STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

NAMA MAHASISWA : Maisarah Fadilah

NIM :
TEMPAT PRAKTIK : Rsud Nunukan
PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan:

Kondisi/ Kasus: geriatri

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. Pb
Umur : 59 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : Berkebun
Alamat : jl. Ujang dewa
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS
Frozen Shoulder

B. CATATAN KLINIS
(Medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, MRI, CT-Scan, dll)

C. RUJUKAN DARI DOKTER

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

B. ANAMNESIS (AUTO)
1.KELUHAN UTAMA
Pasien merasakan nyeri saat mengangkat tangan dan mengangkat benda berat.

2.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Sejarah keluarga dan genetic, kehamilan, kelahiran dan perinatal, tahap perkembangan,
gambaran perkembangan, dll)
Keluhan yang dirasakan sejak 3 bulanyang lalu, Pasien jatuh dikebun saat arah jalan
pulang dengan posisi memegang buah yang berat, kemudian terasa nyeri setelah 2
minggu, nyeri menjalar sampai ujung jari tangan sebelah kiri, setelah terasa nyeri hebat
pasien di bawa ke Rs.

3.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak memiliki riwayat penyakit dahulu

4.RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Tidak memiliki riwayat penyakit penyerta

5.RIWAYAT PENGOBATAN
Tidak memiliki riwayat pengobatan

6.ANAMNESIS SISTEM
a. Kepala dan Leher
Tidak memiliki gangguan Kepala dan Leher

b. Kardiovaskular
Tidak memiliki gangguan kardiovaskular

c. Respirasi
Tidak memiliki gangguan respirasi

d. Gastrointestinal
Tidak memiliki gangguan Gastrointestinal

e. Urogenital
Tidak memiliki gangguan urogenital

f. Musculoskeletal
Spasme pada m. Deltoideus. M. Upper trapezius dan m. infraspinatus
g. Nervorum
Penyempitan saraf
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

C. PEMERIKSAAN
1.PEMERIKSAAN FISIK
a) TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : 125/80 mmHg
Denyut nadi : 73x menit
Pernapasan : 23x permenit
Temperatur : 36,5o
Tinggi badan :
Berat badan :

b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)

(Posture, Fungsi motorik, tonus, reflek, gait, dll)
Statis : posisi shoulder pasien terlihat ke arah protraksi
Dinamis: pada saat berjalan shoulder sebelah kiri terlihat tidak ada pergerakan
kehilangan gerakan flexi saat berjalan

c) PALPASI (Nyeri, Spasme, Suhu lokal, tonus, bengkak, dll)

Terdapat spasme pada m. Deltoid, m. Upper trapezius dan m. infraspinatus

d) PERKUSI
Tidak dilakukan perkusi

e) AUSKULTASI
Tidak dilakukan auskultasi

f) GERAK DASAR
Gerak Aktif :
Bidang gerak Rom Nyeri End feel
Shoulder
Flexi Tidak full rom Ada Elastic
Extensi full rom Ada Hard
Abduksi Tidak full rom Ada Elastic to firm
Adduksi full rom Ada Elastic to firm
Endo Rotasi full rom Ada Elastic to firm
Ekso Rotasi Tidak full rom Ada Elastic to firm
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Gerak Pasif :
Bidang gerak Rom Nyeri End feel
Shoulder
Flexi Tidak full rom Ada Elastic
Extensi full rom Ada Hard
Abduksi Tidak full rom Ada Elastic to firm
Adduksi full rom Ada Elastic to firm
Endo Rotasi full rom Ada Elastic to firm
Ekso Rotasi Tidak full rom Ada Elastic to firm

Isometrik :
Bidang gerak Kontraksi Nyeri
Shoulder
Flexi Minimal Ada
Extensi Minimal Ada
Abduksi Minimal Ada
Adduksi Minimal Ada
Endo Rotasi Minimal Ada
Ekso Rotasi Minimal Ada

g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL

Kognitif: pasien mampu menceritakan kembali awal mula terjadinya keluhan.

Intra-personal: pasien memiliki semangat untuk sembuh.

Inter-personal: pasien mampu berkomunikasi dengan baik sama terapis.

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL, & LINGKUNGAN

AKTIVITAS
KFD: pasien mengalami kesulitan saat melakukan aktivitas mengambil barang yang
tinggi dan mengangkat barang.
AF: kekakuan pada shoulder pasien membatasi pasien dalam melakukan gerakannya
sehari-hari.
LA: lingkungan aktivitas kerja pasien kurang mendukung.

2.PEMERIKSAAN SPESIFIK
(Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll)
 Sensibilitas
Tajam tumpul (+)
 Tes Khusus
Yergason (+) nyeri
Hawkin Kennedy (+) nyeri
Drop arm (+) nyeri
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

 Skala Numeric Rating Scale

Sumber: McCaffery, Beebe et al. 1989

Keterangan:
0 : Tidak Ada Nyeri
1-3: Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7-10: Nyeri Berat

Diam : 4
Tekan : 4
Gerak : 9
 MMT

Bidang gerak Kontraksi Nyeri

Shoulder
Flexi 4 Ada
Extensi 4 Ada
Abduksi 4 Ada
Adduksi 4 Ada
Endo Rotasi 4 Ada
Ekso Rotasi 4 Ada
 LGS
Bidang gerak ROM
Shoulder
Flexi 900
Extensi 350
Abduksi 1350
Adduksi 500
Endo Rotasi 500
Ekso Rotasi 800
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

SHOULDER PAIN AND DISABILITY INDEX (SPADI)

Nilai nyeri paling hebat yang dirasakan? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ketika berbaring ke sisi yang bermasalah? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mencapai benda pada tempat yang tinggi? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menyentuh punggung dari leher? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mendorong dengan lengan yang bermasalah? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mencuci rambut (keramas)? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mencuci (menggosok) punggung? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengenakan Pakaian? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengancing Pakaian? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengenakan Celana? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menempatkan Objek pada rak yang tinggi? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menjinjing objek beban 10 pon (4,5kg)? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Meraih objek dari saku belakang? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah Penilaian SPADI :84/130 x 100 = 65%

 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

D. UNDERLYING PROCCESS

Dislokasi

Kapsul adhesive

Spasme,
kontraktur

Nyeri,
keterbatasan LGS

Frozxen Shoulder

Impairment Fungsional limitation disability

m. deltoideus, m. kesulitan dalam melakukan Pasien agak

Upper Trapezius aktifitas yang menggunakan kesulitan
dan m. bahu kiri seperti melakukan
infraspinatus mengangkat tangan dan aktivitasnya
Spasme dan mengangkat beban berat sehari-hari
kontraktur

Nyeri dan
keterbatas LGS Swd, actived
resisted exc dan
codman pendular
exc
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
(International Clatification of Functonal and disability)

Frozen Shoulder e.c Dislokasi

Impairment
 Nyeri pada shoulder
 Spasme m. Deltoideus, m. Upper Trapezius dan M. Infraspinatus
 Penurrunan LGS
 Penururnan kekuatan otot

Functional Limitation
kesulitan dalam melakukan aktifitas yang menggunakan bahu kiri seperti mengangkat
tangan dan mengangkat beban berat
Disability
Pasien agak kesulitan melakukan aktivitasnya sehari-hari

F. PROGNOSIS
Qua at Vitam : Bonam
Qua at Sanam : Dubia at Bonam
Qua at Fungsionam : Dubia at Bonam
Qua at cosmeticam : Bonam

G. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1.Tujuan treatment
a) Jangka Pendek
 Mengurangi nyeri di bahu kiri
 Meningkatkan LGS sendi bahu kiri
 Meningkatkan kekuatan otot bahu kiri
 Mengurangi spasme m. Deltoideus, m. Upper Trapezius dan m. Infraspinatus

b) Jangka Panjang
Melanjutkan tujuan jangka pendek dan meningkatkan aktifitas fungsional sendi bahu
kiri
2.Rencana tindakan
a) Teknologi Fisioterapi
Short Wave Diathermy adalah alat terapi yang menggunakan energi elektromagnetik
yang dihasilkan oleh arus bolak-balik frekuensi tinggi 27,22 MHz
f: 2x seminggu
I: 1x sehari
T: 15-20 menit
T: Arus Intermitten
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
1. Codman Pendular Exercise adalah suatu teknik yang diperkenalkan oleh codman, berupa
ayunan lengan dengan posisi badan membungkuk.
f: 2x seminggu
I: 1x sehari
2.Active Resisted Exercise merupakan bagian dari active exercise dimana terjadi kontraksi
otot secara statik maupun dinamik dengan diberikan tahanan dari luar, dengan tujuan
meningkatkan kekuatan otot dan meningkatkan daya tahan otot. Tahanan dari luar bisa
manual atau mekanik.
f: 2x seminggu
I: 1x sehari

I. HASIL EVALUASI TERAKHIR

SKALA NYERI PADA SHOULDER

Nyeri T1 T2 T3
Diam 4 2 2
Gerak 9 8 7
Tekan 4 2 2

 MMT
Tidak ada bertambah Kekuatan otot

 LGS
Tidak ada bertambah ROM
 Shoulder Pain Disability Index
Tidak ada perubahan yang dirasakan

J. EDUKASI DAN KOMUNIKASI

1. Saat berjalan, pasien dianjurkan untuk mengayunkan lengannya dan hindari posisi tangan
kiri untuk diam dalam waktu yang lama.
2. Pasien dapat melakukan kompres hangat pada bahu kirinya ± 15 menit jika nyeri timbul.
3. Pasien dianjurkan untuk melibatkan lengan kirinya dalam beraktifitas sehari-hari sebatas
toleransi pasien.
4. Saat dirumah dapat latihan dengan menggunakan handuk / tongkat. Caranya, posisi
tangan pasien membentuk huruf ”S” di belakang punggung. Tangan yang sehat menarik ke
atas tangan yang sakit.
5. Latihan lainnya dapat dilakukan dengan cara merambatkan tangan ke dinding.
6. Latihan memutar – mutar lengan kirinya dengan posisi badan membungkuk
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

K. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK

L. CATATAN TAMBAHAN

..................,........................
Pembimbing

(______________________)