

Dosal Fleksor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan

ROM
AGB GRUP OTOT TAHANAN
Dextra Sinistra
Fleksor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan
Ekstensor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan
HIP
Abduktor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan
Adduktor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan
Fleksor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan
Knee
Ekstensor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan
Plantar Fleksor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan
Ankle
Dorsal Fleksor Full ROM Full ROM Tidak ada tahanan
7. TEST KOGNITIF, INTRAPERSONAL DAN INTERPERSONAL
a. Kognitif : Kognitif pasien kurang baik. Pasien belum mampu
memahami lingkungan sekitarnya
b. IntraPersonal : Emosi yang belum stabil saat dilakukan terapi
c. InterPersonal : Pasien belum mampu menjalin komunikasi verbal dengan
lingkungannya

8. TEST KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIFITAS FUNGSIONAL

DAN LINGKUNGAN AKTIVITAS:
a. Kemampuan Fungsional
Pasien mampu mengangkat kepala tegak tanpa dibantu. Pasien belum mampu
merangkak, dan berjalan secara mandiri
b. Aktivitas Fungsional
Aktivitas fungsional pasien masih tergantung sepenuhnya kepada orang tuanya
dan orang-orang disekitarnya.
c. Lingkungan Aktivitas
Lingkungan aktivitas sangat mendukung dalam meningkatkan kemampuan
fungsional pasien dan keluarga sangat mendukung untuk kesembuhan anak.

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Nyeri
Tidak dilakukan
b. Kekuatan Otot
Tidak dilakukan
c. LGS
Tidak dilakukan
d. Antropometri
Tidak dilakukan
 D. UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING)

NATAL:
Lahir normal pada dengan POST NATAL:
PRENATAL:
HPL maju 10 hari tidak mengalami
Ibu tidak mengalami
keluhan/gangguan
keluhan/gangguan selama
masa kehamilan

EKSTERNAL: Internal
1. Pola Asuh
2. Interaksi dengan
lingkungan

Gangguan Activity Daily Living :

1. Keterlambatan berjalan
2. Keterlambatanmerangkak

Neuro Senso dan Mobilisasi trunk

Massage postural control
dan latihan
merangkak serta
berjalan

Peningkatan ADL
dan Kemampuan
Fungsional

Meningkatkan
kemandirian

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment :
 Kelemahan otot tungkai dan pelvic
2. Functional Limitation
Pasien belum mampu merangkak, dan berjalan secara mandiri
3. Disability
Pasien belum mampu berinteraksi sosial dan mengeksplorasi lingkungan sekitarnya.
F. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Short Term
a. Koreksi Postur
b. Meningkatkan kekuatan otot tungkai dan pelvic untuk memulai belajar berdiri
dan merangkak
 2. Long Term
a. Melanjutkan tujuan jangka pendek
b. Mengoptimalkan gerak dan fungsi kedua lengan dan tungkai agar dapat
merangkak, dan berjalan secara mandiri sehingga meningkatkan kemampuan dan
aktivitas fungsional pasien.

G. RENCANA FISIOTERAPI
1. Neurosenso
2. Massage
3. Mobilisasi trunk
4. Postural kontrol
5. Standing

H. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : Baik
2. Quo ad sanam : Baik
3. Quo ad fungsionam : Baik
4. Quo ad cosmeticam : Baik

I. EVALUASI
J. PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

1. Neurosenso

Tujuan : membuka gerbang sensoris dan menurunkan emosi, serta

memberikan efek rileksasi pada tubuh dan meningkatkan kemampuan
kognitif anak
Posisi pasien : terlentang, miring, dan tengkurap
Posisi terapis : duduk simpuh di hadapan pasien
Penatalaksanaan :

Posisi Terlentang
a. Usapan
Posisi pasien : tidur terlentang
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : Ft’s memberi usapan dari ujung kepala ke mata, hidung, ke bahu,
siku hingga tangan. Kemudian kembali ke bahu turun ke perut dan
pelvis ke arah paha dan lutut sampai kaki.Tekanan diberikan pada
daerah tertentu.Repetisi sebanyak 3 kali.
b. Bintang
Posisi pasien : tidur terlentang
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : Ft’s memberikan usapan bintang. Satu tangan ada dibawah umblicus
dan satunya melakukan gerakan yaitu usapan bintang dari tengah ke
sternum, bahu kanan, bahu kiri, pelvis kiri, pelvis kanan, umbilikus ke
vertebra. Repetisi 3kali.
c. Gelombang
Posisi pasien : tidur terlentang
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : Ft’s memberikan usapan gelombang. Satu tangan ada dibawah
umbilicus dan satunya melakukan gerakan usapan gelombang yaitu
usapan gelombang dari tengah ke sternum, bahu kanan, bahu kiri,
pelvis kiri, pelvis kanan, umbilikus ke vertebra. Repetisi 3 kali.
d. Angka 8
Posisi pasien : tidur terlentang
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : Ft’s memberikan usapan angka 8. Satu tangan ada dibawah
umbilicus dan satunya melakukan gerakan usapan angka 8 yaitu
usapan angka 8 pada daerah perut, lengan atas dan bawah, seluruh
AGA, tungkai atas dan bawah, seluruh AGB. Repetisi 3 kali.
e. Contract-strech
Posisi pasien : tidur terlentang
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : Satu tangan ada dibawah umblicus dan satunya di sternum, bahu
kanan, bahu kiri, pelvis kiri, pelvis kanan, umbilikus ke vertebra
lumbal, dan dilakukan kontract strech masing-masing diberikan
gerakan contract-strech 3kali pada trunk dan 9 kali pada extremitas
atas dan bawah.
Posisi Miring
a. Usapan punggung
Posisi pasien : tidur miring
Posisi terapis : duduk dibelakang pasien
Pelaksanaan : Ft’s memberikan usapan halus dari proksimal ke distal punggung
pasien dengan satu tangan. Diulang 3 kali.
b. Rotasi trunk
Posisi pasien : tidur miring
Posisi terapis : duduk dibelakang pasien
Pelaksanaan : Ft’s memberikan rotasi trunk yaitu satu tangan pada bahu satu
tangan lagi pada pelvic lalu dilakukan gerakan rotasi trunk ke kanan-
kiri dilakukan pada posisi miring. Diulang 3 kali.
Posisi Tengkurap
a. Usapan
Posisi pasien : tidur tengkurap
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : Ft’s memberi usapan dari ujung kepala ke mata, hidung, ke bahu,
siku hingga tangan. Kemudian kembali ke bahu turun ke perut dan
pelvis ke arah paha dan lutut sampai kaki.Tekanan diberikan pada
daerah tertentu.Repetisi sebanyak 3 kali.
b. Usapan bintang
Posisi pasien : tidur tengkurap
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : Ft’s memberikan usapan bintang. Satu tangan ada di vertebra lumbal
dan satunya melakukan gerakan yaitu usapan bintang dari tengah ke
vertebra bagian atas, bahu kanan, bahu kiri, pelvis kiri, pelvis kanan,
vertebra ke umbilikus. Repetisi 3 kali.

c. Usapan gelombang
Posisi pasien : tidur tengkurap
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : Ft’s memberikan usapan gelombang. Satu tangan ada di vertebra
lumbal dan satunya melakukan gerakan yaitu usapan bintang dari
tengah ke vertebra bagian atas, bahu kanan, bahu kiri, pelvis kiri,
pelvis kanan, vertebra ke umbilikus. Repetisi 3 kali.
d. Usapan angka 8
Posisi pasien : tidur tengkurap
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : Ft’s memberikan usapan angka 8. Satu tangan ada di vertebra lumbal
dan satunya melakukan gerakan usapan angka 8 yaitu usapan angka 8
pada daerah punggung, lengan atas dan bawah, seluruh AGA, tungkai
atas dan bawah, seluruh AGB. Repetisi 3 kali.
e. Contract-strech
Posisi pasien : tidur tengkurap
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : Ft’s memberikan gerakan contract-strech 3 kali pada trunk dan 9 kali
pada extremitas.
 2. Massage

Tujuan : untuk rileksasi dan mencegah perlengketan jaringan

Posisi terapis : disamping pasien
Posisi pasien : terlentang, miring dan tengkurap
Pelaksanaan : berikan pada area tangan, kaki, dan trunk. Dengan tekan dan buka
dengan ibu jari. Gerakan dilakukan dari atas ke bawah.
3. Mobilisasi Trunk dan Koreksi Postur

Tujuan : untuk peregangan dan memperbaiki postur pasien

Posisi terapis : dibelakang pasien dengan a memfiksasi kedua lutut
Pelaksanaan : stretching badan ke arah fleksi, ekstensi, rotasi kanan dan kiri serta
lateral fleksi.

4. Standing

Tujuan : untuk mengajarkan dan memberikan pengalaman berdiri pada pasien

Posisi terapis : Posisi terapis : dibelakang pasien dengan a memfiksasi kedua lutut
Pelaksanaan : Pasien ditahan dari belakang sambil memperbaiki postur kaki dan
trunk agar posisi sempurna seperti berdiri yang normal.

K. EVALUASI / HASIL TERAPI TERAKHIR