PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN FISIOTERAPI

JURUSAN FISIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI PEDIATRI

 Initial Assesment  Re-Evaluation  Discharge

IDENTITAS KLIEN

No. RM : 222234422 Nama : Tn. MSA

Tanggal Lahir : (21 tahun) Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Bekasi Pekerjaan : Mahasiswa

No. Telepon : 081234xxxxxx Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 12 oktober 2021 Diagnosa medis : Upper cross syndrome

PEMERIKSAAN

Keluhan Utama: Keluhan Penyerta:

Pasien mengeluhkan sering merasakan pegal- -
pegal dan nyeri pada lehernya ketika duduk
lama.

Goal Pasien : pasien berharap agar tidak meraskan pegal-pegla dan nyeri pada daerah lehernya.

Riwayat Penyakit Sekarang: Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sering duduk dengan postur yang salah -
seperti menunduk dan membungkuk Ketika
kuliah online. Duduk selama 7-8 jam/hari dan
jarang melakukan olahraga.

Riwayat Sosial: Kemampuan Sebelumnya:

Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara,
dan seorang mahasiswa dengan kegiatan Ketika duduk lama tidak merasakan nyeri
sehari-harinya kuliah secara daring. pada lehernya
Pemeriksaan Penunjang:
Tidak dilakukan

Kesadaran : Composmentis Tekanan Darah :110/70 mmhg

Denyut Nadi : 80x/menit Frekuensi Pernapasan: 20x/menit

Kooperatif/Tidak Kooperatif: Kognisi dan Persepsi:

Kooperatif Baik

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

Observasi: (cara datang, atensi, emosi, motivasi,

problem solving, postur,pola gerak, kemampuan,
ketidakmampuan (kemampuan sensorik,
keseimbangan, koordinasi, kemampuan fungsional),
deformitas)
Cara datang : Pasien datang secara mandiri, dengan
postur terlihat roundback dan forward head

Atensi : baik

Emosi : Baik

Problem solving : baik

Motivasi : Baik
Tandai bagian tubuh yang mengalami
Pemeriksaan Fisioterapis masalah

a. Inspeksi

1). Statis

 Tampak Depan
- Asymetrical shoulder
- Papilla mamae asimetris
 Tampak Samping
- Terdapat forward head
 - Terdapat kifosis
- Posisi berdiri swayback
- Terdapat anterior tilting pada pelvic
 Tampak Belakang
- Angulus inferior asimetris

2). Dinamis

Tidak dilakukan

b. Palpasi
- Adanya spasme
c. Tes Cepat
- Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)
1). PFGD Aktif

Neck
Fleksi Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri
Ekstensi Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri
Lateral fleksi Tidak Full ROM, tidak ada
sinistra nyeri
Lateral fleksi Tidak Full ROM, tidak ada
dextra nyeri
Rotasi Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri

Shoulder
Fleksi sinistra Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri
Fleksi dextra Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri
Ekstensi sin Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri
Ekstensi dex Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri
Adduksi sin Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri
Adduksi dex Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri
Abduksi sin Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri
Abduksi dex Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri
Internal Rotasi Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri
Eksternal rotasi Tidak Full ROM, tidak ada
nyeri

2). PFGD Pasif

Neck
Fleksi full ROM, nyeri, firm endfeel
Ekstensi full ROM, nyeri, firm endfeel
Lateral fleksi full ROM, nyeri, firm endfeel
Rotasi full ROM, nyeri, firm endfeel

Shoulder
Fleksi sinistra full ROM, nyeri, springy
endfeel
Fleksi dextra full ROM, nyeri, springy
endfeel
Ekstensi sin full ROM, nyeri, springy
endfeel
Ekstensi dex full ROM, nyeri, springy
endfeel
Adduksi sin full ROM, nyeri, springy
endfeel
Adduksi dex full ROM, nyeri, springy
endfeel
Abduksi sin full ROM, nyeri, springy
endfeel
Abduksi dex full ROM, nyeri, springy
 endfeel
Internal Rotasi full ROM, nyeri, springy
endfeel
Eksternal rotasi full ROM, nyeri, springy
endfeel

3) PFGD Isometrik

Neck
Fleksi Adanya nyeri, mampu melawan
tahanan minimal
Ekstensi Adanya nyeri, mampu melawan
tahanan minimal
Lateral fleksi Tidak adanya nyeri, mampu
melawan tahanan maksimal
Rotasi Tidak adanya nyeri, mampu
melawan tahanan maksimal

Shoulder
Fleksi Adanya nyeri, mampu melawan
tahanan maksimal
Ekstensi Tidak adanya nyeri, mampu
melawan tahanan maksimal
Adduksi Adanya nyeri, mampu melawan
tahanan maksimal
Abduksi Adanya nyeri, mampu melawan
tahanan maksimal
Internal Rotasi Tidak adanya nyeri, mampu
melawan tahanan maksimal
Eksternal rotasi Tidak adanya nyeri, mampu
melawan tahanan maksimal
e. Tes Khusus
- Numeric Ratio Scale (NRS)
 Nyeri namun masih mampu
beraktivitas Nilai 4/10
- Manual Muscle Testing (MMT)
 M. Middle Trapezius 4/5
MMT
 M. Lower Trapezius 4/5
 MMT
 M. Rhomboid 4/5 MMT
 M. serratus Anterior 4/5
MMT
- Pemeriksaan curva mid thorax dan
lumbal
 Curva thorax 2,1 CM
 Curva Lumbal 2,4 CM
- Pemeriksaan LGS :
1. Neck

S: 700 - 00 – 550

T Rotasi : 500 – 00 – 500

F Lateral : 350 - 00 - 350

2. Shoulder

Sinistra :

S : 1200 - 00 – 500

F : 450 - 00 – 300

T : 750 - 00 – 700

Dextra :

S : 1300 - 00 – 300

F : 350 - 00 – 350

T : 650 - 00 – 70

- Neck Pain Disability Index Questionaire

Interpretasi nilai disability moderate dengan
score 38%
- Pemeriksaan ROM Pasif pada otot upper
trapezius dengan Gerakan lateral flexi neck
terdapat tightness
- Deep neck Flexor endurance 29 sec
Hipotesis: (dugaan fisioterapis dari masalah fisioterapi yang ditemukan dalam pemeriksaan)
1. Adanya foreward head
2. Adanya neck pain
3. Adanya kifosis

Analisis Gerak
Posisi statis :

- Berdiri : Forward head, Protraksi shoulder, Asymetrical shoulder, kifosis pada thoracal,
hyperlordosis lumbal, anterior tilt pelvic.
- Duduk : Forward head, protraksi shoulder, kifosis thoracal

Body structure and function: (Hasil Activity: (Pemeriksaan Partisipation:

pemeriksaan dan pengukuran) dan pengukuran) (Pemeriksaan
Contoh : dan pengukuran)
(Nama pengukuran, area yang diukur, metode
yang digunakan, hasil pengukuran) Keterbatasan LGS Pada Kesulitan
Neck belajar dengan
- Adanya neck pain dengan score NDI 38% focus
moderate
- Adanya Nyeri pada neck dengan Skla NRS
4/5
- Adanya foreward head posture
- Adanya Tightness pada otot upper
trapezius ( masih bingung sama
pemeriksaanya)
- Adanya weakness pada otot longus capitis
sama longus coli (pemeriksaan deep flexor
test tapi belom ada nilai normalnya
- Adanya kifosis thoracal dengan nilai curva
2,1 cm
- Adanya lordosis lumbal dengan nilai curva
2,4 cm
 - Adanya pelvic anterior tilting
- Adanya kelemahan pada otot :
Middle trapezius 4/5 MMT
Lower trapezius 4/5 MMT
Rhomboid 4/5 MMT
Serratus Amterior 4/5 MMT

Environmental factors:
Personal Factors:
Pasien tinggal bersama orangtua yang
mendukung terapi yang diberikan
Motivasi pasien sangat baik

Main Problem: (masalah fisioterapi yang PT diagnose: (diagnosis terdiri atas

ditemukan dari pemeriksaan, urutkan sesuai gangguan aktivitas atau partisipasi, struktur
urgensi) atau fungsi, waktu (sejak kapan), et causa
ICD)

- Nyeri pada leher keterbatasan LGS pada neck yang

- Kelemahan otot stabilitas scapula
diakibatkan karena adanya nyeri pada neck,
forward head postur, kifosis thorax, lumbar
 lordosis, anterior tilt, dan kelemahan pada
otot stabilitas scapula yang mengakibatkan
kesulitan focus saat belajar et causa Upper
Cross Syndrome

Jangan lupa kalua nambahain body structure

tambih juga di diagnose

Goal Treatment:
(fungsi, aktivitas atau partisipasi) Treatment Plan:
(yang direncanakan selama satu bulan)
Jangka Pendek
- Mengurangi neck pain Latihan Stabilitas Scapular, terbagi menjadi
- Meningkatkan kekuatan otot stabilitas
3 latihan :
scapula
Jangka Panjang 1. Exercise untuk otot middle trapezius
- Memperbaiki postur pasien dan rhomboid
2. Exercise untuk otot lower trapezius
3. Exercise untuk otot serratus anterior

Edukasi dan Home Program: (saran aktivitas sehari-hari dan program latihan di rumah)

Edukasi :
- Edukasi pasien untuk membiasakan duduk dengan posisi ergonomis Ketika didepan
laptop. Seperti duduk jangan dibiasakan membungkuk, usahakan laptop itu tidak berada
 di bawah.
Home Program :
- Koreksi postur Ketika bercermin, intruksikan untuk berdiri didepan cermin. Jika postur
membungkuk maka pasien diminta untuk membenarkan posisi tubuh dengan tegap dan
mempertahankan tubuhnya.
- Chintuck menita pasien untk posisi tegak kemudian Tarik dagu kearah belakang hingga
dirasa menyentuh lehernya.

Evaluasi Simpulan Klinis : (Simpulan klinis yang dituliskan di akhir program latihan
fisioterapi)

Setelah dilakukan intervensi selama 4 minggu, dilakukan pengukuran Kembali untuk melihat
perubahannya.
INTERVENSI DAN EVALUASI

Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi (Jenis tindakan dan dosis) Paraf CI

S : Pasien mengeluhkan sering merasakan pegal-pegal dan nyeri pada
lehernya ketika duduk lama
O:
- Adanya neck pain dengan score NDI 38% moderate
- Adanya Nyeri pada neck dengan Skla NRS 4/5
- Adanya foreward head posture
- Adanya kifosis thoracal dengan nilai curva 2,1 cm
- Adanya lordosis lumbal dengan nilai curva 2,4 cm
- Adanya pelvic anterior tilting
- Adanya kelemahan pada otot :
Middle trapezius 4/5 MMT
Lower trapezius 4/5 MMT
Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi (Jenis tindakan dan dosis) Paraf CI
Rhomboid 4/5 MMT
Serratus Amterior 4/5 MMT
A : keterbatasan LGS pada neck yang diakibatkan karena adanya nyeri
pada neck, forward head postur, kifosis thorax, lumbar lordosis,
anterior tilt, dan kelemahan pada otot stabilitas scapula yang
mengakibatkan kesulitan focus saat belajar et causa Upper Cross
Syndrome
P:
1. Exercise untuk otot middle trapezius dan rhomboid
2. Exercise untuk otot lower trapezius
3. Exercise untuk otot serratus anterior
Dosis :
F : 3x/ minggu
I : 10x Rep (Hold 10s/rep), 3 Set
T : Statis
T :gua lupa cara ngintungnya
Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi (Jenis tindakan dan dosis) Paraf CI