Anda di halaman 1dari 11

STATUS KLINIS MAHASISWA FISIOTERAPI UMM

NAMA MAHASISWA : Winda Hartika Sari


NIM : 201710490311117
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan: 25 Juni 2020


Kondisi/ Kasus : Ft. A

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA


Nama : Tn. S
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Atlet
Alamat : Malang

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT


A. DIAGNOSIS MEDIS
Post rekontruksi ACL

B. CATATAN KLINIS
(Medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, MRI, CT-Scan, dll)
_

C. RUJUKAN DARI DOKTER


_

III. SEGI FISIOTERAPI


A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
B. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
1.KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan adanya nyeri pada lokasi yang dilakukan rekontruksi.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


(Sejarah keluarga dan genetic, kehamilan, kelahiran dan perinatal, tahap perkembangan, gambaran perkembangan, dll)

Seorang pasien post rekontruksi ACL datang ke klinik fisioterapi. Pasien mengeluhkan
adanya nyeri pada lokasi yang dilakukan rekontruksi. Nyeri dirasakan ketika pasien diam
maupun bergerak.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pada awalnya pasien mengalami pengapuran pada sendi lutut sebelah kanan yang telah bernilai
grade 4, sehingga pasien diminta untuk melakukan operasi TKR.

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA


_

5. ANAMNESIS SISTEM
Kepala & leher : Tidak ada keluhan
Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
Respirasi : Tidak ada keluhan
Urogenitalis : Tidak ada keluhan
Gastrointestinal : Tidak ada keluhan

Musculoskeletal : Adanya keterbatasan gerak pada sendi lutut, terdapat spasme pada m. Quadriceps,
m. Hamstring, dan m. Gastrocnemius .

Nervorum : Tidak ada keluhan

C. PEMERIKSAAN
1.PEMERIKSAAN FISIK
a) TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 83 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36C
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 70 kg

b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)


(Posture, Fungsi motorik, tonus, reflek, gait, dll)

Statis :
Dinamis :

c) PALPASI
(Nyeri, Spasme, Suhu lokal, tonus, bengkak, dll)
d) PERKUSI
Tidak dilakukan
e) AUSKULTASI
Tidak dilakukan

f) GERAK DASAR

Gerak Aktif : pemeriksaan gerak aktif dilakukan pada posisi tidur tengkurap
dan didapatkan hasil berupa pasien mampu menggerakkan
lutut kirinya kearah fleksi ekstensi knee, tetapi tidak full ROM
dan terdapat rasa nyeri.

Gerak Pasif : knee joint untuk gerakan fleksi terbatas, adanya nyeri dan end
fell firm. Untuk gerakan ekstensi terbatas, adanya nyeri dan end fell firm.

Isometrik : Dalam pemeriksaan ini pasien mampu melawan tahanan


minimal ke semua gerakan namun tidak full ROM karena timbulnya rasa nyeri.

g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL, & LINGKUNGAN


AKTIVITAS

2.PEMERIKSAAN SPESIFIK
(Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll)

a. Pemeriksaan nyeri dengan Numeric rating scale (NRS)

Regio knee dextra Nyeri diam :


Nyeri tekan :
Nyeri gerak :

Regio knee sinistra Nyeri diam :


Nyeri tekan :
Nyeri gerak :

b. Pemeriksaan LGS dengan Goniometer

pada regio knee dextra

Gerakan LGS
Flexi – extensi

pada regio knee sinistra

Gerakan LGS
Flexi – extensi

c. Pemeriksaan antropometri dengan Midline

Lutut Kanan Kiri


cm cm cm
cm cm cm
cm cm cm

d. Pemeriksaan kekuatan otot dengan Manual muscle testing (MMT)

pada regio knee dextra

Gerakan Otot penggerak Nilai


Flexi knee Flexor
Extensi knee Extensor

pada regio knee sinistra

Gerakan Otot penggerak Nilai


Flexi knee Flexor
Extensi knee Extensor
e. Pemeriksaan gait analysis
D. UNDERLYING PROCCESS
E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
(International Clatification of Functonal and disability)

Impairment

Functional Limitation

Disability

F. PROGNOSIS

G. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1.Tujuan treatment
a) Jangka Pendek

b) Jangka Panjang

2. Rencana tindakan
a) Teknologi Fisioterapi
H. PROGNOSIS

I. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
K. HASIL EVALUASI TERAKHIR
L. EDUKASI DAN KOMUNIKASI

M. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK

N. CATATAN TAMBAHAN

..................,........................
Pembimbing

( )